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产科超声检查 大同煤矿集团总院超声科 2 正常妊娠的超声诊断 妊娠 pregnancy 是胚胎和胎儿在母体子宫内生长 发育的过程 卵子受精是妊娠的开始 胎儿及其附属物自母体排除是妊娠的终止 妊娠的时间 40孕周 280天 末次月经 预产期早期妊娠12周以前中期妊娠13 27周晚期妊娠28 40周 3 一 早期妊娠 超声声像图特点 1 子宫体积增大 形态饱满2 妊娠囊孕5周宫腔内靠近宫底部出现圆形或椭圆形无回声 周围有强回声环3 胚芽孕6 7周妊娠囊内可见胚芽CRL4 原始心管搏动孕6周末7周初5 卵黄囊孕7 11周出现 直径小于10mm6 胎盘孕8 9周出现 回声较宫壁强7 胎动 4 二 中晚期妊娠胎儿及其附属物声像图特点A 胎头 妊娠12周以后 胎头的轮廓呈圆形或椭圆形强回声环 表面光滑 清晰 内部回声很低 12 13周后 可以辨认颅内结构 如在胎头中央可见由大脑镰等形成的强回声光带 中线回声 在中线两侧可分辨对称的侧脑室外侧壁线状回声 侧脑室腔为无回声区 其中脉络丛为强回声 成小团块或稍粗的条索状结构 丘脑位于头颅横断面的中心部与大脑镰相邻 成圆弧型对称低回声区 测量时应取与脑中线相垂直的胎头最大径 从近端颅骨回声外缘测至远端颅骨回声内缘 亦可取近端颅骨回声中点至远端颅骨回声中点间距 测量双顶径的标准平面为丘脑平面 为颅骨最大平面 5 B 脊柱与肋骨 15 16周可清晰显示脊柱 以胎头为支点 寻找胎儿脊柱 先后作脊柱的纵向和横向连续扫查 观察其形态是否正常 通过胎儿背部用线阵式超声纵断扫查 容易显示头部至骶尾部的完整脊柱 它是两行并列和等距离的带状强回声 其后方均伴有声影 在背侧可见连续完整的皮肤呈线状 脊柱可作为判断胎儿体位的标志 将探头与脊柱纵轴成直角 自颈椎骶部进行一系列横向扫查脊柱的3个骨化点产生小圆形强回声呈 排列 其后方亦可见完整的皮肤呈弧形线状回声 6 C 四肢 长骨呈条状回声 常测量股骨长度妊娠中期 胎儿四肢 尤其是长骨表现为粗大的强回声并有声影 检查时探头沿胎儿的纵轴在胎头的下端寻找胎儿的肩部 以肩部为支点向胎儿腹侧旋转探头即易显示肱骨 沿肱骨下端仍以旋转探头方式 寻找尺骨 桡骨和指骨 探头沿脊柱移动可以显示胎儿的骨盆部位 以此为支点 向胎儿腹侧旋转探头即可显示股骨 胫骨 腓骨和足骨 股骨长径超声测量 股骨两端之间的距离为股骨长 股骨长径超声测量容易 重复性好 是有价值的预测胎龄的方法 7 D 胎儿内脏 胎儿心脏常位于胸腔偏左侧肺脏位于心脏两侧 呈中等均质回声右上腹可见胎儿肝脏 呈中等回声 左上腹可见胃泡暗区 肾脏位于脊柱两侧 中央呈密集强回声 周边为低回声的肾实质 膀胱位于盆腔 呈圆形或椭圆形无回声 8 E 胎儿附属物 胎盘位于子宫的底部 体部的前后侧壁 按成熟度分0 1 2 3 4级 羊水胎儿周围的无回声区 最大垂直径3 8cm 脐带 9 F 胎方位 以胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系而定 10 超声检查的时机 目前许多学者认为胎儿畸形产前超声检查主要在以下三个时期 即 早孕期超声检查 一般主张在11 13 6w中孕期超声检查 一般主张在18 24w晚孕期超声检查 一般主张在32 34w 强调说明 早孕期超声检查不可代替中孕期超声检查 中孕期超声检查也不可替代晚孕期超声检查 三者结合 才能达到较高的诊断 11 超声检查的时机 部分学者认为应五次1 早孕确定妊娠和孕周 了解合并症2 测量NT11 14周3 筛查畸形18 22周 时间30M左右 4 观察生长发育32 34周5 测量羊水AFI 评估胎盘功能38周 12 产科超声检查可分三级 级产前超声检查 包括早孕和中晚期妊娠的一般检查 级产前检查 包括中 晚期妊娠胎儿超声产前筛查 主要在18 24周进行 级产前超声检查 包括中 晚期妊娠系统超声检查 即产前超声诊断 和针对性的超声检查 13 级产前超声检查 早期妊娠 1 适应证宫内妊娠的确定 多胎妊娠的诊断 评估孕周 排除宫外孕 明确阴道出血的原因 葡萄胎 盆腔肿块 子宫畸形 辅助绒毛活检等 14 2 检查方法 经腹经阴道经会阴 15 经腹超声扫描的技术 让患者平卧或侧卧位输入患者的资料恰当定向图像 调节增益进行基本的观察 胎儿生命 胎儿数目 胎先露 羊水评估和胎盘定位记录检查结果 16 经阴道超声扫描 早孕期子宫和宫腔内容物 附件 子宫直肠窝中晚期妊娠前置胎盘的检查 早产时的宫颈检查分辨率好 但穿透深度有限 17 宫内早早孕 建议一周后复查 见卵黄囊才确诊为真孕囊 18 经会阴扫描 经阴道扫描的替代手段可以很好地评估宫颈和宫颈管内口与经腹超声扫描使用同一换能器观察范围广 19 经会阴扫描 扫描图示 超声成像图示 20 3 检查项目 A 妊娠囊 三个径线标准测量 形态 位置 B 卵黄囊 位于妊娠囊内的无回声亮环 卵黄囊的特点 首次被发现时为妊娠5w 肯定为宫内妊娠 大小介于3 8mm 评价5mm 12w前消失 正常妊娠时 妊娠囊的径线20mm以上 卵黄囊太大 大于10mm 预后不良 21 C 胎芽 长度或头臀长度 胎心搏动 胎芽径线在2mm时常常可以见到原始心管搏动 声像图上表象为卵黄囊一侧增厚的部分 似贴在卵黄囊上 D 羊膜囊E 胎盘F 子宫 双附件 有无肌瘤及其位置 大小 宫腔积液 附件包快 G 子宫直肠窝 积液情况 22 23 宫腔积液与孕囊 24 宫内早孕之卵黄囊 YS 25 宫内早孕并黄体囊肿 26 宫内早孕之早期胚芽 27 宫内早孕之结构 28 宫内早孕之羊膜囊 29 宫内早孕之早期脐血管 30 宫内早孕之卵黄囊蒂 31 宫内早孕之菱脑泡 32 双绒毛膜囊双胎 GS 33 双绒毛膜囊双胎 YS 34 纵隔子宫之左侧早孕 35 36 37 38 宫内早孕之难免流产 有阴道出血史 孕囊位于子宫下段 近宫颈处 39 宫内早孕之胚胎停止发育 40 双卵双胎之一胎不全流产 41 级超声检查 中晚期妊娠 1 适应证 估计孕周 胎儿生长评估 间隔三周以上 评价胎儿体表及内脏结构 羊水评估 胎盘 确定胎位 2 检查内容 主要对胎儿进行大致的生长发育评估 测量 双顶径 股骨长 腹围 判断胎儿是否存活 胎心率及节律 胎盘位置 胎位 羊水 级超声检查不是以检测胎儿畸形为目的 但对产科临床仍能够提供一些有意义的诊断信息 42 透明腔膈 BPD 双顶径 BPD 43 44 45 胃 AC J 脊柱 脐静脉汇入门脉窦 腹围 AC 46 47 股骨 股骨长 48 M型胎儿心脏活动 49 测量羊水指数的技术 以脐为中心将腹部分为四个象限在各个象限中测量羊水最大的垂直深度计算4个测量值之和8 20cm 正常 20cm 羊水过多5 8cm 羊水过少的临界值 5cm 羊水过少 3 4 2 1 50 羊水指数 51 羊水过多 52 53 羊水过少 54 伴随水肿性变化的羊水过少 55 级产前超声检查 早期妊娠 11 14周 由于超声检查技术水平的不断提高 妊娠早期的超声检查已被广泛应用在 胎儿染色体异常和胎儿先天缺陷的筛查诊断之中 常用的检查指标有 胎儿颈项透明层的测量胎儿鼻骨及测量静脉导管血流的测量结合母体血生化检查及母亲年龄 56 胎儿颈项透明层NT 是指颈后部皮下组织内液体积聚的厚度 反映在声像图上即为胎儿颈后部皮下组织内的无回声层 意义 NT的增厚 发生胎儿畸形的可能性也增加 由于其变化和孕周有密切关系 故对颈项透明层后的的测量孕周做出严格规定 即限制在妊娠10 14周进行测量 正常范围 正常值为小于2 5mm有发现 NT 3mm时 90 为正常儿 10为异常儿 NT 6时 90 为异常儿 10 为正常儿 57 宫内早孕之颈项透明层NT 58 级产前超声检查 中晚孕 检查内容 除要求完成I级产前超声检查的内容外 还应对胎儿的主要脏器进行形态学观察 如 颅内形态学结构四腔心结构腹腔内结构 如胃 肾等脏器对胎儿严重致死性畸形进行粗略的筛查 例如卫生部 产前诊断技术管理条例 所规定于妊娠18 24周应诊断的致死性畸形包括 无脑儿 严重的脑膨出 严重的开放性脊柱裂 严重胸 腹壁缺损内脏外翻 单腔心 致死性软骨发育不全 59 级产前超声检查 即产前超声诊断 要求较高 超声医师 仪器设备 检查时间 检查内容 检查时孕周大小均应严格要求 60 适应证 常规中晚期妊娠超声检查发现或疑诊胎儿畸形 或有胎儿畸形高危因素的 如 35岁以上高龄孕妇生育过染色体异常儿的孕妇夫妇一方有染色体平衡易位者生育过无脑儿 脑积水 脊柱裂 唇裂 腭裂 先心病儿性连锁隐性遗传基因携带者 夫妇双方有先天性代谢疾病妊娠早期接受较大剂量化学毒剂 辐射 或严重病毒感染有遗传性家族史 或有原因不明的流产 死产 畸形和新生儿死亡史的孕妇本次妊娠羊水过多 疑有畸胎的孕妇 61 检查内容 除包括常规检查内容外 还应包括 1 头颈部 颅骨结构 骨化程度颅内结构包括 大脑 大脑镰 脑中线 透明隔腔 侧脑室 脉络丛 小脑 小脑隐部 小脑延髓池 颈背部皮肤厚度 62 63 丘脑水平横切面 64 侧脑室横切面 65 小脑水平横切面 66 CER 小脑CM 后颅窝池3rd 第3脑室4rd 第4脑室CSP 透明隔 第5脑室 67 侧脑室之脉络丛 68 侧脑室之枕角内径 69 脉络丛与脑脊液关系 70 侧脑室结构 71 脉络丛囊肿 中孕之小CY超声若无发现其它畸形 可提示复查 大部分小CY至晚孕时渐消失 72 胼胝体 73 胼胝体 74 胼胝体 75 76 77 78 脐带绕颈两周CDFI 79 2 颜面部 眼 眼眶 唇 耳 头发 因胎位或其他因素显示不清者 应特别注明 80 面部结构 81 82 83 84 眼睛结构 85 86 耳朵 87 头发 88 3 脊柱 连续性 弯曲度 骨化程度 89 脊柱 90 脊柱 91 92 93 94 CM 后颅窝池 95 4 四肢长骨 测量股骨长度 必要时测量肱骨长度 一般于14W起测量FL 测量注意不包括股骨头及骨骺股骨 96 肱骨长轴切面 97 尺桡骨长轴切面 98 99 股骨长轴切面 100 胫腓骨长轴切面 101 足底 102 脚 103 104 5 心脏及血管 四腔切面观察是否左右对称 有无异常 中央十字交叉是否存在 左右房室连接关系是否正常左右室流出道切面 大动脉起始位置胎儿心率 心律 105 左右肺和四腔心 106 右室节制索 107 SVC 上腔静脉IVC 下腔静脉RA 右心房 108 AO 腹主动脉IVC 下腔静脉 109 110 111 112 113 114 115 116 6 腹部 要求观察胎儿肝 胃 肾脏 膀胱 生殖器等脏器观察有无巨大腹裂是否有脐膨出 脐带与腹部的连接情况是否有肠管扩张有无脏器突入胸腔 膈疝 有无胸腹水 117 膈肌 118 膈肌 119 胃泡 120 胃泡 121 双泡征 122 胆囊 123 胆囊 124 脾脏与胃泡 正常同为左侧 125 脾脏 胃泡左侧 126 左肾纵切面 127 右肾纵切面 128 双肾横切面 129 130 131 132 133 134 LUG 左肾上腺LLU 左肺 135 双肾上腺横切面 136 137 膀胱 138 139 备注 禁止非医学需要的性别鉴定 140 备注 禁止非医学需要的性别鉴定 141 备注 禁止非医学需要的性别鉴定 142 备注 禁止非医学需要的性别鉴定 143 备注 禁止非医学需要的性别鉴定 144 7 胎儿附属物 胎盘 胎膜 脐带 羊水等胎盘 有两个面 胎儿面 母体面早期 胎盘越薄 相对面积越大中期 胎盘平均厚度为2 2 5cm 20w 晚期 厚度3 4cm 一般不超过5cm胎盘成熟度分级 0级 级 级 级脐带 长度40 60cm 直径1 2cm脐带内含有两条动脉及一条静脉 动脉直径小于静脉 彩超可以清晰显示脐动脉与脐静脉之间的结构 两者血流方向相反 145 脐动脉膀胱水平处 146 脐动脉频谱 147 148 149 150 胎盘的定位及表现 在评价下述情况时很重要 前置胎盘胎盘早剥子宫前壁低置胎盘 151 正常的胎盘 152 胎盘扫描的陷阱 胎儿挤满宫腔羊水过少子宫收缩子宫后壁的胎盘难以看到副叶胎盘母体膀胱空虚或过度充盈 153 前置胎盘的检查 占足月妊娠的0 5 在妊娠中期的超声扫描中发生率更高假阳性 子宫收缩母体膀胱过度充盈经会阴的超声扫描有助于诊断 154 前置胎盘 155 胎盘早剥 胎盘后的表现新鲜血液 无回声血液凝固后 回声增多超声检查结果阴性并不能改变已定的临床干预办法 156 胎盘早剥 Placenta Abruption 157 0级胎盘 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 8 其他 胎儿数目 胎产式 胎先露 胎方位胎儿数目 需要仔细扫描宫腔内的各个象限 最好在矢状面和横断面上都进行扫描从不同的角度观察同一个结构胎产式 胎儿脊柱相对于母体脊柱的方位 例如横位 胎先露 位于母体骨盆入口的胎儿部分 例如头 臀 胎方位 胎儿先露部分相对于母体骨盆的方位 例如左枕前位 右枕后位 170 双胎 两个分开的头部 171 头先露 172 臀先露 173 脐带先露 MaternalBladder Cord Head Sagittalscan 174 超声在分娩中的作用 1 经阴道和经会阴超声扫查利于对宫颈的评估2 指导羊水穿刺3 辅助外倒转术4 双胎的产间处理 175 早产中的宫颈评估 超声扫描可以发现 宫颈漏斗状改变宫颈管消失 宫口扩张胎膜经过宫颈向外鼓出 176 指导羊水穿刺 了解胎肺成熟度和诊断羊膜炎连续性的超声图像显示增加操作的安全性避开脐带 胎盘和胎儿面部 177 辅助外倒转术 首先进行全面的超声检查以除外畸形连续性的超声扫描监测胎位和胎心率在胎位异常一章中讲述了有关技术 1