《结核病概述》PPT课件.ppt

结核病概述 内容提要 中国结核病疫情介绍结核病分类结核病实验室诊断耐药结核病学校与结核病展望 结核菌感染结核病临床表现菌阴肺结核抗结核药物结核病核心信息 结核病是由结核分枝杆菌感染引起的一种慢性传染病 可累及全身各个脏器 其中 肺部是感染结核菌的最主要脏器 称为肺结核 个体一旦感染结核菌后 将终身携带病菌 约有10 15 的感染者会在一定条件下发展为活动性结核病 成为新患者并继续传染给其他人 结核病是呼吸道传染病 主要通过吸入肺结核患者咳嗽 打喷嚏时喷出的飞沫传播 相关研究显示 每个肺结核患者一生可以传染10 15人 肺结核是在发展中国家造成最大疾病负担和死亡 并且长期被忽视的疾病之一只要你呼吸 你就有可能感染结核病 比尔及梅琳达 盖茨基金会中国项目副主任钱秉中 中国结核病疫情介绍 结核病是目前由单一致病菌导致死亡最多的疾病 是全球关注的重大公共卫生问题之一 肺结核是我国乙类法定报告传染病 是我国法定重大传染病之一 根据WHO统计 我国是 全球22个结核病流行严重的国家之一 全球27个耐多药结核病流行严重的国家之一 2010年全国第五次结核病流行病学调查 我国现有活动性肺结核患者总数为523万 其中传染性肺结核患者总数为134万 目前我国结核病年发病人数约为130万 占全球发病的14 3 位居全球第2位 2010年全国第五次结核病流行病学调查 肺结核疫情地区间差异显著 西部地区传染性肺结核患病率约为中部地区的1 7倍和东部地区的2 4倍 农村地区患病率约为城镇地区的1 6倍 2007 2008年全国结核病耐药性基线调查 我国肺结核患者中 耐多药率为8 32 广泛耐药率为0 68 据此估算 我国每年 新发耐多药结核患者12万例 新发广泛耐药结核病患者9000例我国耐多药结核病患者数位居全球第2位 结核菌感染 1882年RobertKoch发现结核杆菌为结核病的病原菌1886年Lehmann与Neumann将其正式命名为结核分枝杆菌 Mycobacteriumtuberculosis 简称结核杆菌 结核病流行过程的三环节 传染源传播途径易感人群 传染源排菌结核病人 尤其是痰涂片阳性 未经治疗者 传播途径 主要通过呼吸道传播 次要途径是经消化道进入体内 其他感染途径 如通过皮肤 泌尿生殖道 胎盘 则很少见 易感人群是指未受过结核菌感染 结核菌素试验阴性的人 大多是儿童 结核病的传播 结核病人咳嗽 打喷嚏 讲话时产生内含结核杆菌的飞沫核感染性飞沫核直径1 5微米 可在空中漂浮数天敏感人体吸入感染性飞沫核 病原菌到达肺泡 出现感染 结核菌感染与发病 暴露 结核菌感染 未感染 PPD 90 活动性结核病 10 易感者受感染后演变成三种类型 发病排菌者 发病不排菌者 受感染后的结素反应阳性者 感染后是否发病取决于 感染的菌量及毒力人体抵抗力的高低 结核病分类 原发型肺结核 代号 I型 原发型肺结核为原发结核感染所致的临床病症 包括原发综合征及胸内淋巴结结核 血行播散型肺结核 代号 II型 此型包括急性血行播散型肺结核 急性粟粒型肺结核 及亚急性 慢性血行播散型肺结核 继发型肺结核 代号 型 继发型肺结核是肺结核中的一个主要类型 可出现以增殖病变为主 浸润病变为主 干酪病变为主或以空洞为主等多种病理改变 结核性胸膜炎 代号 型 为临床上已排除其它原因引起的胸膜炎 在结核性胸膜炎发展的不同阶段 有结核性干性胸膜炎 结核性渗出性胸膜炎 结核性脓胸 其它肺外结核 代号 V型 其它肺外结核按部位及脏器命名 如 骨结核 结核性脑膜炎 肾结核 肠结核等 原发性结核病 原发感染 当健康人吸入结核病人咳嗽 打喷嚏 高声说笑时喷出的带菌飞沫 亦称微滴 时 就可以引起肺部结核菌感染 这种传染方式称微滴传染 气溶胶传播 目前认为吸入肺泡的结核菌数即使是1 2个 也足以引起原发感染 原发病灶 进入肺泡的结核菌迅即被巨噬细胞吞噬 但不能被消化和杀死 结核菌在细胞内繁殖 当达到一定数量时 巨噬细胞崩溃 结核菌释出 释放出来的结核菌在肺泡内繁殖 引起肺泡炎 此即原发病灶 初染灶 原发病灶 由于吸入感染的原理 肺结核原发灶好发于胸膜下通气较好的部位 多在上叶的下部 下叶的上部和中叶的外侧 右肺多于左肺 且有85 90 机会是单发 同时有二个或二个以上原发灶的机会极少 原发病灶 病变开始是渗出性变化 继而发生干酪坏死 坏死灶周围有结核性肉芽组织形成 原发灶呈圆形 直径约1cm 呈灰黄色 原发综合征及胸内淋巴结结核 因原发感染系结核菌初次侵入 机体尚无特异免疫力 未被激活的巨噬细胞不具备抑制结核菌繁殖和杀灭结核菌的能力 因此不能有效地防止结核菌扩散 结核菌很快侵入淋巴管 循淋巴流到所属肺门淋巴结 引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎 肺内原发灶 淋巴管炎 肺门淋巴结结核三者合称为原发综合征 原发综合征及胸内淋巴结结核 肺内原发病灶常较快吸收 不留痕迹或仅成为细小的钙化灶 而肺门淋巴结炎可以较长时间不愈合 因此 临床上胸内淋巴结结核远较原发综合征多见 原发综合征及胸内淋巴结结核 由于两侧气管旁 支气管淋巴结之间均有淋巴管相连 因此 不仅原发病灶同侧的引流淋巴结肿大 而且对侧肺门淋巴结也同样受累 有时 一处的淋巴结病变已硬结 而另一处的病变仍活动 原发综合征及胸内淋巴结结核 在急性期 淋巴结肿大的X线表现主要有两型 肿瘤型肺门区可见肿大淋巴结 边缘清晰锐利 密度高而均匀 呈团块状阴影 亦称马铃薯型 炎症型肿大淋巴结及其周围炎融合成片状阴影 其中心的密度较外围为高 境界模糊 有时在片状阴影中可见到肿大淋巴结 原发感染的发展和结局 90 以上的原发感染者不需治疗即可自愈 原发感染后一生中只有5 10 的人能发展成临床结核病 但感染后第一年内发病者占3 3 原发感染的发展和结局 原发感染后 如果机体未能形成足以消灭和抑制结核菌繁殖的免疫力 则可发展成临床原发性肺结核病 在机体免疫力低下 变态反应增强 病灶内的菌量多 毒力强而未经化疗的情况下 原发结核病变恶化 肺内及肺门淋巴结病变继续扩大 并可通过以下途径播散 原发感染的发展和结局 支气管播散原发灶的干酪样坏死范围扩大 侵及相连的支气管 液化的干酪样物经支气管排出 形成空洞 含结核菌的液化坏死物沿支气管播散 引起邻近的或远隔的肺组织发生小叶性干酪性肺炎 肺门淋巴结干酪坏死亦可穿破支气管造成支气管播散 原发感染的发展和结局 淋巴道播散肺门淋巴结病变恶化进展时 结核菌循淋巴管依次进入气管分叉部淋巴结 气管旁 纵隔及锁骨上 下淋巴结 引起病变 当胸内淋巴管被结核病变阻塞时 结核菌则可逆流到达腹膜后及肠系膜淋巴结 病变淋巴结肿大 发生干酪坏死和相互粘连 原发感染的发展和结局 血道播散A 在原发综合征形成期间 少量结核菌经原发病灶内的毛细血管侵入血流 我们称之为隐性菌血症 也叫致敏前期菌血症 进入循环的结核菌可以被网状内皮系统消除 但有一部分可以在肺尖 肺门淋巴结 肾脏 骨骺 中枢神经系统形成隐伏的转移病灶 成为以后继发性肺结核和肺外结核的来源 原发感染的发展和结局 B 全身粟粒性结核当肺内原发灶中的干酪坏死病变扩大 破入肺静脉分支 大量结核菌由肺静脉经左心至体循环 从而播散到全身各器官 如肺 脑 脑膜 肝 脾 肾等处形成粟粒样结核灶 称为急性全身性粟粒性结核 原发感染的发展和结局 C 粟粒性肺结核结核菌循淋巴道经静脉角注入上腔静脉或直接破入无名静脉 颈内静脉 上腔静脉 经右心和肺动脉播散到双肺 血行播散型肺结核 单纯粟粒型肺结核全身粟粒型结核病病变之一急性血行播散型肺结核亚急性慢性血行播散型肺结核 继发型肺结核 来源于原发病灶直接进展原发病灶经淋巴 血行 支气管播散潜伏在肺内的结核菌 当机体抵抗力低下时重新繁殖 内源性感染与排菌病人密切接触 发生再感染 外源性感染 浸润型肺结核 结核球 直径 2cm的园形 卵园形或不整形纤维干酪性病灶 直径 5cm者极少见 2cm者称纤维干酪结节 其形成机理 干酪坏死灶被纤维组织包裹 引流支气管阻塞后 空洞被填充 干酪坏死灶形成同心层结构等 此外 结核球的形成也与抗结核药物的应用 卡介苗接种有利于干酪样病灶良转有关 结核球 浸润型肺结核 干酪性肺炎 分为小叶性 大叶性干酪性肺炎 当机体免疫力低下 对结核菌变态反应增高 进入机体的结核菌数量多而毒力大 使肺内产生大量渗出性病变并迅速发生干酪坏死 坏死病灶互相融合 形成干酪性肺炎 浸润型肺结核 干酪性肺炎 大叶性干酪性肺炎的X线表现为一个肺段或肺叶呈实变阴影 在大片阴影中 常隐约见密度高的干酪灶 很快发生溶解 出许蚕蚀样空洞 并有同侧 对侧支气管播散灶 小叶性干酪炎性肺炎的X线表现为分散的 肺段性 即小叶性 的炎性阴影 干酪性肺炎 慢性纤维空洞型肺结核 原发型肺结核 血行播散型肺结核 浸润型肺结核因发现过迟或治疗不当 特别是不规律化疗 使结核菌产生耐药而持续排菌 空洞长期不闭合 空洞壁逐渐变厚 病灶出现广泛纤维化 随抗体免疫力的高低起伏 病灶吸收 修补与恶化 进展反复交替发生 称为慢性纤维空洞型肺结核 慢性纤维空洞型肺结核 肺内病变可呈多种病理性质 渗出 增殖 干酪 厚壁空洞 胸膜增厚 纤维化混合存在 以厚壁纤维空洞和纤维性变为主 并常继发支扩和肺不张 慢性纤维空洞型肺结核 由于病变广泛 肺功能受到严重损害 未被病变侵犯的肺组织产生代偿性肺气肿 肺广泛纤维化 使肺毛细管床减少 肺循环阻力增加 肺动脉压增高 最终导致慢性肺原性心脏病 肺组织广泛破坏 纤维组织大量增生 可导致肺叶或全肺收缩 毁损肺 慢性纤维空洞型肺结核 结核性胸膜炎 结核性胸膜炎是由于结核菌及其代谢产物进入正处于高度过敏状态的机体胸膜腔中所引起的胸膜炎症 结核菌到达胸膜腔的途径有三 病变直接蔓延 淋巴播散 血行播散 根据有无胸水及胸水的性状 将胸膜炎分为 渗出性结核性胸膜炎见于机体处于高度变态反应状态时 增生性结核性胸膜炎 干性胸膜炎 见于机体对结核菌过敏反应较低时 少数病人可由增生性结核性胸膜炎发展为渗出性结核性胸膜炎 结核性脓胸多由于肺结核空洞或胸膜下干酪病灶破溃入胸腔而造成 亦可由脊柱结核椎旁脓肿溃入胸腔而造成脓胸 胸外科手术后 胸膜支气管瘘或胸腔感染亦可造成脓胸 临床上 渗出性结核性胸膜炎渗液长期不吸收 可因感染导致脓胸或抽胸水时污染而出现脓胸 根据发病经过 又可分为 特发性胸膜炎继初发感染而发生 多发性浆膜炎结核菌经血循环到达胸膜而发生 常伴腹膜炎 胸膜炎及心包炎 伴随性胸膜炎因肺内病变进展侵犯到胸膜而发生 结核性胸膜炎的X线表现 胸水300 500ml时 仅见助膈角变钝 积液更多时 显示向上 向外侧的弧形上缘积液影 平卧时 积液散开 整个肺野透亮度降低 液气胸时有液平 结核性胸膜炎的X线表现 大量积液时整个患侧阴暗 纵隔推向健侧 积液时 常遮盖肺内原发灶 抽液后可发现病变 包裹性积液不随体位改变而变动 边缘光滑饱满 局限于叶间或肺与膈之间 结核性胸膜炎的X线表现 干性胸膜炎胸透时可见患侧横膈运动受限 病变局限时胸片无明显异常 纤维蛋白渗出物达2 3mm厚度时 可见肺野透亮度减低 肺底积液 胸水聚积在肺底与膈肌之间 称肺底积液 右侧多见 偶见于双侧 肺底积液的特点 正常横膈顶的最高部位在内1 3处 而肺底积液时最高点偏于外1 3处 横膈 抬高 假象 平卧时 患侧肺野密度均匀增高 横膈抬高 现象消失 胸透时 当晃动病人可见积液阴影波动 若使病人向患侧倾斜60 可使积液流入侧胸壁而显露膈肌并可见膈肌活动 结核病临床表现 症状 全身中毒症状 病前状态周身不适 疲倦 无力 盗汗 发热 食欲不振 消瘦 体重减轻 为常见的早期中毒症状 症状 血液系统异常血液系统继发改变有贫血 白细胞减少或增多 血小板减少 类白血病反应 播散性血管内凝血 紫癫及罕见的骨髓纤维化 血源性播散性结核患者中发生血液学改变者明显高于肺结核组 内分泌表现月经失调或闭经 面颊潮红等植物神经功能紊乱症状 症状 全身过敏性反应由结核变态反应引起的体外过敏症状有 结核性风湿症 poncet病 口 眼 生殖器三联症 Behct病 眼疱疹性结 角膜炎 皮肤的结节性红斑 硬性红斑 瘰疬面容 慢性睑缘炎 症状 呼吸系统症状 咳嗽是促使肺结核病人就诊的一个首要症状 约占71 一般咳嗽2周以上不愈 且痰中带血者肺结核可能性极大 咯痰典型的结核痰是球形或钱币状外包以粘液 能沉于水底的块状痰 干酪痰 咯血或痰中带血 症状 胸痛胸痛不是肺结核的特异表现 也不代表结核病进展恶化 疼痛与呼吸有关 需与心绞痛 心梗 肺栓塞 食管炎 胃炎 胃溃疡 胸膜间皮瘤相鉴别 症状 呼吸困难当出现以下情况时可表现为呼吸困难 a 纵隔及支气管淋巴结核 淋巴结肿大压迫气管 b 咯血阻塞气管 肺不张 c 大量胸水 d 气胸 e 血播合并ARDS f 肺结核合并肺栓塞 g 肺结核合并哮喘及肺部感染 h 肺结核病变广泛 体征 轻度肺结核常无明显异常体征 望诊 病变广泛或大量积气 积液时 可见呼吸困难 慢性肺结核病变 肺不张或严重胸膜增厚的患者 出现胸廓下陷 胸部大量积气 积液则胸廓凸出 体征 触诊 干性胸膜炎可有胸膜摩擦感 浸润性病灶语颤增强 渗出性胸膜炎 气胸 支气管阻塞时语颤减弱或消失 肺不张 慢性纤维空洞型肺结核时气管移向患侧 大量胸水 气胸时气管移向健侧 体征 叩诊 大量胸水 干酪性肺炎或肺硬变时 叩实音 浸润性病变如范围大或大片融合 叩浊音 伴肺气肿时过清音 气胸时鼓音 体征 听诊 范围不大的浸润性病变 呼吸音正常或减低 浸润较密集时 呈支气管肺泡呼吸音 即呼吸音粗糙 干酪性肺炎或肺实变时 为管性呼吸音 肺上叶尖段及后段为肺结核好发部位 所以 肺尖部或肩胛间区有捻发音或湿罗音 要考虑肺结核 肺结核空洞存在时 或合并感染时 可听到中等度湿罗音 空洞较大又接近胸壁时 可听到管性呼吸音 胸膜炎 胸膜增厚 并发气胸时 呼吸音减弱或消失 干性胸膜炎或渗出性胸膜炎吸收时 可听到胸膜摩擦音 警惕结核病 糖尿病 尘肺 气胸 肛瘘 胃切除 HIV AIDS 器官移植患者近期内长期使用肾上腺皮质激素 免疫抑制剂治疗 含放射治疗 警惕结核病 既往有反复低热 盗汗 咳嗽 咯血 胸痛 月经失调 不孕及宫外孕3岁以内儿童结素试验阳性 15岁以内强阳性以及近期结素试验阳转者羁押人员 结核病实验室诊断 内蒙古第四医院 细菌学诊断方法分子生物学诊断方法免疫学诊断方法酶学诊断方法色谱技术诊断方法 内蒙古第四医院 细菌学诊断方法 ProportionmethodonL wenstein JensenmediumH R E S PTH CM OFL CS NSA insteadofP BACTEC460TBAlldrugsexceptcycloserine MGIT960Foralldrugs exceptCS 细菌学诊断方法 噬菌体扩增法原理 分枝杆菌噬菌体可感染相应的活的分枝杆菌 若临床标本中含有相应的分枝杆菌 噬菌体可侵入菌体内进行大量繁殖 最终裂解菌体 释放出噬菌体感染指示细胞 并使指示细胞裂解 在琼脂板上出现噬菌斑 若临床标本中无相应的分枝杆菌 噬菌体将被加入的噬菌体灭菌剂杀死 指示细胞未受感染和裂解 在琼脂板上均匀生长 因此 根据噬菌斑的有无可判断临床标本中是否存在相应活的分枝杆菌 内蒙古第四医院 快速噬菌体实验 噬菌体 活菌 感染 处理 细胞内复制 敏感细胞检测 过夜孵育 噬菌斑 分子生物学诊断方法 应用分子生物学技术检测结核分枝杆菌DNA分支杆菌分子菌种鉴定分子药敏试验N 乙酰转移酶2 NTA2 基因型分析 内蒙古第四医院 结核病免疫学诊断方法 结核菌素试验结核特异性抗体检测双抗体夹心ELISA检测细胞因子水平T淋巴细胞增殖试验T细胞亚群分析红细胞免疫功能测定 内蒙古第四医院 结核菌素试验 结核菌素试验 TuberculinSkinTest TST 已经使用了整整一个世纪 是现代医学实践中所应用的最古老的诊断方法 到目前为止 TST仍是临床诊断结核感染的主要手段 内蒙古第四医院 结核菌素试验 TST是通过应用PPD做为抗原皮下注射 使得已致敏的淋巴细胞受到刺激活化后 产生多种细胞因子 而使注射局部组织产生红肿硬结等 通过测量硬结的直径来判断是否感染结核杆菌 内蒙古第四医院 结核菌素试验 PPD proteinpurifiedderivative 是存在于结核分枝杆菌 BCG 多种环境分枝杆菌中的200多种蛋白的混合物 成分十分复杂 存在交叉反应 因此 其特异性较低 内蒙古第四医院 干扰素释放试验 随着对结核病发病机制的深入研究和结核分枝杆菌H37Rv的基因组测序工作的完成 应用ESAT 6和CFP 10等RD1区域编码蛋白做为特异性抗原进行的以T淋巴细胞为基础体外检测 IFN释放的方法 invitroT cell basedinterferon releaseassays IGRA 逐渐成为结核病早期诊断方面研究的热点 内蒙古第四医院 技术支撑 基础研究 1 结核分枝杆菌H37Rv基因组测序与BCG和其他非结核分枝杆菌基因组做比较结核分枝杆菌特有的片段 差异区域 RegionsofDifference RD 缺失区域 deletionregion RD RD1 RD16 内蒙古第四医院 ModernTBdiagnosticsuseTB specificantigens AntigensspecificforM tuberculosisEncodedbygenesintheRegionsofDifference RD 现代结核的诊断方法 使用结核特异性抗原 结核分枝杆菌的抗原 由差异区域 RD 的基因编码 内蒙古第四医院 技术支撑 基础研究 2 免疫学的研究发现 效应T细胞被近期暴露的抗原在体外再次刺激后会释放 干扰素 因此 通过体外检测针对某一抗原的效应T细胞 可以判断近期体内的抗原暴露情况 内蒙古第四医院 干扰素释放试验 体外检测 IFN释放试验 invitroT cell basedinterferon releaseassays IGRA 主要包括全血ELISA和酶联免疫斑点法 ELISPOT或TSPOT TBAssay 两种方法 内蒙古第四医院 内蒙古第四医院 干扰素释放试验 全血ELISA法为应用结核杆菌抗原与新鲜肝素化全血进行孵育 进而应用ELISA法检测已致敏的淋巴细胞分泌的 IFN浓度 来判断结核杆菌的感染情况 内蒙古第四医院 干扰素释放试验 ELISPOT即分离外周血单个核细胞 PBMC 在 IFN抗体包被的培养板中与结核抗原 ESAT 6 CFP 10或二者融合蛋白 孵育培养 用抗体捕获结核抗原刺激后PBMC所产生的 IFN 并以酶联斑点显色的方式表现出来 根据斑点的数量来确定细胞分泌细胞因子的情况 从单细胞水平评价细胞免疫功能 从而判断结核分枝杆菌感染的情况 内蒙古第四医院 干扰素释放试验应用价值 在结核杆菌感染率较低的国家 用IGRAs方法对人群进行筛选 使处于潜伏感染阶段的患者得到及时有效的治疗 在感染率较高的国家 用于在TST阳性者中筛选出真正的感染者 能够为菌阴肺结核 肺外结核 艾滋病合并肺结核的确诊提供一定的依据 内蒙古第四医院 干扰素释放试验应用价值 可以区分BCG接种和结核菌感染 对比结核病例治疗前与治疗后斑点形成状况来判断疗效 可以用于对接触者追踪 疾病的暴发的控制以及提高药物预防目标人群的能力 内蒙古第四医院 干扰素释放试验将以往仅靠临床诊断的隐性TB感染 LatentTBinfection LTBI 变成通过实验室检测做出的诊断 内蒙古第四医院 潜伏结核感染与结核病控制 内蒙古第四医院 结核菌感染与发病 暴露 结核菌感染 未感染 PPD 90 活动性结核病 10 2000年全国第四次结核病流行病学调查 中国感染结核病菌的人数5 5亿人 占全国总人口的45 Targetedtuberculintestingforlatenttuberculosisinfection LTBI isakeycomponentoftuberculosis TB control itisbasedonidentificationandtreatmentofpersonsinfectedbytheMycobacteriumtuberculosis MTB whoareathighriskforprogressiontoactivedisease AmericanThoracicSociety Targetedtuberculintestingandtreatmentoflatenttuberculosisinfection AmJRespirCritCareMed2000 161 S221 47 内蒙古第四医院 ThisstrategyispowerfulbecausepreventivetreatmentoflatentlyinfectedpeoplediminishestheriskofsubsequentdevelopmentofactiveTBbyabout90 FerebeeSH Controlledchemoprophylazistrialsintuberculosis Ageneralreview AdvTubercRes1969 17 29 106 内蒙古第四医院 ItislikelythattheintroductionofthenewbloodtestsfordiagnosisofLTBIintoTBcontrolandeliminationstrategieswillrepresentthefirstsignificantimprovementtoarisefrombasicscienceresearchsincethediscoveryofrifampininItalyhalfacenturyago RicheldiL Anupdateonthediagnosisoftuberculosisinfection AmJRespirCritCareMed 2006 174 7 736 742 内蒙古第四医院 菌阴肺结核 肺结核确诊病例 凡符合下列条件之一者可诊断为确诊病例 痰涂片检查阳性即涂阳肺结核 痰涂片阴性但结核分枝杆菌分离培养阳性即仅培阳肺结核 肺部病变标本病理学诊断为结核病变者 中国结核病防治规划实施工作指南 2008年版 三次痰涂片及一次痰培养阴性的肺结核 为菌阴肺结核 肺结核可酷似任何肺病 菌阴肺结核诊断标准 1 典型肺结核临床症状和胸部X线表现 2 抗结核治疗有效 3 临床可排除其它非结核性肺部疾患 4 PPD 5TU 强阳性 血清抗结核抗体阳性 5 痰结核菌PCR 探针检测呈阳性 6 肺外组织病理证实结核病变 菌阴肺结核诊断标准 7 BALF检出抗酸分支杆菌 8 支气管或肺部组织病理证实结核病变 具备1 6中3项或7 8条中任何1项可确诊 中华医学会结核病学会 肺结核诊断和治疗指南 2001年 耐药结核病 分类 单耐药 monoresistance 结核杆菌对一种抗结核药物耐药 多耐药 polyresistance 结核杆菌对一种以上的抗结核药物耐药 不包括同时耐异烟肼 利福平 耐多药 multidrugresistance MDR 结核杆菌至少同时对异烟肼 利福平耐药 分类 严重耐多药 extensivelydrugresistance XDR 对任意一种氟喹诺酮类药物耐药 并且对三种最主要二线抗结核药物注射剂 丁胺卡那霉素 卡那霉素 卷曲霉素 中的至少一种耐药的耐多药结核病 完全耐药 totaldrugresistance TDR 对目前所有抗结核药物均耐药 有 传染的癌症 之称 抗生素的主要作用机制 抗药性产生的生物化学机制 产生使抗生素结构改变的酶抗生素作用靶位的修饰细胞膜通透性改变细菌主动药物外排机制细菌代谢途径的改变细菌生物被膜的形成 MTB耐药机理 适应学说 遗传学说 选择学说 MDR MTB株是MTB对单个药物的耐药基因突变累积而成 多个基因突变逐步累加是获得高度耐药性的基础 MDR TB化学治疗现状 治疗费用高毒副反应多治疗周期长治疗效果差病死率较高 病人发现 通过有质量保证的药敏试验发现MDR TB病人 MDR TB高危人群 WHO 复治失败者耐多药结核病密切接触者初治失败者 治疗策略 标准化治疗经验性治疗个体化治疗 抗结核药物 抗结核药物的组别 耐药结核病化学治疗指南 2009 一线口服药 HRZERFTRFB 注射用药 SMKMCMAMK 喹诺酮类药物 OFX氧氟沙星LFX左氧氟沙星MFX莫西沙星 二线口服抑菌药 疗效不确切药 Eto乙硫异烟胺 Pto丙硫异烟胺CS环丝氨酸特立齐酮PAS对氨基水杨酸钠对氨水杨酸异烟肼氨硫脲 未被推荐为常规用药 氯法其明 利奈唑胺 阿莫西林克拉维酸钾 克拉霉素 亚胺培南 呼吸喹诺酮 作为广谱抗生素广泛地应用于临床各系统的感染在缺乏规范可依的情况下广泛应用于结核病临床结核分枝杆菌对氟喹诺酮耐药已经十分严重 氟喹诺酮类药物治疗结核病的适应证 耐多药结核病 MDR TB 部分多耐药结核病 PDR TB 由于过敏或者其他严重ADR 必须使用氟喹诺酮类药物才能构成有效治疗方案的单耐药结核病患者或者非耐药结核病患者 氟喹诺酮类药物治疗结核病使用原则 联合用药全程使用剂量恰当服药频次正确对于不能除外结核病的患者在诊断明确之前避免使用喹诺酮类药物 学校与结核病 卫办疾控发 2010 133号 学校结核病防控工作规范 试行 职责分工 卫生行政部门教育行政部门医疗卫生机构学校 职责分工 四 学校督导各级各类学校 托幼机构落实各项结核病根据教育行政部门的部署 在卫生部门指导下 将结核病防控纳入学校工作计划 建立一把手负总责 分管校长具体抓的防控工作责任制 并将责任分解到部门 落实到人 明确结核病疫情报告人 配合卫生部门对校医等有关人员进行结核病防控知识培训 开展结核病防控健康教育 配合卫生部门做好结核病暴发疫情处置等工作 学校结核病常规预防措施 学校措施 开展结核病健康教育 创建良好的学校卫生环境 落实学校健康体检 晨检及因病缺课登记和追踪制度 学校结核病散发病例管理措施 学校措施 做好确诊病例的登记和管理工作 加强晨检及因病缺课登记和追踪工作 密切关注与确诊病例同班级 同宿舍学生的健康状况 休学和复学管理 协