PCI时代急性心梗的溶栓治疗

,宜宾二医院心内科林文果,PCI时代急性心梗的溶栓治疗,AMI的病理生理特点,正常动脉壁,内皮细胞,收缩型血管平滑肌细胞,脂质,早期动脉粥样硬化,单核细胞移入内膜，成为巨噬细胞摄取脂质形成泡沫细胞,稳定的动脉粥样硬化斑块,纤维帽(平滑肌细胞和基质),脂核,外膜,内皮细胞,内膜平滑肌细胞,中层平滑肌细胞(收缩型),外膜,lipid core,脂核,血栓,血栓形成并扩展进入管腔及斑块,不稳定性斑块,ST抬高型心梗的病理生理,斑块破裂处纤维蛋白网使血小板聚集变成稳定血栓,血小板,红细胞,纤维蛋白网,糖蛋白IIb-IIIa受体,通常由一支冠状动脉的血栓性完全闭塞所致,AMI的治疗史回顾,80年代：溶栓治疗成为AMI治疗主线， 是AMI治疗史对死亡率下降最显著的治疗GISSI试验：AMI后1小时溶栓死亡率下降近50%ISIS试验：AMI后4小时溶栓死亡率下降近33%9个AMI溶栓试验：AMI在6小时内死亡率下降20%,90年代开展急性心肌梗塞的介入治疗 (PCI),AMI的治疗史回顾,PCI较溶栓的主要优势,对梗死相关冠脉的开通率高 立即了解冠脉的病变状况，对患者的进一步处理有益,AMI急诊PCI存在的问题,AMI急诊PCI存在的问题,设备、人员要求难以普及有经验的介入治疗医生24h听班治疗及转运延迟削弱了PCI的益处费用问题,国外AMI处理状况,GRACE研究：94家医院，共入选9252例,再灌注时间影响治疗效果,症状发作至开始治疗的时间对直接PCI后1年死亡率的预测,De Luca et al, Circulation 2004;109:1223-1225,每延迟30分钟1年死亡率的相对危险性增加7.5%,n=1791,ACC指南撰写委员会的共识,急诊PCI的延迟削弱了介入治疗的优势如果PCI延迟达6090min，即丧失了病死率方面的优势在AMI很早期，溶栓具有很大优势，因为在AMI发病2-3 h达到血管再通(如院前溶栓)，PCI难以达到,再灌注策略的选择 评估时间和风险,发病时间,PCI所需时间,危险分层,溶栓风险,Antman et al. JACC 2004;44:682.,再灌注策略的选择,发病3h者如PCI治疗无延误，溶栓与直接PCI无差别发病3h 者如PCI治疗无延误，直接PCI优于溶栓如不能在90min内进行直接PCI治疗，应选择溶栓,-2015年STEMI溶栓治疗中国专家共识,溶栓适应证,（1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min，无溶栓禁忌证（，A）（2）发病1224 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，溶栓治疗是合理的（a，C）（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（，A）（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死）不应采取溶栓治疗（，B）（5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（，C）,-2015年STEMI溶栓治疗中国专家共识,溶栓绝对禁忌症,-2015年STEMI溶栓治疗中国专家共识,（1）既往脑出血史或不明原因的卒中（2）已知脑血管结构异常（3）颅内恶性肿瘤（4）3个月内缺血性卒中（5）可疑主动脉夹层；（6）活动性出血或出血素质（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；（9）严重未控制的高血压收缩压180 mmHg和（或）舒张压110 mmHg，对紧急治疗无反应。,溶栓相对禁忌症,-2015年STEMI溶栓治疗中国专家共识,（1）年龄75岁；（2）3个月前有缺血性卒中；（3）创伤（3周内）或持续10 min心肺复苏；（4）3周内接受过大手术；（5）4周内有内脏出血；（6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（9）活动性消化性溃疡；（10）正在使用抗凝药物国际标准化比值（INR）水平越高，出血风险越大。,溶栓剂选择,优先采用特异性纤溶酶原激活剂,剂量和用法,阿替普酶： 50 mg溶于50 ml专用溶剂，首先静脉推注8 mg，其余42 mg于90 min内滴完替奈普酶： 3050 mg溶于10 ml生理盐水中，静脉推注（体重60 kg，剂量为30 mg；每增加10 kg，剂量增加5 mg，最大剂量为50 mg）尿激酶： 150万U溶于100 ml生理盐水，30 min内静脉滴入。溶栓结束后12 h皮下注射普通肝素7 500 U或低分子肝素，共35 d重组人尿激酶原： 20 mg溶于10 ml生理盐水，3 min内静脉推注，继以30 mg溶于90 ml生理盐水，30 min内静脉滴完,疗效评估,溶栓开始后60180 min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常血管再通的间接判定指标包括：（1）6090 min内心电图抬高的ST段至少回落50%（2）cTn峰值提前至发病12 h内，CK-MB酶峰提前到14 h内（3）2 h内胸痛症状明显缓解（4）23 h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（AVB）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压冠状动脉造影判断标准： 心肌梗死溶栓（TIMI）2或3级血流表示血管再通，TIMI 3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（TIMI 01级）,溶栓后处理,对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早期（324 h内）进行旨在介入治疗的冠状动脉造影溶栓后PCI的最佳时机仍有待进一步研究无冠状动脉造影和（或）PCI条件的医院，在溶栓治疗后应将患者转运到有PCI条件的医院（，A）,溶栓出血并发症及其处理,溶栓治疗的主要风险是出血，尤其是颅内出血（0.9%1.0%）高龄、低重、女性、既往脑血管疾病史、血压高是出血主要危险因素一旦发生颅内出血，应立即停止溶栓和抗栓治疗；急诊CT或磁共振检查治疗措施包括降低颅内压；4 h内使用过普通肝素的患者，推荐用鱼精蛋白中和（1 mg鱼精蛋白中和100 U普通肝素）；出血时间异常可酌情输入68 U血小板,溶栓后PCI,溶栓后尽早将患者转运到有PCI条件的医院，溶栓成功者于324 h进行冠状动脉造影和血运重建治疗（a，B）溶栓失败者尽早实施挽救性PCI（a，B）溶栓治疗后无心肌缺血症状或血液动力学稳定者不推荐紧急PCI（，C）,FMC与转运PCI,若STEMI患者首诊于无直接PCI条件的医院，当预计FMC至PCI的时间延迟120 min时，应尽可能地将患者转运至有直接PCI条件的医院（，B）预计FMC至PCI的时间延迟120 min，则应于30 min内溶栓治疗根据我国国情，也可以请有资质的医生到有PCI设备的医院行直接PCI（时间120 min）（b，B）,静脉溶栓治疗的不足,仅33%-50% AMI患者接受溶栓治疗，不能溶栓者病死率高再通率60-85%，TIMI3级 30-55%给药至血管开通需要时间35min残留狭窄，1530%缺血复发0.51.5%颅内出血不能精确判断是否再通,抗血小板治疗,1阿司匹林：立即嚼服肠溶阿司匹林300 mg（，B），继以75100 mg/d长期维持（，A）2P2Y12受体抑制剂：STEMI静脉溶栓患者，如年龄75岁，应给予氯吡格雷300 mg负荷量，以后75 mg/d，维持12个月（，A）。如年龄75岁，则用氯吡格雷75 mg，以后75 mg/d，维持12个月（，A）3.b/a受体拮抗剂：有效的双联抗血小板及抗凝治疗情况下，不推荐STEMI患者造影前常规应用GPb/a受体拮抗剂（b，B）,静脉溶栓患者抗凝治疗,应至少接受48 h抗凝治疗（最多8 d或至血运重建）（，A）（1）静脉推注普通肝素4 000 U，继以1 000 U/h滴注，维持APTT 1.52.0倍（约5070 s）（，C）（2）根据年龄、体质量、肌酐清除率（CrCl）给予依诺肝素。年龄75岁的患者，静脉推