萃英论坛快速室性心律失常的识别与治疗

常见快速室性心律失常的识别与治疗,兰州大学第二医院心内科 郭雪娅,内容,相关概念复习(Review)室性期前收缩（PVC）室性心动过速 (VT),再谈QRS心电轴 - 六轴系统,六轴系统导联读法- 两种,平均向量- 左下（00- +900）,无人区电轴 - & aVF,AHA/ACC/HRS , Recommendations for the Standardization and Interpretation of the Electrocardiogram.JACC .2009,体表心电图对PVC/VT定位,对“室性” 的定义起源于希氏束部位以下PVC/VT定位技巧 - QRS向量V1 左右（左室/右室）起源于右室（RV）- 类LBBB 起源于左室（LV） - 类RBBB aVF 上下（心底部/ 心尖部）流出道 主波向上（R型)心尖部 主波向下（Rs,QS型）,室早-为什么关注,UCG,室早 如何关注,识别/诊断症状(关注睡眠？)听诊/脉搏心电图/ 动态心电图寻找病因原发病？诱因？影像：UCG，MRI,室性心律失常中国专家共识中国心脏起搏与心电生理杂志2016年第4期,PVC-心电图种种,心电图描述 1 起源部位 2 数量（联律性？成对？） 3 形态（是否特宽/ 特矮 单形？ 多源 ? 多形？是否 R on T（短联律）/ 晚发？,RVOT,左室心尖部,RVOT(ARVC?),PVC / VT - RVOT,RVOT解剖（上下短）RV的心底部(左上方)；肺动脉瓣下结构；垂直于RV的短管,产生的向量与心电图左下后 - V1呈左束支,.aVF呈R,aVF,aVR,aVL,:QS型，偏间隔aVL:R型，偏游离壁,RVOT or 主动脉窦,支持主动脉窦V1: R占QRS波振幅 30%时限50%,二尖瓣环及三尖瓣环起源的PVC/VT体表心电图比较,室早 - 关注鉴别,动态心电图,动态心电图重点关注 1 数量 （PVC多少？） 2 分布规律或特点？ 3早搏联律间期长短？ 4 VT?,室早治疗- 适可而止,治疗策略危害-室早性心肌病要治疗吗？目的？药物?/消融?药物无结构性心脏病的室早阻剂 b或c类抗心律失常药(如美西律或普罗帕酮)结构性心脏病(心肌病)首先治疗原发疾病 ACEI/ARB 逆转心肌阻剂中药稳心颗粒，参松养心胶囊,射频消融适应症（暂无共识）症状明显的频发室早Holter: 1万/24h成功率相关性特殊需求,室性心律失常中国专家共识中国心脏起搏与心电生理杂志2016年第4期,室性心动过速(VT),识别诊断症状/听诊心电图/动态心电图/ 心内电生理血流动力学？有效的治疗？找原因：UCG,室性心动过速-心电图,心电图诊断,室房分离,心电图描述1 宽窄QRS（间隔部位起源时）波群心动过速； 2 频率？3 寻找 支持点：室房分离？窦性夺获与融合波？ 无人区电轴？ 胸导联同向性 aVR呈R?,无人区电轴,胸导联负向同向性,窦性夺获,起源于左后分支,室速-关注aVR导联,无人区电轴,Case 男性 50岁 阵发性心悸伴晕厥,陪家人看病时发生晕厥，抢救室电复律,复苏后心电图,宽QRS波群心动过速，频率250bpm；无人区电轴,窦性心律，75bpm； ST段压低明显,UCG: 结构未见异常,CAG,建议：ICD,Case 男性 DCM患者,男性，DCM，2012年因SSS, AVB行PPM治疗心悸来急诊科：心电图宽QRS波群心动过速 可达龙治疗： 心电图变化长期治疗：BB + ACE I + 利尿剂+胺碘酮,左室心尖部VT,右室流出道VT,室速 - 治疗,电复律血流动力学不稳定，同步200J- 250J药物胺碘酮利多卡因维拉帕米（特发性VT，窄）治疗原发病（心肌病）介入治疗：射频消融预防复发ICD胺碘酮治疗，可合用受体阻滞剂,室性心律失常中国专家共识中国心脏起搏与心电生理杂志2016年第4期,特殊室速-尖端扭转型室速（Tdp）,诊断ECG的特点其发作常反复，也可能恶化为室颤。多见于QT延长者；部分患者有电解质紊乱先天性与后天活动性,QT 0.8s,Tdp的治疗,停药除颤补镁首选静脉推注硫酸镁2 g；无效时，可再给硫酸镁2 g； 持续静脉滴注直至Tdp消失。补钾：补钾使血钾水平达到4.55.0mmolL起搏经心室进行临时心脏快速起搏，以起搏频率70次bpm为宜，缩短QT间期。药物：增快心率的药物如阿托品或异丙肾上腺素。,2010年LQTc防治指建议，中华心血管病杂志,长-短现象,室早前周期,0.96S,QT 0.6s,Holter: 频率约180-200bpm,持续时间约44S,Case 女性 66岁 晕厥收住,