内分泌高血压-上课.ppt

内分泌性高血压诊断思路 浙江大学医学院附属邵逸夫医院内分泌代谢科李红 内容 概述内分泌性高血压的诊断线索内分泌性高血压的诊断步骤内分泌性高血压的治疗 何谓内分泌性高血压 是指原发性内分泌疾病作为病因而导致的高血压肾上腺疾病所引起的高血压是最常见的内分泌性高血压 内分泌性高血压的病因 下丘脑与垂体疾病 生长激素瘤 泌乳素瘤 垂体后叶加压素分泌过多等甲状腺疾病和甲状旁腺疾病 甲亢 甲减 甲旁亢 肾上腺疾病 原发性醛固酮增多症 PA Cushing综合征 嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质增生 先天性肾上腺皮质增生 CAH 等肾素分泌瘤胰岛素抵抗与代谢综合征 糖尿病 内容 概述内分泌性高血压的诊断线索内分泌性高血压的诊断步骤内分泌性高血压的治疗 如何发现内分泌性高血压 熟悉各种内分泌性高血压原发疾病的临床特点学会从病史 临床的症状 体征及常规实验室检查中 寻找出内分泌性高血压的诊断线索内分泌性高血压最常见的疾病 原发性醛固酮增多症 皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤特殊的实验室检查和特殊的功能试验加以证实或排除影像学检查定位诊断性治疗 提示内分泌性高血压的病史 无高血压家族史或高血压家族史十分明显 特别是严重高血压 早年发生高血压高血压突然起病高血压起病年龄小于20岁或超过60岁原有高血压突然加剧 或呈恶性高血压表现药物抵抗性高血压 顽固性高血压 自发性低血钾或常规剂量的利尿药治疗后迅速出现低血钾体重变化明显 体脂分布发生改变 外貌发生改变 库欣综合征 肢端肥大症 高血压伴月经异常 伴骨质疏松高血压伴头痛 心悸 多汗或体位性低血压 如何发现内分泌性高血压 病史注意 怪 字 因内分泌紊乱致生长发育和代谢异常 常使该组病人的临床症状除高血压外 表达一些人们认为的一些 怪现象 如 大个子 小个子 胖子查体注意 看 字 望诊所见可对鉴别诊断有重要启示 如高血压伴巨人症或肢端肥大 高血压伴溢乳 高血压伴向心性肥胖 高血压伴多毛 高血压伴软瘫等 刘国良教授 如何发现内分泌性高血压 检查注意 功能 重要的实验室功能检查 代谢紊乱的证据 如原醛的低血钾症 库欣综合征的类固醇性糖尿病 甲旁亢的高钙低磷血症等 激素分泌异常的证据 激素及其代谢产物的测定 ACTH Cortisone Ald VMACAT GH PRL TH PTH等 激素的昼夜节律 皮质醇0am 8am 4pm 内分泌动态功能试验 如地塞米松抑制试验 立其丁试验RAA系统激发试验 螺内酯拮抗试验等影像学检查定位 B超 CT MRI 放射性核素检查 PET 内容 概述内分泌性高血压的诊断线索内分泌性高血压的诊断步骤内分泌性高血压的治疗 原发性醛固酮增多症 PA 库欣综合征嗜铬细胞瘤 肾上腺的结构和类固醇分泌的神经内分泌调节 原发性醛固酮增多症 PA 肾上腺皮质发生病变 腺瘤或增生 从而分泌过多的醛固酮 导致水钠潴留 血容量增多 肾素 血管紧张素系统 RAS 受到抑制以高血压 低血钾 肌无力 夜尿增多为主要临床表现主要诊断标准为 高血压 低肾素活性 PRA 并且在低钠饮食下不能被激发 高血 尿醛固酮并且在高钠饮食下不能被抑制 血及尿皮质醇正常 JClinEndocrinolMetab93 3266 3281 2008 WhyisPAimportant 患病率高 国外报道在轻中度高血压患者中占5 15 在顽固性高血压中约占20 上海瑞金医院报道在住院高血压患者中PA的检出率为12 武汉同济医院在门诊及住院高血压患者中筛查PA占14 危害性大 与同年龄 同性别 血压程度相当的原发性高血压患者相比 PA患者心血管并发症以及死亡率较高 心血管并发症 14 35 脑卒中 15 5 蛋白尿 24 1 及肾功不全 6 9 可能治愈 PA有特殊的治疗方法 并可能治愈 原醛的高危人群 JNC高血压分期II期 BP160 179 100 109mmHg 和III期 BP 180 110mmHg PA分别8 和13 药物抵抗性高血压 顽固性高血压 定义为3种抗高血压药联合治疗 血压仍 140 90mmHg PA17 23 高血压伴自发性或利尿剂诱导性低血钾高血压伴肾上腺意外瘤 PA1 1 10 高血压伴早发脑血管事件 40岁 早发高血压或高血压伴早发脑血管事件家族史PA患者一级亲属中的高血压者 原醛中低血钾的发生率 仅9 to37 原醛患者伴有低钾 因此高血压血钾正常是多数原醛患者的表现形式 低血钾可能仅仅见于较严重的患者50 的醛固酮分泌瘤 APA 患者和17 的特发性醛固酮增多症 IHA 血清钾 3 5mmol L低血钾诊断原醛的敏感性和特异性低 对原醛的阳性预测作用较差 原醛的分类 肾上腺醛固酮瘤 APA 占65 85 特发性醛固酮增多症 IHA 占15 40 糖皮质激素可抑制性醛固酮增多症 GRA 原发性肾上腺皮质增生 PAH 1 产生醛固酮的肾上腺癌 1 产生醛固酮的异位肿瘤 不同类型原醛的比例发生变化 有学者对71例原醛患者分型诊断 醛固酮瘤 44 单侧或双侧增生 56 PAPY研究 新诊断1125例 原醛患病率11 2 醛固酮瘤 4 8 特醛症 6 4 原醛筛查 确诊 分型和治疗流程 醛固酮 肾素比值 ARR 诊断切点 PAC 血浆醛固酮水平ARR 血浆醛固酮 肾素活性比值 ng dl ng ml 1 h 1 大多数的学者建议ARR的切点为30 测定ARR注意事项 纠正低血钾不要限制盐摄入停下列药物4周以上 安体舒通 蒙达清 氨苯蝶啶 Eplerenone 排钾类利尿剂停下列药物2周以上 受体阻断剂 中枢 阻断剂 可乐定等 ACEI ARB 双氢吡啶类CCB 氨氯地平 非洛地平 硝苯地平 抽血时间 上午 患者起床后活动 坐 站 行走 至少2小时 抽血前坐5 15分钟 原醛的确诊试验 口服钠负荷试验 6 9g氯化钠 d 3天 第3 4天留24h尿测定ALD 12 14mg 盐水输注试验 2L生理盐水 4hr 0h 4h测血Ald 肾素 可的松和血钾 Ald 10ng dl 氟氢可的松抑制试验 0 1mg氟氢可的松口服 g6hX4天 第4天10am测血Ald PRA 并在7am和10am测血可的松卡托普利试验 病人站立或坐位至少1小时 口服25 50mgcaptopril 0h和1 2h测血PRA Ald 可的松 患者保持坐位 假阴性多 原醛的分型 PPA IHA 肾上腺CT扫描 敏感性和特异性分别为78 和75 分侧肾上腺静脉取样 AVS 测定醛固酮 敏感性和特异性分别为95 和100 原醛诊断的金标准 对于PA诊断成立 影像学阴性或病灶直径小于1cm者 需行AVS血浆18 羟皮质酮测定 PPA升高如确诊原醛的患者年龄 20岁 有原醛症或早发脑卒中家族史 应作基因检测确诊或排除糖皮质激素可抑制性原醛 GRA AdrenalVenousSampling AVS 测定皮质醇是为了判断插管是否成功 若肾上腺静脉与外周血皮质醇比值大于等于1 5 同时左右肾上腺静脉比值小于1 5 说明插管成功若左右侧ALD相比大于2 则升高侧为优势侧 若小于1 5则为均等分泌 可选药物治疗 在1 5 2之间为不均等分泌 建议随访观察 IHA在CT上的表现 双侧肾上腺形态和大小表现正常 或仅仅是密度变得稍致密双侧或单侧肾上腺弥漫性增大 边缘饱满 肢体较粗 密度不均或呈颗粒状单侧肾上腺孤立性结节 密度类似正常肾上腺或稍低双侧肾上腺多个小结节 直径为7 16mm 方文强 中国实用内科杂志 30 22 2010 皮质醇增多症 皮质醇增多症 库欣综合征 Cushing ssyndrome 系肾上腺皮质束状带分泌以皮质醇为主的糖皮质激素过多所致皮质醇增多症分为ACTH依赖性和ACTH非依赖性 ACTH依赖性 库欣病 原发性垂体ACTH分泌增加 异位ACTH综合征 非垂体肿瘤分泌ACTH ACTH非依赖性 肾上腺皮质腺瘤和肾上腺皮质癌 及较少见的双侧肾上腺小结节样增生或大结节样增生库欣综合征在高血压人群中的患病率为0 1 2 1 但若包括亚临床库欣综合征则患病率将更高 皮质醇增多症的诊断 患者一般有向心性肥胖 四肢瘦小 满月脸 水牛背 皮肤紫纹 痤疮等表现明确是否存在库欣综合征 血皮质醇及节律测定 24小时尿游离皮质醇测定及小剂量地塞米松抑制试验鉴别库欣综合征的病因 垂体性 肾上腺性 异位ACTH综合征 血浆ACTH测定 大剂量地塞米松抑制试验 岩下窦取血测促肾上腺皮质激素 垂体MRI 肾上腺CT 亚临床库欣 近年来提出亚临床库欣的概念 对尚无临床表现或生化检测还在正常范围的患者 对其亚临床状态的早期诊断和治疗可大大减少心 脑 肾等靶器官损伤 嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质的肿瘤 释放过多的儿茶酚胺 包括肾上腺素 去甲肾上腺素 和多巴胺由于瘤细胞持续或间断地释放大量儿茶酚胺 引起持续性或阵发性高血压和多器官功能障碍及代谢紊乱原认为罕见的嗜铬细胞瘤 由于诊断和筛查方法的进步 确诊率已提高 占高血压人群中1 2 嗜铬细胞瘤病因主要包括肾上腺嗜铬细胞瘤 肾上腺外的异位嗜铬细胞瘤 肾上腺髓质增生 如何发现嗜铬细胞瘤的线索 特殊的临床症状 如高血压同时伴有头痛 心悸 多汗三联征时 其诊断敏感性为89 91 特异性为67 94 如患者有高血压 同时有体位性低血压及头痛 心悸 多汗三联征 其特异性则可高达95 嗜铬细胞瘤的6个 H 具有6个 H 开头的英文字母表现的患者作为嗜铬细胞瘤的可疑对象 hypertension 高血压 headache 头痛 heartconsciousness 心悸 hypermetabolism 高代谢状态 hyperglycemia 高血糖 hyperhidrosis 多汗 嗜铬细胞瘤的10 原则 10 为双侧或多发10 为肾上腺外10 为恶性10 为家族性10 为儿童10 无血压升高 嗜铬细胞瘤的诊断 定性诊断 确诊嗜铬细胞瘤的存在定位诊断 找到瘤所在 嗜铬细胞瘤的定性诊断 测定血 尿儿茶酚胺即去甲肾上腺素 NE 肾上腺素 E 多巴胺 DA 及其代谢产物香草扁桃酸 VMA 测定血尿儿茶酚胺中间代谢产物 3 甲氧基肾上腺素 MN 和3 甲氧基去甲肾上腺素 NMN 的浓度24hr尿儿茶酚胺或3 甲氧基肾上腺素的排泄量测定在大多数实验室的诊断敏感性为90 以上 而同时测定尿儿茶酚胺3 甲氧基肾上腺素的浓度 则敏感性提高到95 100 嗜铬细胞瘤的定位诊断 肾上腺CT 核磁共振 MRI 显像 但常常不能发现肾上腺外的肿瘤 并仅是形态学检查定位131I 间碘苄胍 131I MIBG 可同时对嗜铬细胞瘤进行形态和功能的定位 其特异性高但敏感性较差 有时可为假阴性生长抑素 奥曲肽 TCT与ECT融合显像可对131I MIBG显象阴性的嗜铬细胞瘤进行互补检查而帮助确诊正电子发射计算机断层 PET 内容 概述内分泌性高血压的诊断线索内分泌性高血压的诊断步骤内分泌性高血压的治疗 内分泌性高血压的治疗 手术疗法 腹腔镜腺瘤切除放射治疗 垂体ACTH瘤的 刀治疗药物治疗 用于不能手术和放疗的病人 针对皮质醇增多症采用阻滞肾上腺皮质激素合成药物 O P DDD使皮质束状带萎缩 坏死 美替拉酮 酮康唑 氨鲁米特阻断皮质激素合成等 作用于下丘脑一垂体的神经递质 如赛庚啶 溴隐亭 奥曲肽等 对症治疗 可采用治疗原发性高血压的降压药物 针对性的降压疗法 如酚苄明 哌唑嗪 酚妥拉明等 受体阻滞剂治疗嗜铬细胞瘤性高血压 螺内酯 氨苯喋啶等治疗原发性醛固酮增多症性高血压等 原醛治疗 单侧腺瘤或增生 建议腹腔镜手术切除 不愿手术者可用安体舒通等治疗双侧肾上腺增生 IHA