急性肺栓塞的诊治进展.ppt

急性肺栓塞 PTE 诊治进展 彭文鸿解放军306医院呼吸内科 基本概念 肺栓塞 PE 是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称 包括肺血栓栓塞 脂肪栓塞 羊水栓塞 空气栓塞等 肺血栓栓塞症 PTE 是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 基本概念 深静脉血栓形成 DVT 纤维蛋白 血小板 红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块 血栓 静脉血栓栓塞症 VTE PTE和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段 统称为VTE VTE PTE DVT 肺栓塞病理 静脉血栓栓塞症Venousthromboembolism DVT PE 深静脉血栓DVT 肺栓塞PTE Embolusthatoriginatedinthefemoralveinoftheleg removedfromapulmonaryartery Largethrombusinthefemoralveinoftheleg 静脉血栓栓塞易患因素 易患因素患者相关环境相关强易患因素 OR 10 骨折 髋部或腿 髋或膝关节置换 普外科大手术 大创伤 脊髓损伤 弱易患因素 OR 2 卧床 3天 久坐不动 如长途车或空中旅行 年龄增长 腹腔镜手术 如胆囊切除术 肥胖 怀孕 产前 静脉曲张 易患因素患者相关环境相关中等易患因素 OR2 9 膝关节镜手术 中心静脉置管 化疗 慢性心衰或呼衰 激素替代治疗 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 中风发作 怀孕 产后 既往下肢静脉血栓 血栓形成倾向 PE的常见症状 呼吸困难最常见 约占84 90 胸痛约占70 咯血约占30 惊恐约占55 咳嗽约占37 晕厥约占13 体格检查 一般检查低热 约占43 呼吸频率增快 约占70 窦速 约占44 紫绀 约占19 多汗 约占11 下肢静脉紫肿低血压 少见 提示为大块PE 体格检查 心血管系统体征 主要是急 慢性肺动脉高压和右心功能不全的表现 53 有肺动脉第二音亢进 可出现颈静脉充盈 搏动增强 是PE重要的体征 也是右心功能改变的重要窗口 体格检查 呼吸系统体征 气管移向患侧隔肌上移病变部位叩诊浊音肺野可闻及干湿罗音 血浆D 二聚体的应用 包括D 二聚体 D 二聚体 血浆D 二聚体的应用 D Dimer的排除诊断价值 血浆D 二聚体检查小于500 g L 有排除诊断的价值 心电图EKG V1 V4的T波改变和ST段异常 部分病人出现SIQIIITIII 不完全的右束支传导阻滞 肺性P波 电轴右偏和顺钟向转位 常见窦速 图12000年8月27日 急诊 ECG大致正常 2000年8月29日 门诊 ECG示IRBBBS Q T V1V2T波倒置V3V4T波双向 血气分析BLOODGAS 低氧血症 低碳酸血症 PA aO2增大 部分患者的血气正常 肺血管床堵塞15 20 即可出现氧分压下降 Alveolararterialoxygengradient148 1 2 PaCO2 PaO2Gradient 15 20isconsideredabnormal DoneatRoomair 超声心动检查 间接征象 右室扩张为71 100 右肺动脉内径增加72 左室径变小38 室间隔左移及矛盾运动42 以及肺动脉压增高等 直接征象 右心血栓可有两个类型 活动 蛇样运动的组织和不活动 无蒂及致密的组织 发生PE前者98 后者40 外周血管超声检查 探测到较大的下肢深静脉血栓作为临床DVT患者的最初检查PE栓子多来自下肢深静脉 因此 静脉血栓形成的发现能间接提示PE的可能存在 放射性核素肺通气 灌注扫描 作为疑有PE患者的标准筛选检查 其特异性有一定的限度 可有假阳性 PulmonaryAngiogram 肺动脉造影 正常肺动脉 Themostreliablesignsofpulmonaryembolusare AnIntraluminalfillingdefectAnAbruptterminationofabranchvessel 肺动脉造影 X线胸片 斑片状浸润 肺不张 膈肌抬高 胸腔积液 尤其以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影 Hampton征 以及扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏 Westermark征 对PTE诊断有重要价值 但不特异 Hampton征 以胸膜为基底凸面朝向肺门的圆形致密阴影 Westermark征 扩张的肺动脉伴远端肺纹理稀疏 RadiographicEponyms Hampton sHump Westermark sSign Westermark sSign Hampton sHump 螺旋CT血管造影术 特别是电子束CT 可以直接看到肺动脉内的血栓 表现为血管内的低密度充盈缺损 可清晰地探测位于主 叶及段肺动脉内的栓子 直接征象有 半月形或环形充盈缺损 完全梗阻 轨道征等 间接片象有 主肺动脉及左右肺动脉扩张 血管断面细小 缺支 马赛克片 肺梗死灶 胸膜改变等 DiagnosisSpiralCT Multislice AscendingAorta LtPulmonaryArtery MainPulmonaryArtery RtPulmonaryArtery DescendingAorta Thrombus CTrevealingpulmonaryinfarct CT肺动脉造影 CTPA 被广泛应用 可以安排急诊检查能准确地显示近端血栓和急性右心室扩张直接显示血管内血栓 间接显示继发效应 楔形阴影或特征性的右心室改变当排除PTE时可能做出其它的正确诊断高质量CTPA检查阴性不进行抗凝治疗是安全的 Asian PacificIslanders 12 1M PTE 450 600 000episodes yearinUS Steinetal RegionalDifferencesinRatesofDiagnosisandMortalityofPulmonaryThromboembolism AJC2004 93 1194 1197 2008年ESC新版指南取消临床分型 代之以危险分层 原因 急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态 分布和血栓量的多少不呈平行关系 急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期 住院或发病后30天 死亡危险程度密切相关 PE发生后所产生的影响及后果不但取决于栓子的大小与肺动脉堵塞的程度 范围 也取决于栓塞速度 基础心肺功能状态 肺血管内皮的纤溶活性 被激活的血小板所释放的具有血管活性和致支气管痉挛的激素样物质的情况以及患者的年龄及全身健康状况等 2008年急性肺栓塞危险分层的主要指标临床特征休克低血压a右心室功能不全超声心动图示右心扩大运动减弱或压力负荷过重表现螺旋CT示右心扩大BNP或NT proBNP升高右心导管术示右心室压力增大心肌损伤标志物心脏肌钙蛋白T或I阳性a 低血压定义 收缩压40mmHg达15分钟以上 除外新出现的心律失常 低血容量或败血症所致低血压 2008年急性肺栓塞危险分层早期死亡风险危险分层指标推荐治疗临床表现右心室功能不全心肌损伤 休克或低血压 高危 aa溶栓或栓子切除术 15 中危 3 15 住院治疗 低危 1 早期出院或院外治疗 非高危 a 当出现低血压后休克时就不需要评估右心功能和心肌损伤情况 可疑高危肺栓塞的诊断流程图 图1可疑高危肺栓塞的诊断流程图 可疑高危PE的诊断策略 注 如果患者病情危重 只能进行床旁检查 不考虑行急诊CT 经食道超声心电图对存在右心负荷过重的PE 经螺旋CT确诊 患者 肺动脉内血栓的检出率明显增加 床旁CUS检出DVT有助于决策 可疑高危PE的诊断策略 高危PE患者存在低血压或休克 随时有生命危险 需要尽快做出诊断 并与心源性休克 急性瓣膜功能障碍 心包填塞和主动脉夹层进行鉴别 此时超声心动图是首要的检查方法 对于PE患者 超声心电图常常可以显示肺动脉高压和右室负荷过重的间接征象 有时经胸超声可以直接显示位于右心 主肺动脉或左 右肺动脉内的血栓 若支持治疗后 患者病情稳定 应行相应检查以明确诊断 CT肺血管造影常常可以确诊 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 可疑非高危急性肺栓塞诊断流程 非高危PE患者 无休克或低血压 应该进行临床预后评估 临床高危患者需要进行多排CT检查 如果检查结果为阳性 应进行治疗 如果结果为阴性则不需要进一步的治疗或检查 对于低 中度可疑PE的患者应先行D 二聚体检查 如为阴性不需要进一步治疗 如为阳性则需要进行CT检查 CT检查结果为阳性时需要治疗 如为阴性则不需治疗 2008年溶栓建议 心源性休克及 或持续低血压的高危肺栓塞患者 如无绝对禁忌证 溶栓治疗是一线治疗 高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓 导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同 对非高危 中危 低危 患者不推荐常规溶栓治疗 对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗 低危患者不推荐溶栓治疗 溶栓治疗时间窗 溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内 症状出现48小时内溶栓获益最大 溶栓治疗开始越早 疗效越好 溶栓药物及溶栓方案 链激酶 25万IU静脉负荷 给药时间30分钟 继以10万IU h维持12 24小时快速给药 150万IU静点2小时尿激酶 4400IU Kg静脉负荷量10min 继以4400IU Kg h维持12 24小时快速给药 300万IU静点2小时rt PA 100mg静点2小时或0 6mg Kg静点15分钟 最大剂量50mg 急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证 绝对禁忌证任何时间出血性或不明原因的脑卒中6个月内缺血性脑卒中中枢神经系统损伤或肿瘤3周内大创伤 外科手术 头部损伤近一月内胃肠道出血已知的活动性出血 相对禁忌证6个月内短暂性脑缺血发作口服抗凝药妊娠或分娩1周内不能压迫的血管穿刺创伤性心肺复苏难治性高血压 收缩压 180mmHg 晚期肝病感染性心内膜炎活动性消化性溃疡 抗凝治疗 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发栓塞事件 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性及非致死性静脉血栓栓塞事件 抗凝治疗 怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即应开始抗凝治疗 高危患者溶栓后序贯抗凝治疗 中 低危患者抗凝治疗是基本的治疗措施 常用的抗凝药物非口服抗凝药 普通肝素 低分子量肝素 磺达肝素口服抗凝药 华法林 利伐沙班 近期上市 阿司匹林和波立维不推荐应用于治疗静脉血栓 抗凝治疗 普通肝素应用指征血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者 因为目前一些比较普通肝素和低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患者 肾功能不全患者 因普通肝素经网状内皮系统清除 不经肾脏代谢 高出血风险患者 因普通肝素抗凝作用可迅速被中和 对其他急性肺栓塞患者 低分子量肝素可替代普通肝素 磺达肝癸钠与低分子量肝素具有同样的抗凝效果 且无需监测 抗凝治疗 常用的普通肝素给药方法是静脉滴注 首剂负荷量为80U kg 一般3000 5000U 继之700 1000U h或18U kg h维持 用普通肝素治疗需要监测激活的部分凝血活酶时间 APTT APTT至少要大于对照值的1 5倍 通常是1 5倍 2 0倍 根据体重调整普通肝素用量的 Raschke 方案APTT肝素剂量的调节秒控制倍数首剂负荷量80IU kg 随后18IU kg h 维持90 3 0停药1h 随后减量3IU kg h 继续给药 低分子量肝素和磺达肝癸钠给药方案 药物剂量间隔时间Enoxaparin1 0mg kg每12h一次 克赛 or1 5mg kg每天一次Tinzaparin175U kg每天一次 亭扎肝素 Fondaparinux5mg 体重50kg 每天一次 磺达肝素 7 5mg 体重50 100kg 10mg 体重100kg 抗凝治疗 肝素需与华法林重叠使用 直到INR达标 2 0 3 0 2天后再停用肝素 最常用口服药物为华法林 初期应与肝素重叠使用 对于年轻 小于60岁 患者或者既往健康的院外患者而言 起始剂量通常为10mg 而对于老年及住院患者 起始剂量通常为5mg 以后根据国际标准化比值 INR 调整剂量 长期服用者INR宜维持在2 0 3 0之间 抗凝治疗时程 急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化 一般至少需要3个月 如果急性肺栓塞 0 5 5 患者 发展成慢性血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗 如果急性肺栓塞治疗成功 症状基本消失 无右心压力负荷 影像学检查肺栓塞基本消失者应根据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程 抗凝治疗时程 由暂时或可逆性诱发因素 服用雌激素 临时制动 创伤和手术 导致的肺栓塞患者推荐抗凝时程为3个月 对于无明显诱发因素的首次肺栓塞患者 特发性静脉血栓 建议抗凝至少3个月 3个月后评估出血和获益风险再决定是否长期抗凝治疗 对于无出血风险且方便进行抗凝监测的患者建议长期抗凝治疗 对于再次发生的无诱发因素的肺栓塞患者建议长期抗凝 对于静脉血栓栓塞危险因素长期存在的患者应长期抗凝治疗 如癌症患者 抗心脂抗体综合征 易栓症等 下腔静脉滤器植入适应证 肺栓塞合并抗凝治疗禁忌或抗凝治疗出现并发症者充分抗凝治疗后肺栓塞复发者高危患者的预防 广泛 进行性静脉血栓形成 行导管介入治疗或肺动脉血栓剥脱术者 严重肺动脉高压或肺心病者 因滤器只能预防肺栓塞复发 并不能治疗DVT 因此安装滤器后如无抗凝禁忌仍需抗凝 防止进一步血栓形成 预防机械性措施 可计量压力的弹力袜 ES 间断充分压迫装置 IPC 可促使血管内皮纤维蛋白溶解 因此可用于高出血风险患者或作为在药物抗凝基础上的辅助预防措施 药物预防 1 预防应以抗凝血酶药物为主 不主张单独阿司匹林预防 LMWH的安全性好 其预防效果与UFH5000IU 2次 d相似 对有危险因素的小手术 年龄40 60岁或有危险因素的非大型手术的中度危险患者 推荐使用UFH5000IU 2次 d或LMWH 3400IU d 对年龄大于60岁或有危险因素的非大型手术患者 年龄大于40岁或有危险因素需大型手术的高危患者 推荐使用UFH5000IU 3次 d或LMWH 3400IU d 药物预防 2 对有多种危险因素的极高危患者 推荐选用戊聚糖钠 LMWH或维生素K拮抗剂 预防用药至少10d 大多数ICU患者都需要使用LDUH或LMWH进行预防性抗凝 ACCP 7首次公布对长途旅行者静脉血栓栓塞症预防的建议 如果飞行时间超过6h 无论有无PTE DVT危险因素 旅行者都应该进行腓肠肌仲缩 避免穿使下肢和腰部紧身的衣裤 避免脱水 对有PTE DVT危险因素者应考虑使用ES或旅行前皮下注射一剂LMWH 静脉血栓栓塞的预防不再推荐的抗凝药物包括 达那肝素 danaparoid 重组水蛭素和低分子右旋糖酐等 也不主张采用调整剂量的UFH进行预防性抗凝治疗 静脉血栓栓塞症VTE 深静脉血栓 DVT 肺栓塞 PE 深静脉血栓 血栓 充盈缺损 VTE是沉寂的 杀手 第3位最常见的血管疾病 SymptomaticVTE AsymptomaticVTE Over70 PEaredetected POSMORTEM Between50 80 ofDVT sareclinicallysilent Stein 1995 Lethen 1997 深静脉血栓临床症状 DVT可以无症状 直至血栓严重堵塞引起血流中断疼痛受累肢体突然肿胀浅表静脉扩张红 蓝变色皮温升高 DVT的常见部位 DVT常见部位 左髂静脉 股静脉 股深静脉末端 位于内收肌管的腘静脉 腓肠肌肌内静脉 胫骨后静脉 近端DVT 髂股型 远端DVT 腓静脉型 DVT