DVT进修医师课件.ppt

VTEafterstroke 首都医科大学附属北京天坛医院神经内科中国卒中杂志社郑华光zhgdoc EpidemiologyEtiologyDiagnosisTreatmentPrevention Epidemiology 发病率 incidence morbidity morbility 患病率 prevalence 病死率 casefatality 死亡率 mortalityrate 2 发病率 incidencerate 概念 表示在观察期内 可能发生某种疾病的一定人群中新发生该病的频率 计算公式 某病发病率 K在通常情况下 发病率的分母泛指一般平均人口数 意义 发病率是反映某病在人群中发生频率大小的指标 常用于衡量疾病的发生 研究疾病发生的因果关系和评价预防措施的效果 Relativefrequncy Risk 风险 危险概率 relativefrequency risk 指个体在特定期间内并以不发生其他原因的死亡为条件 无竞争风险 发生某病或经历某种健康状态改变的概率 风险无量纲 数值在0 1 风险属于比例 分子包括于分母之中 发病风险的分母是观察期初的无病人数 Absoluterisk rate 真率 rate absoluterisk 反映事件发生的强度或密度 表示在观察期内 可能发生某种疾病的一定人群中新发生该病的频率 真率有量纲 数值可以 1 发病率的分母是人时 观察人数乘以观察时间 分母通常取观察年的年中人口数或平均人口数 Prevelence 患病率包括时点患病率 pointprevalence 和期间患病率 periodprevalence 前者指在特定的时点上某患病的人在整个观察人群中所占的比例 后者指在一段时期内患病人数与观察人口的比例 病死率 casefatality 概念 在规定的观察时间内 某病患者中因该病而死亡的频率 计算公式 某病病死率 上式分母中患病情况不同 指标的概念也不同 如住院病人的病死率 分母为出院人数 某一地区某病病死率的分母则包括该地区所有患该病的病人 故医院的病死率不能代表地区的病死率 死亡率 mortalityrate deathrate K 1000 100000 十万上式计算的死亡率又称粗死亡率 crudedeathrate 或总死亡率 它反映一个人群总的死亡水平 分子中包括所有死亡者 用以衡量人群病伤死亡危险性的大小 总死亡率提供的信息较粗糙 它不能说明人群中各个亚群的死亡情况 不能与其他地区的资料进行比较 这时我们应计算死亡专率 specificdeathrate 即按年龄 性别 死因等计算死亡率 是指在一定期间内总死亡人数与该人群同期平均人口数之比 人群静脉血栓栓塞事件发病率 年龄调整后的VTE发病率为1 92 1000人年非外伤 非手术 非活动障碍及非肿瘤相关的VTE占48 28d的病死率为11 肿瘤相关的VTE28d的病死率为25 AnnInternMed 2005Nov15 143 10 697 706 万人 年 种族与VTE 亚裔 太平洋群岛人和美国白人或非裔美国人相比DVT PE VTE的发病率比 0 16 0 21 年龄调整 每10年 的年龄调整的PE病死率比分别为0 29 0 01 0 87 和0 14 0 0 0 58 AmJMed 2004Apr1 116 7 435 42 住院患者的VTE发病率 年龄 性别调整后的住院患者VTE发病率为社区VTE发病率100倍住院患者的DVT发生率由0 8 增加到1 3 PE的发生率为0 4 没有变化脊髓损伤患者 发病后91d的VTE累积发病率为5 4 MayoClinProc 2001Nov 76 11 1102 10 AmJCardiol 2005Jun15 95 12 1525 6 卒中后静脉血栓栓塞事件发生率 患者卒中21d的近端DVT PE患病率分别为18 和12 在卒中发病后7 10dDVT发生率为30 在卒中发病后25 30dDVT发生率为45 Stroke 2004 Oct 35 10 2320 5 CerebrovascDis2006 22 245 250 国内数据 卒中患者深静脉血栓发生率约为6 67 卒中合并严重瘫痪者深静脉血栓发生率为25 9 74 5 的深静脉血栓患者无明显的临床症状 中国慢性病预防与制 2001 9 206 8 中华医学杂志 2004 84 637 41 Stroke2001 32 1 262 67 中国慢性病预防与控制 2001 9 206 8 中华医学杂志 2004 84 637 41 脑卒中患者VTE的发生率 Percent Stroke 2004Oct 35 10 2320 5 Percent DVT与PE 早期诊断 治疗肺栓塞降低死亡率 EpidemiologyEtiologyDiagnosisTreatmentPrevention Etiology 获得性危险因素遗传性危险因素 获得性危险因素 外科手术 oddsratio OR 21 7 95 CI 9 4 49 9 恶性肿瘤并化疗 OR 6 5 95 CI 2 1 20 2 恶性肿瘤未化疗 OR 4 1 95 CI 1 9 8 5 中心静脉置管或起博器植入 OR 5 6 95 CI 1 6 19 6 浅静脉血栓 OR 4 3 95 CI 1 8 10 6 代谢综合征 OR1 94 95 CI 1 04 3 63 高血压 血脂升高 糖尿病 吸烟和冠心病 卒中相关 和VTE不相关VTE和体重指数 BodyMassIndex BMI 高度相关基线状态的颈动脉斑块 OR0 97 95 CI 0 72 1 29 服用避孕药 OR3 595 CI 1 5 8 2 怀孕时VTE危险是未怀孕的3 5倍绝经期激素治疗妇女发生VTE的危险是未给予激素治疗妇女的2 3倍利培酮 OR1 98 95 CI 1 40 2 78 奥氮平 OR1 87 95 CI 1 06 3 27 氯氮平 OR2 68 95 CI 1 15 6 28 增加VTE的危险没有影响的 酚噻嗪类 OR1 03 95 CI 0 60 1 77 1 0 1 10 0 05 20 40 手术 恶性肿瘤 中心静脉置管 神经科疾病合并瘫痪 benefit harm 肝脏疾病 代谢综合症 口服避孕药 长时间坐飞机 OR21 7 9 4 49 9 OR6 5 2 1 20 2 OR5 6 1 6 19 6 OR3 0 1 3 7 0 OR0 1 0 0 0 7 OR1 94 1 04 3 63 OR3 5 1 5 8 2 OR2 93 1 15 5 58 遗传因素 factorV突变凝血酶原基因点突变G20210A高同型半胱氨酸血症 蛋白c缺乏 蛋白S缺乏 抗凝血酶缺乏 纤溶系统异常 TM缺陷等 遗传易感因素 1 10 0 1 benefit harm OR5 1 3 2 8 1 凝血因子V突变 脂蛋白脂肪酶基因 OR3 0 1 6 6 0 载脂蛋白A4基因 白介素 4受体基因 OR0 34 18 65 OR0 66 52 84 ACE基因 DD OR0 66 43 99 OR2 1 1 2 3 7 A1166C AT1 EpidemiologyEtiologyDiagnosisTreatmentPrevention 诊断 临床症状 体征 疼痛 压痛 Homan征 即伸直患肢 将踝关节急速背曲 可引起腓肠肌疼痛 肿胀皮肤颜色改变或发绀下肢DVT50 是缺乏特异的临床表现 有症状和体征时 静脉造影检查 45 的病例可证实有血栓形成 Haemostasis 1995 25 12 626 RadiationMedicine Vol 19No 5 247 253p p 2001 诊断 静脉造影 CV 诊断 D Dimer 高敏感性方法 快速ELISA或免疫比浊法敏感性95 100 Npv 0 10中敏感性 SimpliRED 敏感性80 95 Npv 0 20500ug L 敏感性90 特异性30 40 危险分层 不同截断值 特异性60 4 超声 静脉加压超声 CUS 系列加压超声诊断完全加压超声 CCUS 扩大的下肢远端超声 腹腔静脉 髂静脉 不适用近端DVT Sev 97 Sep 98 远端DVT 易漏诊孤立性远端DVT 占31 1 Sep 42 1 假阳性高 易误诊准确性 与操作者相关 AnnInternMed1998 128 663 677 静脉加压超声 CUS 症状性DVT患者中 CUS阳性占85 敏感性85 近端的深静脉血栓诊断的敏感性97 特异性98 CUS漏诊的主要是下肢远端静脉血栓 系列加压超声诊断 在首次检查后1周重复近端静脉CUS检查单纯下肢远端静脉血栓是否需要抗凝治疗目前尚无定论当系列加压超声诊断结果阴性时 随访3月DVT发生率为1 3 0 4 2 9 完全加压超声 CCUS CCUS结果阴性患者 随访3月时症状性DVT发生率为0 8 0 16 2 3 和静脉造影相比较 超声对于孤立的远端DVT诊断的特异性为42 因此许多CCUS诊断为孤立的远端DVT可能是假阳性 BMJVOLUME33228JANUARYAnnFamMed2007 5 57 62 RecommandedbyAmericanCollegeofPhysicians 诊断 临床危险性评分 DVT临床可能性预测有9项 1 恶性肿瘤进展期 化疗或姑息治疗正在进行或已停止6个月 为1分 2 瘫痪或近期下肢石膏固定为1分 3 大手术或卧床时间大于3d或4周内为1分 4 沿深静脉径路局部触痛为1分 5 腓肠肌 腘窝 大腿肿胀为1分 6 与无症状侧下肢对比 小腿周径增大 1cm 标准测量位置在胫骨隆下1cm处 为1分 7 患侧下肢凹陷性水肿为1分 8 无浅表静脉曲张为1分 9 有与DVT同样可能性的其他诊断为 2分 双侧下肢有症状 评估症状较重的一侧 预测可能性分级 低度可能性2分 Non contrastEnhancedMRVenographyUsing3DFreshBloodImaging FBI Circulation 2004 109 supplI I 15 I 21 Sep 100 Sev 98 诊断 MRIDIT Stroke 2004 35 2320 2326 肺血栓栓塞症 pulmonarythromboembolismPTE 临床表现谱极广且无特异性从无症状到咯血乃至猝死堵塞血管床的大小不同 堵塞的肺段数 从轻症患者的2 3个到严重患者15 16个肺段不等 栓塞后血栓的自身溶解在时刻进行 治疗过程中再梗所造成的不同病期混同一起 合并肺梗死 既往心肺疾病史 国内PTE分型 猝死 多由肺动脉主干突然堵塞引起 急性肺源性心脏病 突发呼吸困难 紫绀 濒死感 低血压 休克 右心衰竭等 见于栓塞2个肺叶以上的患者 肺梗死 突然气短 胸痛 咯血及胸膜摩擦音或胸腔积液 常为外周血管堵塞所致 不能解释 的呼吸困难 栓塞面积相对较小 是提示死腔增加的惟一症状 此型较为常见 慢性反复性肺血栓栓塞 CTEPH 发病隐匿 缓慢 发现较晚 主要表现为重症肺动脉高压和右心功能不全 是临床进行性的一个类型 国外PTE分型 急性非大面积PTE acutenon massivePTE 急性大面积PTE acutemassivePTE 亚急性大面积PTE subacutemassivePTE PE临床症状 体征 症状 体征都是非特异性的 由于栓塞的范围和病程变化 从无症状到咯血乃至猝死最常见的症状 呼吸困难 90 胸痛 88 咳血 30 惊恐 55 晕厥 13 咳嗽 50 常见体征 发热 呼吸急促 20Pmin 罗音 心动过速 第四心音 肺动脉瓣第二音增强等 核素肺血流 通气显影 结果 正常 非诊断性的或高度可能肺血流正常 基本排除PE诊断扫描结果为高度可能 提示高可能性PE 假阳 阴 性率10 扫描结果为高度可能 敏感性42 不是高度可能的肺扫描却不能排除PE肺扫描为低度可能 临床怀疑也是低度可能性 可以排除PE大部分 72 的V Q扫描结果无法诊断脑卒中患者配合检查 X ray nonspecificandnon diagnostic peripheraloligemia Westermark ssign pleuralwedgebaseddensities Hampton shump occurinlessthan20 ofpatients上腔静脉 肺动脉扩张 局限性肺血管纹理稀疏 肺透亮度增加 胸腔积液 完全正常 upto80 ofX raysinPEcanbeinterpretedasabnormal Chest1995 107 21S 24S Radiology1993 189 133 136 中华放射学杂志1999 33 293 NCCT 单排螺旋CT 肺段 Sev 95 亚段 Sev77 多排螺旋CT Sev94 to96 Spe94 to100 incidenceofisolatedsubsegmentalPE 4 to17 1mmCTPA和pulmonaryangiography Sevforsubsegmentallevels 87 AmJRoentgenol 2000 175 407 411 AmJRespirCritCareMed 2000 161 1010 1015 CTPA EEG Heart2004 90 Figure2ECGonehourafterinfusionoftenecteplase ECHO Chest1999 116 78 82 超声 可疑急性大面积PTE的首选检查 应在就诊后1h内完成 床旁超声可使80 PE诊断 AmJCardiol1998 82 1230 1235 ABG alowsensitivityandspecificityalone shouldnotbepartoftheroutinePEworkupNormalABGapproaches40 inyoungerandhealthierpatientsPaCO2 35PaO220littleimpactonthepretestprobabilityDDimer alveolardead spacemeasurement afalsenegativerate 1 Thorax1998 53 830 834 AmJRespirCritCareMed2001 162 2105 2108 Chest1996 109 1 78 81 JAMA2001 285 761 768 AnnEmergMed2004 44 490 502 MRI BMJVOLUME33228JANUARYAnnFamMed2007 5 57 62 RecommandedbyAmericanCollegeofPhysicians PE临床危险性评分 PTE临床可能性预测有7项 1 临床有DVT症状 体征 一侧下肢周径增大和深静脉触痛 为3分 2 心率 100次 min为1 5分 3 制动 连续卧床时间超过3d 或4周前行手术为1 5分 4 既往DVT或PTE为1 5分 5 咯血为1分 6 恶性肿瘤 化疗或姑息治疗正在进行或已停止6个月 为1分 7 PTE与其他疾病相比 诊断可能性相同或更大为3分 预测可能性分级 低度可能性6分 外科理论与实践2000 5 2 122 124 EpidemiologyEtiologyDiagnosisTreatmentPrevention Treatment 抗凝治疗是PTE DVT的标准治疗常用的抗凝药物包括普通肝素 unfractionatedheparin UFH 低分子肝素 lowmolecularweightheparin LMWH 和华法林普通肝素 最大作用时间是2min 半衰期为115h 与低分子肝素相比能更快的发挥抗凝作用 可用于作为初始负荷剂量或急性大面积PTE需快速扭转病情时 对心肺功能不好 血流动力学不稳定 肥胖 体重 120kg 和严重肾功能衰竭者也推荐使用普通肝素 LMWH 抗凝血因子Xa活性的作用强 出血和血小板减少不良反应少 无需实验室检测 因而备受青睐 也可用于院外PTE DVT抗凝治疗 2004年第七届美国胸科医师学会 ACCP 7 在PTE DVT确诊后可开始口服抗凝药 建议在LMWH或UFH治疗第1 3天开始口服华法林 当国际标准化率 INR 稳定在2 10以上时 可停用肝素 目标INR应在2 10 3 10之间 存在暂时危险因素的患者 推荐口服抗凝药物3个月 肿瘤合并PTE DVT患者 推荐LMWH使用至少3 6个月 特发性PTE DVT首次发作 抗凝药物应使用至少6 12个月 复发PTE DVT患者 应长期抗凝治疗 新型抗凝药物 特点 凝血酶原 a和抗凝血因子Xa的抑制剂戊聚糖钠 fondaparinux 直接凝血酶抑制剂ximelagatran因子 a 组织因子复合物抑制剂NAPc2及诺保思泰 agartroban dabigatran razaxaban选择性高 非动物源性 无携带病原危险 可固定剂量口服或皮下给药 无需监测 疗效 安全性更加优化ximelagatran可引起肝脏酶升高 发生率约6 7 戊聚糖钠半衰期长 17h 一旦发生大出血并发症时 不能被硫酸鱼精蛋白逆转 目前也尚无方便有效的其他拮抗剂 PTE溶栓治疗 中等剂量或较大剂量 高浓度较短时间内静脉药物肺灌注扫描或CTPA等无创检查血压正常超声心动图提示右心室负荷增加 血流动力学频临不稳定状态 的急性PTE也可溶栓治疗一般不进行经导管肺动脉局部溶栓治疗急性大面积PTE 特别是血流动力学不稳定 后者病死率高达50 是溶栓治疗的绝对适应证超声心动图显示右心室功能障碍的次大面积PTE 多数主张溶栓治疗 但尚有争议伴顽固性严重低氧血症或呼吸衰竭的PTE患者可作为溶栓治疗的另一适应证病情危重不能接受溶栓治疗或无充分时间进行静脉溶栓的患者 可考虑导管抽吸碎栓术及血栓切除术只对于有严重肿胀或发绀可能形成肢体坏疽的下肢近端急性大块静脉栓塞的患者推荐溶栓治疗对发病7d内的新鲜血栓和非闭合性血栓溶栓效果较好用法 rt PA50 100mg 2h 外科理论与实践2000 5 2 122 124 下腔静脉滤器 inferiorvenafilter IVC 大多数DVT不推荐在抗凝治疗基础上常规使用IVC随机试验显示 IVC组PTE患者病死率 复发率并无降低 DVT更常见 发病2年时IVC组DVT复发率高于对照组IVC主要用于存在抗凝治疗禁忌证或出现并发症 或尽管充分抗凝治疗血栓仍复发者 如放置时推荐临时使用 对于原发性脑出血合并近端深静脉血栓的患者常需要抗凝治疗或下肢静脉滤器 对于后者尽管降低了近期VTE事件复发 同时降低了可能出现的抗凝治疗相关再出血 但对于静脉血栓延展是否有预防作用还不清楚 ArchInternMed 2002May27 162 10 1182 9 EpidemiologyEtiologyDiagnosisTreatmentPrevention Prevention earlymobilizationAntithromboticagentsexternalcompressiondevices Theuseofcomprehensivespecializedstrokecare strokeunits incorporatingrehabilitationisrecommended ClassI LevelofEvidenceA Thisrecommendationisunchangedfromthepreviousguideline Theuseofstandardizedstrokecareordersetsisrecommendedtoimprovegeneralmanagement ClassI LevelofEvidenceB Thisrecommendationwasnotinpreviousguidelines Earlymobilizationoflessseverelyaffectedpatientsandmeasurestopreventsubacutecomplicationsofstrokearerecommended ClassI LevelofEvidenceC Thisrecommendationisunchangedfromthepreviousguideline Assessmentofswallowingbeforestartingeatingordrinkingisrecommended ClassI LevelofEvidenceB Thisrecommendationisnew Patientswithsuspectedpneumoniaorurinarytractinfectionsshouldbetreatedwithantibiotics ClassI LevelofEvidenceB Thisrecommendationissimilartopreviousguidelines Subcutaneousadministrationofanticoagulantsisrecommendedfortreatmentofimmobilizedpatientstopreventdeepveinthrombosis ClassI LevelofEvidenceA Theidealtimingforstartingthesemedicationsisnotknown Thisrecommendationisunchangedfromthepreviousguideline Treatmentofconcomitantmedicaldiseasesisrecommended ClassI LevelofEvidenceC Thisrecommendationisunchangedfromthepreviousguideline Earlyinstitutionofinterventionstopreventrecurrentstrokeisrecommended ClassI LevelofEvidenceC Thisrecommendationissimilartopreviousguidelines ClassIIRecommendations 1 Patientswhocannottakefoodandfluidsorallyshouldreceivenasogastric nasoduodenal orPEGfeedingstomaintainhydrationandnutritionwhileundergoingeffortstorestoreswallowing ClassIIa LevelofEvidenceB ThetimingoftheplacementofaPEGisuncertain Thisrecommendationisnew 2 Aspirinisapotentialinterventiontopreventdeepveinthrombosisbutislesseffectivethananticoagulants ClassIIa LevelofEvidenceA Thisrecommendationhasbeenstrengthened 3 Theuseofintermittentexternalcompressiondevicesisrecommendedfortreatmentofpatientswhocannotreceiveanticoagulants ClassIIa LevelofEvidenceB Thisrecommendationisunchangedfromthepreviousguideline ClassIIIRecommendations 1 Nutritionalsupplementsarenotneeded ClassIII LevelofEvidenceB Thisrecommendationisnew 2 Prophylacticadministrationofantibioticsisnotrecommended ClassIII LevelofEvidenceB Thisrecommendationisnew 3 Ifpossible theplacementofindwellingbladdercathetersshouldbeavoidedbecauseoftheassociatedriskofurinarytractinfections ClassIII LevelofEvidenceC Somepatientsmayneedprolongedcatheterdrainageofthebladder andmeasurestolowerriskofinfectionshouldbetaken Thisrecommendationissimilartopreviousguidelines ClassI 1 PatientswithacuteprimaryICHandhemiparesis hemiplegiashouldhaveintermittentpneumaticcompressionforpreventionofvenousthromboembolism ClassI LevelofEvidenceB 2 Treatmentofhypertensionshouldalwaysbepartoflong termtherapybecausesuchtherapydecreasestheriskofrecurrentICH ClassI LevelofEvidenceB ClassII 1 Afterdocumentationofcessationofbleeding low dosesubcutaneouslow molecular weightheparinorunfractionatedheparinmaybeconsideredinpatientswithhemiplegiaafter3to4daysfromonset ClassIIb LevelOfEvidenceB 2 PatientswithanICHwhodevelopanacuteproximalvenousthrombosis particularlythosewithclinicalorsubclinicalpulmonaryemboli shouldbeconsideredforacuteplacementofavenacavafilter ClassIIb LevelofEvidenceC 3 Thedecisiontoaddlong termantithrombotictherapyseveralweeksormoreafterplacementofavenacavafiltermusttakeintoconsiderationthelikelycauseofthehemorrhage amyloid higherriskofrecurrentICH versushypertension associatedconditionswithincreasedarterialthromboticrisk eg atrialfibrillation AF andtheoverallhealthandmobilityofthepatient ClassIIb LevelofEvidenceB Chest 2007Sep 132 3 936 45 JThrombHaemost 2007Aug 5 8 1610 6 ThrombRes 2007 119 2 145 55 研究展望 1MRDIT 亚临床VTE2低分子肝素与空白对照预防急性脑卒中患者静脉血栓栓塞事件的多中心 随机 对照 双盲临床试验3低分子肝素与ximelagafran预防急性脑卒中患者静脉血栓栓塞事件的多中心 随机 对照开放式临床试验 多中心 完全随机 口服凝血因子X抑制剂与伊诺肝素平行对照预防内科疾病住院患者血栓事件的有效性研究Multicenter rAndomized parallelGroupEfficacysuperioritystudyinhospitalizedmedicallyiLLpatientscomparingrivaroxabANwithenoxaparin StudyBAY59 7939 12839 概述背景目的设计纳入 排除标准干预 随机结局评价流程样本量亚组研究 HT发生率建议 CommanInterestPoints rightpatient righttime rightpharmacy 背景 研究目的 有效性rivaroxaban10mg口服Qd35 4天enoxaparin40mg皮下注射Qd10 4天安全性 设计 prospective randomized doubleblind doubledummy activecomparatorcontrolled multi centerandmulti nationaldesign UltrasonographyAdjudicationCommittee UAC ClinicalEventsAdjudicationCommittee CEAC 纳入标准 1 Maleandfemalepatientsaged40yearsormore2 Patientsatriskofvenousthromboemboliceventsbeinghospitalizedforacutemedicalconditionssuchas Acuteischemicstroke documented withlegparesisorparalysisandinabilitytowalkwithoutassistance3 Anticipatedcompleteimmobilizationduringthefirstdayofhospitalizationandanticipateddecreasedlevelofmobility bedrest andhospitalstaydurationofatleast4days4 Hospitalizedlessthan48hoursbeforerandomization5 Patients writteninformedconsentforparticipationafterreceivingdetailedwrittenandoralinformationpriortoanystudyspecificprocedures 排除标准 1 ConditionsthatcontraindicatetheuseofantithrombotictherapywiththeLMWHenoxaparin2 Conditionsthatmayincreasetheriskofbleeding includingintracranialhemorrhage suchas bleeding within30daysofrandomizationHistoryofhemorrhagicstrokeatanytimeinthepast Recentsevereheadtraumawithin30daysofrandomizationKnownintracranialneoplasm cerebralmetastases arteriovenousmalformation oraneurysm3 Requireddrugsorprocedures suchas Morethan2daysofprophylacticuseofanticoagulants Upto2dosesofLMWHorupto6dosesofunfractionatedheparinpre randomizationareallowed Systemictreatmentwithmorethan2dosesofstronginhibitorsofcytochromeP4503A4 CYP3A4 IndicationforfibrinolysisorneedforcontinuedtreatmentwithanticoagulantagentsTreatmentwithoruseofmechanicalthromboprophylaxis eg pneumaticcompressiondevices footpumps forVTEprevention 4 Concomitantconditionsordiseases suchas KnownallergytorivaroxabanoranyofitsexcipientsRenaldysfunctionKnownsignificantliverdiseaseKnownhumanimmunodeficiencyvirus HIV infection 180 100mmHgAnemiaHistoryofongoingdrugoralcoholabuseCardiogenicorsepticshockwouldlimitlifeexpectancytolessthan6months 5 General abovekneelowerextremityamputationInabilitytotakeoralmedicationorotherwiseunableorunwillingexperimentaldrugorusedanexperimentalmedicaldevicewithin30daysPregnancyorbreast feedingPreviousparticipationinthisstudyoranyotherstudyofrivaroxabanEmployeesoftheinvestigatororstudycenter 干预 随机 Group1 Rivaroxaban10mg placeboofenoxaparinGroup2 40mgenoxaparin placebotabletofrivaroxabaRandom interactivevoiceresponsesystem IVRS EfficacyVariables primaryefficacyendpoint definedasacompositeendpointofthefollowingcomponents Asymp