心内三科病例讨论

病例讨论,心内三科 崔磊,患者张xx,男，43岁,主诉：突发意识丧失22小时余。,现病史：患者昨日（ 2015-04-21 ）晚饭时大量饮酒后于21:00左右突发意识丧失，呼之不应，伴四肢抽搐，大小便失禁，其家属发现后对其实施“掐人中”后意识略有恢复，呼救120后送往当地医院，途中再次出现一过性意识丧失，当地医院心电监护提示反复室速室颤发作（具体心电图及图像未见），经多次电除颤等抢救措施后逐渐恢复自主心跳及呼吸，后因持续休克血压予去甲肾上腺素维持，后送至我院急诊。,急诊查体：神志清楚，精神差，反应迟钝，两肺呼吸音清，双肺未及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线与第五肋间交界处内0.5cm处，未及震颤，叩诊心界不大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未及杂音。腹部及神经定位体征未见明显异常。,既往史：既往体健，否认高血压病、糖尿病、冠心病、肺部疾患等病史。个人史：长期大量吸烟史，每天20支*20年，长期大量饮酒史，每天3-4两*20年，否认吸毒等其他不良嗜好。婚育史：适龄婚育，配偶及子女体健。家族史：两系三代直系及近亲无类似病史可询，无不明原因猝死及晕厥史者。,急诊心电图,急诊肝肾功能电解质、肌钙蛋白,急诊血常规,诊断：心肺复苏后 心律失常 心室颤动 长QT综合征？ 急性冠脉综合征？,入Ccu后,辅助检查：心脏彩超,辅助检查：胸片,辅助检查：生化,辅助检查：动态心电图,心电图演变（04-23）,心电图演变（04-24）,心电图演变（04-25）,心电图演变（04-27）,动态心电图（23-24）,04-27冠脉造影,心电图（04-28）,追问患者病史，2015-02月份大量饮酒后出现短暂意识丧失。但未予重视。,患者室速室颤是否与长QT有关？或者两者有何关系？长QT的原因？进一步诊疗还需完善哪些检查？,长QT综合征,长QT综合征（LQTS）又称为复极延迟综合征。是指心电图上QT间期延长，伴有T波和（或）u波形态异常，临床上表现为室性心律失常、晕厥和猝死的一组综合征，根据有无继发因素将其分为先天遗传性和后天获得性两大类。,先天性长QT综合征,1、主要条件： QT（或QTc）间期460ms（男性）、470ms（女性）；运动或激动后出现晕厥；家族史。2、次要条件：先天性耳聋；发作时有T波变化；心率缓慢；异常的心室复极。具有2个主要条件或1个主要条件加2个次要条件，可诊断。,获得性LQTS,约占全部LQTS的80%以上病因： 缓慢心律失常低钾、低镁血症药物：奎尼丁、可达龙、三环抗抑郁药、锑剂、有机磷等心肌病变：急慢性心肌炎、心肌病、心肌缺血脑血管意外：特别是蛛网膜下腔出血自主神经功能紊乱,获得性LQTS的治疗,禁用奎尼丁、普鲁卡因酰胺、胺碘酮等药物，不仅无效，反可使病情恶化异丙肾上腺素：提升心率，缩短QT静脉补充镁、钾盐用于低钾、低镁者病因治疗：心肌炎、心肌病等起搏治疗：临时起搏治疗间歇依赖性长Q-T综合征的尖端扭转型室速疗效迅速可靠，预后较好。尤其适用于药物治疗效果不佳、Tdp反复发作伴有心室搏动、心室颤动或严重房室传导阻滞患者及患有冠心病、高血压病而异丙肾上腺素为相对禁忌的患者。,上移一肋间心电图,患者于2015-05-05行双腔ICD植入术，05-13出院，嘱戒烟戒酒，术后随访至今未有不适。,临床诊断,Brugada波心电图分型,Brugada波分型的临床意义I 型具有诊断意义II、III 型心电图没有特殊诊断意义当表现为 II、III 型心电图特征，可通过使其表现出 I 型图形，才具有诊断价值,临床诊断,Brugada综合征临床诊断,Brugada综合征诊断标准1+1/5,I 型Brugada波的诱发,一、心电图诱发1、诱发对象具有五条之一，但缺乏I 型心电图证据者具有五条之一，自发心电图为II 型或III 型者2、诱发方法将胸前记录电极向上移1-2个肋间 特异性：非Brugada综合征者无一例出现I型Brugada波，提示这种方法的特异性较强。,I 型Brugada波的诱发,I 型Brugada波的诱发,新胸导联： 为7 列（A G）、6 行（0 5），共42 个导联。新胸导联操作方法：采用标准12 导联同步心电图记录仪，肢体导联连接方法与标准心电图相同，将标准V1 V6导联电极分别放在A 列A0 5位置上，一次同步记录6 个标准肢体导联和A 列6 个（A0 5）位置胸导联心电图，B G 列记录方法同A 列，共记录7 次。,I 型Brugada波的诱发,药物诱发应用药物：I类阻断钠通道，使SCN5A的缺陷暴露给药剂量及速度：见附表心电图监护：心肺复苏准备、甚至临床试验阳性： I 型Brugada波出现需立即停止给药，试验终止：I 型Brugada波出现II 型Brugada波出现，ST段抬高2 mmQRS时限增宽30%出现室早或其他心律失常如果出现三度房室阻滞、电机械分离时，推异丙肾上腺素、乳酸钠等药物,药物诱发,I 型Brugada波的诱发,I 型Brugada波的诱发,其他可促使I型Brugada波出现的因素电转复后发热（热水浴后）、运动葡萄糖胰岛素合剂高钾或低钾血症饮酒VI. b受体阻滞剂，a肾上腺素拮抗剂,Brugada综合征的治疗,治 疗,一、非药物治疗ICD唯一证实有效的治疗方法 消融或冷冻少量报道？起搏器抗心动过缓？,治 疗,二、药物治疗 1、禁忌类的药物Ic类抗心律失常药（氟卡尼、普洛帕酮）Ia类药物禁用 普鲁卡因胺禁用2、应用无效的药物胺碘酮没有保护作用受体阻滞剂没有预防作用,治 疗,3、有效药物特异性Ia类药物：奎尼丁、替地沙米。奎尼丁1200-15