《糖尿病指南》PPT课件.ppt

第一章2型糖尿病的流行病学 中国糖尿病患病人数居世界第二位 IDFDiabetesAtlas3rdEdition 百万 我国糖尿病患病率的快速增长 兰州会议标准 空腹血浆血糖 130mg dl 或 及餐后2h 200mg dl或 及100gOGTT曲线上3点超过标准 0min125 30min190 60min180 120min140 180min125mg dL 其中30min或60min为1点 血糖测定为邻甲苯胺法 PBG2h 餐后2小时血糖 FBG 空腹血糖 我国糖尿病的流行特点 1 在我国患病人群中 以2型糖尿病为主 我国糖尿病的流行特点 2 经济发达程度和个人收入与糖尿病患病率有关 中心城市和发达地区患病率显著高于欠发达地区 中国居民营养与健康现状 卫生部 2004 我国糖尿病的流行特点 3 20岁以下人群2型糖尿病患病率显著增加 我国糖尿病的流行特点 4 1994年25岁以上人口全国调查确认的糖尿病患者 新诊断的糖尿病患者占总数的70 远高于美国的48 未诊断的糖尿病比例高于发达国家 我国糖尿病的流行特点 5 表型特点肥胖程度低于西方 我国T2DM患者BMI平均24kg m2 白种人超过30kg m2中国人腰围男性 85cm 女性 80cm者常伴有多种心血管危险因素 糖尿病患病率急剧增加的原因 遗传因素中国人是糖尿病的易感人群环境因素膳食结构改变 总热量过剩生活方式改变 体力活动减少社会老龄化预期寿命 男性71岁 女性74岁 第二章糖尿病诊断与分型 糖代谢的分类 IFG或IGT统称为糖调节受损 IGR 即糖尿病前期 糖尿病诊断标准 注 无糖尿病症状者 需另日重复测定血糖明确诊断 急性感染 创伤或其他应激情况下可出现暂时血糖增高 须在应激消除后复查 糖尿病的分型 WHO 1999 1 1型糖尿病1 1免疫介导1 2特发性2 2型糖尿病3 其他特殊类型糖尿病3 1 细胞功能遗传性缺陷3 2胰岛素作用遗传性缺陷3 3胰腺外分泌疾病3 4内分泌疾病3 5药物和化学品所致糖尿病3 6感染所致3 7不常见的免疫介导糖尿病3 8其他与糖尿病相关的遗传综合征4 妊娠糖尿病 口服葡萄糖耐量试验 OGTT 受试者过夜空腹 8 14小时 检测于晨7 9时开始无水葡萄糖粉75g 1分子水葡萄糖82 5g 溶于300ml水 5分钟之内服完儿童剂量 每公斤体重1 75g 总量不超过75g服糖第一口开始计时 于服糖前和服糖后2小时分别在前臂采血测血糖 试验过程中 受试者不喝茶及咖啡 不吸烟 不做剧烈运动 但也无须绝对卧床血标本应尽早送检试验前3天内 每日碳水化合物摄入量不少于150g试验前停用可能影响OGTT的药物如避孕药 利尿剂或苯妥英钠等3 7天 已达到糖调节受损的人群均应行OGTT检查理想的流行病学调查应同时检测空腹和OGTT2小时血糖OGTT不能用来监测血糖控制的好坏 1型还是2型糖尿病 不能依据血糖水平或酮症区分1型还是2型糖尿病年轻糖尿病患者对1型 2型和成人迟发性自身免疫性糖尿病 LADA 的鉴别尤为困难血清C肽和GAD抗体的检测有助于鉴别诊断诊断不确定时 先做一个临时性分类以指导治疗 依据对治疗的初始反应再重新评估 儿童和青少年2型糖尿病 2型糖尿病在儿童和青少年中的患病率正在迅速增加目前缺乏全国性儿童和青少年2型糖尿病统计资料 青少年1型和2型糖尿病鉴别要点 第四章糖尿病的药物治疗 口服降糖药物 分类促胰岛素分泌剂 磺脲类和格列奈类非促胰岛素分泌剂 双胍类 噻唑烷二酮类 糖苷酶抑制剂在饮食和运动的基础上及时采用药物治疗常需要不同作用机制的口服药联合治疗 双胍类药物 主要药物 盐酸二甲双胍作用机制 减少肝脏葡萄糖的输出降糖效力 HbA1c下降1 2 双胍类药物 其他作用 减少肥胖2型糖尿病患者心血管事件和死亡率防止或延缓IGT向糖尿病的进展降低体重不良反应 胃肠道反应乳酸酸中毒 罕见 UKPDS 二甲双胍降低心梗及死亡风险 降低33 降低27 UKPDS研究有超过5000例新诊断2型糖尿病患者平均随访10年 强化治疗组A1c7 0 vs 常规治疗组A1c7 9 研究于1997年结束 随后两组采用同样治疗 随访10年随访10年后 Met强化组和常规组A1c分别为8 4 和8 9 无统计学差异 但是心梗风险降低33 死亡风险降低27 NEnglJMed2008 359 二甲双胍对体重和脂肪分布的影响 KurukulasuriyaRetal Diabetes 1999 48 A315 Abstract1399 5 双胍类药物 注意事项与胰岛素或促分泌剂联合使用可能增加低血糖的风险禁用于肾功能不全 肝功能不全 严重感染 严重缺氧或接受大手术的患者使用碘化造影剂时 应暂时停用 肾功能不全 血肌酐水平男性 133umol L 女性 124umol L或肾小球滤过率 60ml min 1 1 73m2 磺脲类药物 主要药物格列苯脲 格列齐特 格列吡嗪 格列喹酮 格列美脲作用机制 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素降糖效力 HbA1c下降1 2 磺脲类药物 不良反应使用不当可导致低血糖 特别在老年患者和肝 肾功能不全者体重增加注意事项肾功能轻度不全者可选用格列喹酮依从性不好者可选择每日一次服用的药物 噻唑烷二酮类药物 主要药物 罗格列酮 吡格列酮作用机制 促进靶细胞对胰岛素的反应而改善胰岛素敏感性降糖效力 HbA1c下降1 1 5 其他作用 马来酸罗格列酮可防止或延缓IGT进展为糖尿病 糖苷酶抑制剂 主要药物阿卡波糖 伏格列波糖作用机制抑制碳水化合物在小肠上部的吸收 降低餐后血糖 进而改善空腹血糖适用于碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者降糖效力 HbA1c下降0 5 0 8 糖苷酶抑制剂 其他作用 不增加体重阿卡波糖可防止或延缓IGT进展为2型糖尿病可能降低IGT者发生心血管疾病的风险不良反应 胃肠道反应 STOP NIDDM研究 阿卡波糖降低IGT进展为2型糖尿病风险 36 35 与安慰剂比较 p 0 0003 2次OGTT 降低2型糖尿病发生风险 与安慰剂比较 p 0 0001 ChiassonJL Lancet2002 359 2072 7 增加恢复到NGT机率 阿卡波糖有效降低血糖 改善体重 BMI bodymassindex FPG fastingplasmaglucose 2h PG 2 hourpostprandialglucose ITT intentiontotreat PP perprotocol ChanJCN etal DiabetesCare1998 21 1058 61 格列奈类药物 主要药物瑞格列奈 那格列奈作用机制及特点刺激胰岛素的早期分泌吸收快 起效快和作用时间短降糖效力 HbA1c下降1 0 1 5 不良反应 可引发低血糖 但低血糖的频率和程度较磺脲类药物轻 瑞格列奈 恢复早相胰岛素分泌 较少低血糖 1 过依等 中华内分泌代谢杂志 2005 21 3 206 2102 LandgrafR etal IntJObes2000 24 Suppl3 S38 443 MarshallV etal ActaDiabetologia2006 43 6 13 瑞格列奈0 5mg 格列本脲2 5mg 格列吡嗪5mg 格列吡嗪控释片5mg 总人数 试验时间 Landgraf2 5985 Marshall3 5731 8 5月 低血糖发生次数 49 46天 82 胰岛素治疗 胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段胰岛素治疗的患者需加强教育坚持生活方式干预自我血糖监测低血糖危险因素 症状和自救措施理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式 Joslin糖尿病学 第14版 胰岛素的起始治疗 1型糖尿病患者2型糖尿病患者生活方式 OAD联合治疗仍未达标者最大剂量OAD治疗后HbA1c仍大于7 0 时 应启动胰岛素治疗 口服降糖药可以保留仅使用基础胰岛素治疗时 不必停用胰岛素促分泌剂与1型糖尿病鉴别困难的消瘦患者无明显诱因的体重下降者 基础胰岛素的使用 包括中效或长效胰岛素口服药物失效时OAD 胰岛素治疗的首选用药使用方法 继续OAD治疗 联合中效或长效胰岛素睡前注射起始剂量约为0 2单位 公斤体重根据空腹血糖水平调整胰岛素用量 通常每3 4天调整一次 每次调整1 4个单位直至空腹血糖达标白天血糖不达标者可改为每天多次注射 甘精胰岛素 一天一次 促进达标 1 RiddleM etal DiabetesCare2003 26 3080 6 2 Yki J rvinenH etal Diabetologia2006 49 442 51 3 BretzelRG etal Diabetes2006 55 suppl Abstract326 OR 4 JankaH etal DiabetesCare2005 28 254 9 5 RosenstockJ etal DiabetesCare2006 29 554 9 6 Yki JarvinenH etal DiabetesCare2007 30 1364 13697 StandlE etal HormMetabRes2006 38 172 1778 GersteinH etal DiabeticMedicine2006 23 736 742 HbA1c APOLLO3 LAPTOP4 TripleTherapy5 LANMET2 1098765 Treat To Target1 INITIATE6 8 61 6 96 40097 8 6 6 96 INSIGHT8 A1C 7 达标率为50 60 每天一次 安全达标 理想基础胰岛素 甘精胰岛素更少低血糖事件 低血糖 事件 患者 年 LAPTOP LANMET 治疗达标研究 症状性低血糖 P 0 0009 症状性低血糖 P 0 05 所有低血糖事件 P 0 0001 证实的低血糖事件4 0mmol LP 0 005 症状性低血糖 P 0 02 NPH 甘精胰岛素 预混胰岛素 0 15 20 10 5 RiddleMetal DiabetesCare2003 26 3080 6JankaHetal DiabetesCare2005 28 2 254 9EberhardS etc DiabetesCare2005 28 2 419 20 确诊低血糖 PG 3 3mmol L 预混胰岛素的使用 在饮食 运动和口服降糖药治疗的基础上 HbA1c较高的2型糖尿病患者 可以直接使用预混胰岛素作为胰岛素的起始治疗 但胰岛素促泌剂应停用1型糖尿病在蜜月期阶段 可以短期使用预混胰岛素 预混胰岛素的使用 使用方法 起始的胰岛素剂量一般为0 4 0 6U kg体重 日 按1 1的比例分配到早餐前和晚餐前根据空腹血糖 早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量 每3 5天调整一次 每次调整的剂量为1 4单位 直到血糖达标 预混胰岛素起始方案 预混门冬胰岛素30有效安全维持血糖长期达标 8 6 预混门冬胰岛素30OD BID TID 100 1 2 35 9 4 预混门冬胰岛素30OD BID TID 51 430 IMPROVE6 9 59 6 预混门冬胰岛素30BID预混门冬胰岛素30TID 321 Yang4 8 1 预混门冬胰岛素30BID 二甲双胍 吡格列酮 200 ACTION3 9 2 预混门冬胰岛素30BID 二甲双胍 255 EUROMIX2 9 7 预混门冬胰岛素30BID 二甲双胍 233 INITIATE1 HbA1c 基线 治疗方式 患者 严重低血糖事件 患者年 1 Raskinetal DiabetesCare2005 28 260 2652 KannPHetal ExpClinEndocrinolDiabetes2006 114 527 5323 Raskinetal Diabetes ObesityandMetabolism20074 Yangwenyingetal Diabetescare2008 31 852 6 5 Garberetal DiabetesObesMetab2006 8 58 666 Dataonfile 多次胰岛素注射治疗 在基础胰岛素和口服药物联合治疗后餐后血糖控制欠佳者需要进餐时间灵活的患者在预混胰岛素治疗的基础上血糖仍然未达标或反复出现低血糖者 多次胰岛素注射治疗 使用方法 根据空腹血糖和三餐前后血糖的水平分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量 每3 5天调整一次 每次调整1 4单位 直到血糖达标 持续皮下胰岛素输注 CSII 是胰岛素强化治疗的一种形式 更接近生理性胰岛素分泌模式 在控制血糖方面优于多次皮下注射需要胰岛素泵来实施治疗主要适用人群 1型糖尿病患者 计划受孕和已孕的糖尿病妇女 需要胰岛素强化治疗的糖尿病患者 特殊情况下胰岛素的应用 新诊断的2型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗围手术期 感染 妊娠等见相关章节 胰岛素注射装置 胰岛素注射笔 胰岛素笔或者特充装置 胰岛素注射器胰岛素泵 第十二章糖尿病初诊和随诊简要方案 初诊 为初诊时首先应该进行以下体格检查和化验检查体格检查 身高 体重 体重指数 BMI 腰围 血压和足背动脉搏动化验检查 空腹血糖 餐后血糖 HbA1C 甘油三酯 总胆固醇 高密度脂蛋白胆固醇 低密度脂蛋白胆固醇 尿常规 肝功能和肾功能特殊检查 眼底检查 心电图和神经病变相关检查 若条件允许 应检测尿微量白蛋白 制定最初需要达到的目标及应该采取的措施建议患者进行适当的体力运动 制定饮食方案 减轻体重并要求在规定的时间内达到一定的目标建议患者戒烟 限酒 进行自我血糖监测 并做