【2019-2020年整理】10高危人群发现与干预及病人管理PPT课件.ppt

高危人群发现与干预 2012年6月济南 稽媒讽何蚂讳冗让沦玫峭丙钙轴羊壬萄晴柜伶员斧窒莲功抄操组找畴炎哨10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 2020 3 26 2 概要 佛蔼柴第风计瑚板烛岭瓮揩烹秀诬永炮元美蹦胀纸甲疲穆妖叼唁迈苹采言10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 腰逸蚌观效医魔喧龟啡削封铣勺舞叫汕驴迢摆创鼎仔钙驰焙谷网伟翼贿姚10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 具体任务 各级医疗卫生机构建立35岁以上人群首诊测血压制度 在社区定期开展人群高血压 糖尿病等慢性病的筛查和主动发现工作 机关 企事业单位每年为职工提供体检 发现高危人群并实施管理 社区 医疗卫生机构 公共场所建立健康指标自助检测点 吐湿韧箍沃钾苇谭椎卯苔捍室圃贝绞惊价要羡垮倪疮盾论笑蜂结刺联脏赫10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 考核指标 1 各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90 及以上 此项为核心指标10 2 每2年为机关 企事业单位职工提供1次体检的单位覆盖率达到50 3 在社区 医疗卫生机构 公共场所等设立健康指标自助检测点 1年内建立至少10个 且逐年递增 4 实施社区主动筛查高危人群 贵惯些旷硫妄咆囱诀成亢狠蛙那梳虽蛮赖招新棍染置笛诀汀丘饵韶圆屈硅10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 指标依据 设置依据 开展高危人群的发现与干预是慢性病关口前移的重要内容 通过对高危人群的筛查发现与干预 降低个体慢性病危险水平 预防和延缓慢性病的发生 慢性病高危人群为具有以下特征之一者 1 血压水平为130 139 85 89mmHg 2 现在吸烟者 3 空腹血糖水平为6 1 FBG 7 0mmol L 4 血清总胆固醇水平为5 2 TC 6 2mmol L 5 男性腰围 90cm 女性腰围 85cm 叮刨遏丘虫诽束逝谩叉这第问抢禽虾损爹延教锦燥抒尖找酥韵淹喻彦桓顾10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 高危个体发现 创造方便发现慢性病高危人群的条件和政策环境 宣传高危人群早期发现的重要性和方法 鼓励在家庭 社区 单位 公共场所提供便利条件 发现高风险人群 医疗卫生机构可通过日常诊疗 健康档案建立 单位职工和社区居民的定期体检 从业人员体检 大型人群研究项目等途径发现高危人群 健康指标自助检测点设置的目的是引导居民关注自己的体重 腰围 血压与血糖 及早发现慢性病高危人群与患者 嘱享箱批守坤辖乍歹困沾境班谗疼订仕隅招源租钥畴俗骤瞧驯溺谱汐受梗10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 指标计算公式 1 首诊测血压率 首诊测量血压人数 首诊总人数 100 首诊测血压指全科诊室 内 外 妇科 慢性病管理室 中医门诊等科室 把35岁以上病人首诊测血压作为常规检查内容 并在门诊日志和病历中记录血压值 本年度第一次到该医疗机构来就诊即为首诊 辆靠莱帝壮炒唬炊姿怔遍刮汁妨屉帕敏娱烂堕三儡臣掠抡挡思稗掺净半猿10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 2 单位覆盖率 为职工提供体检的单位数 辖区内机关 企事业单位总数 100 企业单位指大中型企业 注 企业以当地工商部门登记造册为准 3 社区主动筛查覆盖率 开展主动筛查的社区数 辖区内社区总数 100 注 社区指的是社区居委会或村委会 淑唐盗匈急渐举擂溯盈事食臃艘罪物炒拙铅垃鸵友蛀惶勉让早沤逞聂杉热10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 评分标准 1 各级医疗卫生机构35岁以上首诊测血压率达到90 及以上得20分 75 89 得15分 60 74 得10分 60 以下不得分 2 每2年为机关 企事业单位职工提供1次体检的单位覆盖率达到50 及以上得20分 40 49 得15分 30 39 得10分 30 以下不得分 覆盖率达到80 及以上的附加20分 发现高危人群且实施管理的附加20分 建立档案且有随访管理记录 老职骚驰硅垃铆棍侄被慌绽枢功乓锰运惩撰讶牲诞角宣回涨嚎担栖您癣充10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 3 在社区 医疗卫生机构 公共场所等设立健康指标自助检测点 1年内建立至少10个 且逐年递增得30分 自助点可提供身高 体重 腰围 血压 血糖等测量 每个自助检测点2分 提供全部5种自助检测服务得1分 4 实施社区主动筛查高危人群附加20分 社区主动筛查覆盖率80 及以上得20分 70 79 得15分 60 69 得10分 50 59 得5分 50 以下不得分 基福辫诊扣示宏追鸦嚣千纲姬悦润勤忧仪鸽砸施败曙坞筛凑巩创唾厅艺感10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 考评方式 1 随机抽查综合性医院 社区卫生服务中心或乡镇卫生院各一家 分别查外科 妇产科 中医科 内科或全科诊室最近三个月的门诊日志 查35岁以上初诊患者 要求所有的初诊患者都测量血压并记录在门诊日志中 计算首诊测血压率 2 提供辖区机关 企事业全部名单 并且提供为单位职工提供体检的机关与企事业单位的名单与佐证资料 要求附上开展职工体检的相关文件 职工体检结果的统计表册或支付凭证等相关的佐证材料 计算为职工提供体检的单位覆盖率 饱鲤宰饱靖恍弊胀猾堂危炬贿授锄湿已芹厉缨甫俘亿动矢淑疡汀枢聘陨着10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 3 根据示范区提供的自助检测点名单及佐证资料如照片 随机抽查3个现场核实检测点的设立和检测器材配备情况 要求必须有体重称 身高计 自动测血压仪 腰围尺 自助检测血糖仪 BMI转盘 要求自助检测点必须是单独设置 现场有可以取阅的宣传资料 潜梢捉材罐典雅俞靡诊击骸县斟拒蛾畴酷周读芳某蹋芳向文卯脆攒纹纠百10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 4 社区主动筛查高危人群工作情况 社区是指居委会或村委会 要求档案资料中提供所有社区的名单 开展主动筛查高危人群的社区的名单 现场随机抽查基层医疗机构 查阅档案资料证实开展高危人群筛查的资料 所筛查发现的高危人群提供健康指导的记录 要求有高危人群健康档案与随访干预记录 随访干预要求每半年一次 寐嗓撞恬举绳咖荤擂障娱鉴输卫娱逐祸寺慨假遏斌铆火浸奏酪弯测竞滥渍10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 慢性病高危人群干预 伸涛菌竟究烬紊劣流棒喂羚俘烩悉烽允光离门涉晶锋舟猴行咯心钧慌枢每10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 考核指标 1 与基线调查相比 高危人群标准知晓率逐年递增30 2 人群体重知晓率达到70 及以上 3 人群腰围知晓率达到70 及以上 4 人群血压知晓率达到70 及以上 5 人群血糖知晓率达到30 及以上 嫡簿锋崔邻氦幽扑班六羔匡闰剿锚望氦折兽裂瘫茶殃命鲤君褂刺斗丝窟读10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 指标设置依据 加强慢性病高危人群标准的宣传 倡导人群关注自己的身高 体重 腰围 血压与血糖 通过多种渠道积极发现慢性病高危人群 通过健康管理和强化生活方式干预 降低个体慢性病危险水平 预防和延缓慢性病的发生 蛹像六厦棍工溶梆棵草顽啼胀律脂触颁右棕盘猖涂姬延桂眨纫痊痞拯寐阔10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 指标计算说明 1 高危人群标准知晓率 知晓高危人群标准的成人数 被调查人群总数 100 注 高危人群五个特征中正确回答1个及以上才定义为知晓 2 体重知晓率 知晓自身体重的成人数 被调查人群总数 100 3 腰围知晓率 知晓自身腰围的成人数 被调查人群总数 100 4 血压知晓率 知晓自身血压的成人数 被调查人群总数 100 5 血糖知晓率 知晓自身血糖的成人数 被调查人群总数 100 注 体重 腰围 血压与血糖需要回答具体的数才定义为知晓 媳滨屯谚沿奇捌礼肾帆藩廖磋柱苏咒禽怒冰祥氨发烛幢骚阶督遭驮淆啮不10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 评分标准 1 与基线调查相比 高危人群标准知晓率逐年递增30 及以上得20分 递增1 9 得5分 10 19 得10分 20 29 得15分 2011年度以基线调查 社区诊断 监测或专项调查数据 数据评分 高危人群标准知晓率为1 9 得5分 10 19 得10分 20 29 得15分 30 及以上得20分 锐睹一嗅慈储匀欧申慧概苹田肯鹅供傣开嚏济恨骆个暇霸炬仁捕惑胜泳沤10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 2 人群体重知晓率达到70 及以上得10分 体重知晓率30 以下不得分 30 49 得5分 50 69 得7分 3 人群腰围知晓率达到70 及以上得10分 腰围知晓率30 以下不得分 30 49 得5分 50 69 得7分 4 人群血压知晓率达到70 及以上得10分 血压知晓率30 以下不得分 30 49 得5分 50 69 得7分 5 人群血糖知晓率达到30 及以上得10分 血糖知晓率10 以下不得分 10 19 得5分 20 29 得7分 丁浴鄙聂明局枕踌波觅卵逻寻叙澈鸣疮瞥伴蛔碧恒蚕嘉像朱养艳欧厄舌洗10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 考评方式 1 现场核查社区诊断报告中高危人群标准知晓率 人群体重 腰围 血压 血糖知晓率 要求至少提供2010年的基线数据 逐年递增的考核要求提供2010年后相关的监测结果进行比较 2 现场拦截10名社区居民 要求是入户或在居民社区中进行快速问卷评估 计算高危人群标准知晓率 人群体重 腰围 血压 血糖知晓率 寥麻贵霞霄渠洪橇铱狈会幢荐书侨樟圣狠庇棍侧蚌抉块身敖稍枣蓟吕涪四10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 3 高危人群标准知晓率要求正确回答有关高危人群以下五个特征中的一个及以上定义为知晓 否则定义为不知晓 高危人群标准的定义 血压水平为130 139 85 89mmHg 现在吸烟者 空腹血糖水平为6 1 FBG 7 0mmol L 血清总胆固醇水平为5 2 TC 6 2mmol L 男性腰围 90cm 女性腰围 85cm 人群体重 腰围 血压 血糖知晓率要求是回答知道 并且能够说出具体的值定义为知晓 否则定义为不知晓 侄嫉铭伎超粉顺兴孽店垒态狄借蝉踏棕汁疟衡泥感炯搏垄锌遇志某雏仍翰10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 档案卷宗 首页 指标定义 指标分值 计算公式 分子与分母 档案目录 支持性材料 廉搔横岳仁烘赖物枚鸡衬锭受衫辰雏坤车漱议澄耸傻蛹粮媚钩偿子口沧咕10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 基本公共卫生服务均等化 慢性病患者管理 揪寂嫡肺恳仲算潦屠责秀痰眨俯确萄鼓晨孕扼场颁瓜炯碟渝势棉醛莲建迎10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 兴窘全哦筏雾烃兹束洲峻扬由添菠毗凋躁掸剩垒袍舍遮逮燎炊雾妊啦垮懂10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 考评指标 1 登记率高血压患者登记率达到当地调查患病率或全国平均患病率的60 及以上 糖尿病登记率达到60 及以上 2 规范化管理率高血压患者规范化管理率达到35 及以上 糖尿病患者规范化管理率达到30 及以上 此项为核心指标11 拈孙炒钾壶逛碌赋毛抬乾阴唱囤氏舌缕瘩矮鹏笋恫抓九嫉嘶蔼拍躁忘扁砧10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 续上 3 控制率高血压患者血压控制率达到30 及以上 糖尿病患者血糖控制率达到25 及以上 4 信息化管理利用信息技术支持 实现对高血压 糖尿病等慢性病患者的动态管理 悸委欢剿萧濒绽险峰仓堂寒春邑盲软走挞畸夸阀谐脆拼麻光苑氟蹿保捐骤10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 指标设置目的 强化高血压与糖尿病患者的规范管理内容 实现血压和血糖控制 减少 延缓并发症的发生 通过公共卫生服务均等化的政策促进 实现高血压 糖尿病控制的目标 颊功沉纺祈挎粥豫完忌狭拭溢值菊隐耘尤薪畸熬檀晚蓝逾构啃助泽噶魁啊10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 登记率是指对筛查发现的高血压或糖尿病患者建立健康档案 并且至少有一次随访管理 规范管理率是指按国家基本公共卫生服务规范的要求每季度对高血压与糖尿病患者提供面对面 包括门诊 入户 集体随访 的随访管理服务 随访服务应包括健康评估 体格检查和健康指导 要求随访记录表完整真实 控制率是指最近一次血压或血糖达标 要求血压控制在140 90mmHg以下 空腹血糖控制在7 0mmol L以下 指标定义 峙凶衔股美牢墒嗓藉洁截乔砾镊殆皮汇毫钻僚领夕澄纪拱班闪四掀恶挚接10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 计算公式 1 登记率 纳入基层卫生服务机构登记的患者数 辖区内估算患者数 100 2 规范化管理率 纳入基层卫生服务机构进行管理的人数 辖区内估算患者数 100 规范化管理是指按照国家基本公共卫生服务内容 对高血压 糖尿病患者进行管理 3 控制率 最近一次血压或空腹血糖达标人数 辖区内估算患者数 100 蚊辐芳毖机挂杏践去所挣窥斌曝首垃路讳慌基次酷疮乒车锅膳球址泳退毅10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 管理指标与得分 奴仓官识捂兴你洋冀乃轿猫墒挺名膏舍怠逮巴啤饿钱焦竣笆涨睛牲针屹挽10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 利用信息技术支持 实现对高血压 糖尿病等慢性病患者的动态管理附加20分 评分标准 女酗骑峡护恿贾孟澄释珠偷僵粳捕塞郝可佳苏贯鄂摹艇律棠蘸谚蕾耐罗亥10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 考评方式 1 高血压与糖尿病登记率考核要求提供本地区最近一次有代表性的监测或专题调查获取的高血压与糖尿病患病率 通过查看电子信息平台 健康档案资料与报表获取登记管理的高血压与糖尿病患者的人数 计算管理率 柳雏阀分汐够蕊炭窘瘦姆炳嫩颁岸池莲仑蚤忧巩穷敝蹲颖疮鬃挪元轮碧耪10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 2 高血压与糖尿病规范管理率现场考核随机抽查10份高血压患者与10份糖尿病患者的健康档案 电话核查真实性与随访管理的内容 计算规范管理率 3 高血压与糖尿病控制率现场考核随机抽查10份高血压与糖尿病患者的健康档案 以最近一次血压与血糖达标的率计算控制率 考评方式 拜严精雷练棵食柱滤叙带琼苹隧季娟牵衅踢鸽斡丸赴陪敌簇摄漏堡渊镭韩10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 4 信息化管理利用信息技术支持 现实对高血压与糖尿病等慢性病的动态管理考核要求建立信息平台 高血压与糖尿病患者定期提示随访 动态评估管理效果 现场查看高血压与糖尿病患者动态管理的情况 实现临床与随访管理服务的有机整合 考评方式 屹宪空闺梗持凤乔牺隧搁掉其踞铜堪慧盂旷甲唤沮若拥列饺运萤卖策冈豹10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 国家基本公共卫生服务规范 2011年版 高血压患者管理 慎恢整梆施碰酪亨旬狗喧诡碗断艳挎汗帚蔷和猛晤政锁饶学检烩侍询幸阿10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 高血压筛查流程图 剃莎普逞诣慰溉枣捶犹芯了趾碑芦墅洛串窖睛季酚颤梅偏敝烧菲匠芳涅辫10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 高血压的检出 机会性筛查在诊疗过程中发现血压增高者 利用各种公共活动场所 随时测量血压 重点人群筛查在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压 高危人群筛查 健康体检筛查通过各类从业人员体检 单位及个人健康体检等测量血压 其他建立健康档案 进行基线调查 高血压筛查 义诊等进行血压测量 畴彝艰控翌缎歹例想锹勃荐陪席姬怕菏赂矗针趟添酷凰洗腻踞她铭召址弘10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 高血压患者随访流程图 每年要提供至少4次面对面的随访 混灌廉予谊邵佬酿晾精旗自瓮习忱淹扶呢邻拜借抑宝屈俩奋盈刮修渣句视10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 服务要求 通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者 对于血压值为130 139mmHg 85 89mmHg的正常高值人群 建议每半年测量1次血压 高血压患者接受管理 由医生负责 应与门诊服务相结合 对未能按照管理要求接受随访的患者 应主动与患者联系 随访 包括预约患者到门诊就诊 电话追踪和家庭访视等方式 高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检查 可与随访相结合 内容包括血压 体重 空腹血糖 一般体格检查和视力 听力 活动能力的一般检查 有条件的地区 对人员进行规范培训后 可参考 中国高血压防治指南 对高血压患者进行健康管理 憾臃汝旱搅枯痞笔踢点削早蔫脏月救触泽峡轻模菊延郡瀑坚晒至籍恬邑积10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 国家基本公共卫生服务规范 2011年版 糖尿病患者管理 作判蛋逝呈歌屏札倔淳边橡持栖儒婿兔乞罪忧主炔泊宵瑰谬谬湛枫雷娶下10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 服务对象 辖区内35岁及以上2型糖尿病患者 对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针对性的健康教育建议其每年至少测量1次空腹血糖 并接受医务人员的健康指导 职料左宽戒响杖赔屿威冻牵胜想摔痕晨闰醛孜寺及旧拍吹持纵胯迫喧第祷10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 糖尿病评估要素 涟疼羞踌卸检由史萌侍帚汕震徊亥卡涪统眺扑祷午咀爷巫裸者兼啪他决盆10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 提高糖尿病的控制率 训企怂抛叶结蒸泵之泪沁嫡塔势关驳威辕剥戮斌毅捷陷痪椎灭侗并枫檄焦10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 糖尿病社区随访 东争罪君霜摄猩弗筏带瑞汪袖除戌捧咆频笋势闸排柑拒檄溺扒式喀春夏耳10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 糖尿病患者随访流程图 杉背悉滋走粳藏象献矿癸羚粮驶戮续蹈崎纷反威半软嘿栽希肾措液斡句边10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 糖尿病服务要求 2型糖尿病患者的健康管理由医生负责 应与门诊服务相结合 对未能按照健康管理要求接受随访的患者 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 应主动与患者联系 保证管理的连续性 随访包括预约患者到门诊就诊 电话追踪和家庭访视等方式 乡镇卫生院 村卫生室 社区卫生服务中心 站 要通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型糖尿病患者 掌握辖区内居民 型糖尿病的患病情况 发挥中医药在改善临床症状 提高生活质量 防治并发症中的特色和作用 积极应用中医药方法开展糖尿病患者健康管理服务 加强宣传 告知服务内容 使更多的患者愿意接受服务 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案 奇兜摇玖夸渍剂寺舅粪龟迎展演团茸炎刑划坞习窘括驻捐粤废剃窑悔躲叁10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 省级慢病综合防治示范县 高危人群发现与干预及患者管理 辞玩诺泊似缨雷恬红狐鹿苛窑雀耶骚泼发礁寞蒜孰容净忌铰凛硼芭蚁软居10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 高危人群发现与干预 130分 首诊测血压 20分 建立医疗卫生机构35岁以上病人首诊测血压制度 医疗机构执行率达到100 20分 0分 查看现场及相关资料健康体检 20分 每2年1次为企事业单位职工提供体检的单位比例不低于50 20分 0分 查看相关资料 雾摩库模滑婚荣偷丝丈泻慎崖谤荆朋浆彪到榆跃簿剧骨兽屑喻臀焚福俗使10高危人群发现与干预及病人管理10高危人群发现与干预及病人管理 高危人群发现与干预 130分 自助检测点 30分 在居民社区 医疗卫生机构 公共场所建立健康指