临床科室考核标准

精品文档 1欢迎下载 临床科工作质量考核标准临床科工作质量考核标准 医教组考核 评价项目及标准评价项目及标准分分 值值 评价要点及方法评价要点及方法评分方法评分方法得得 分分 一 工作质量管理 组织机构一 工作质量管理 组织机构 1 有门诊 病区质量考核标准 项目齐全 符合要求 有相应的 质量管理小组 要求评价标准内的所辖工作 块 每块内的工作项目齐全 可操作性强 标准按要求及 时进行增订 少一块扣 5 分 少 一项扣 2 分 无可 操作性一项扣 1 分 未按要求增订一次 扣 5 分 不及时扣 3 分 少一质管小组 扣 5 分 2 质量考核小组每周至少考核一 次 查登记本少一次扣 2 分 未 记录每次扣 1 分 3 每月 5 日前将质量考核结果报 医教科 对结果有客观分析评价 节假日顺延 查考核结果申报时间 结果 分析评价能够客观真实全面 地表现当月的工作质量 迟报扣 2 分 分析 不客观真实全面扣 3 分 4 科室有年度工作计划和中 长 期发展规划 查科室记录 目标明确 措 施得力 切实可行 每季度 自我考核与评价一次 无规划扣 2 分 无 进度 无措施 无 总结扣 1 分 内容 不真实扣 5 分 二 依法执业二 依法执业 1 严格贯彻执行 医疗机构管理 条例 医疗事故处理条例 突发公共卫生事件应急条理 执业医师法 护士管理办法 等国家有关法律 法规和规章 积极组织参加培训 1 查培训记录 参加人签字 等 2 随机抽调 5 名医务人员书 面回答有关法规内容 一人次未参加扣 5 分 一人不合格扣 1 分 有违规事件按 规定处理 2 严格按照执业证执业 严禁超 范围执业 督查 接受举报 督查 发现一次扣 10 分 其他按照纪检规定 执行 精品文档 2欢迎下载 3 依据 中华人民共和国传染病 防治法 对传染病实行归口管 理 发现收治一例扣 2 分 三 医疗技术管理三 医疗技术管理 1 医疗技术管理符合国家有关规 定 1 认真贯彻落实医疗技术准 入 应用 监督 评价制度 2 认真组织并实施医疗技术 风险预警机制 一项做不到扣 1 分 2 具有与开展的技术或项目相适 应的技术力量 设备与设施 以 确保患者安全的方案 查设备 设施设置与确保患 者安全方案的可行性 一处做不到扣 1 分 3 新开展的医疗技术应设立档案 在医教科备案 其安全 质量疗 效 费用等有全程追踪管理和评 价 半年一次 查科室与医教科资料少一次扣 4 分 有 问题一处扣 1 分 4 进行医疗技术科研必须符合伦 理道德规范 按规定审批 医教 科备案 1 查报批文件 备案 2 查患者知情同意的相关记 录 一项做不到扣 1 分 四 设备管理四 设备管理 1 对设备实行科学管理 1 大型设备按卫生部 大型 医用设备配置与使用管理办法 申请配置许可 2 购置设备按规定审批并进 行论证 检查大型设备 10 万元以上 档案 查医教科备案无可行性论证报告 扣 1 分 未按规定 申请配置许可扣 2 分 不及时扣 1 分 精品文档 3欢迎下载 2 医疗设备采购 保养 维修与 更新及一次性使用无菌医疗用品 严格按照制度执行 设备处于完 好状态 1 查制度执行情况 2 查设备 完好率 95 3 万元以上设备档案资料齐 全 说明书 产品合格证 开箱验收记录目录 维修记 录 使用登记和启用时间 4 设备管理人员对设备性能 规范操作等熟练掌握 有专 兼职设备管理保养人员 一项做不到扣 1 分 完好率每降低 1 扣 1 分 3 加强科室万元以上医疗设备管 理 设备正常运转 每半年对设 备使用率 成本效益进行分析 有改进意见并有效落实 查科室与医教科资料 查设 备使用情况 缺一项扣 2 分 内 容不详实扣 3 分 一设备未正常运转 每月扣 10 分 4 计量器械按要求及时进行监测查器械监测合格证每件超期监测扣 3 分 未按要求扣 2 分 5 器械帐物相符 按要求及时完 成器械报损工作 销帐平帐 查实物及器械台帐一件次有误扣 3 分 并按价双倍扣除 未按要求报损一件 次扣 2 分 6 器械维修按要求及时申报检查及接受举报不积极主动维修 影响工作一件次扣 3 分 五 安全管理五 安全管理 1 加强医疗服务安全管理1 科室有安全管理方案 有 保障医疗安全的具体措施 2 每季度开展一次医疗服务 安全分析评价 有改进措施 无方案扣 2 分 措 施不具体扣 1 分 无评价扣 1 分 2 严格遵守重大医疗过失行为和 医疗事故防范预案 及时报告 分析 处理重大医疗过失和医疗 事故 查医教科资料和科室处理情 况 不及时扣 5 分 其 他有误扣 2 分 精品文档 4欢迎下载 3 医务人员职业暴露 防护措施 到位 现场查看措施落实情况一人一处未执行扣 1 分 六 社会义务六 社会义务 1 积极参与突发事件 包括突发 公共卫生事件 灾害事故等 应 急预案的演练 知晓应急预案并认真参与演 习 一人不知预案扣 1 分 一人未参加演 练扣 3 分 2 承担突发公共卫生事件和灾害 事故的紧急医疗救援任务 积极组织安排参加不积极组织扣 2 分 少一次扣 3 分 3 认真完成卫生下乡 支农 对 口支援贫困地区 组派救灾医疗 队等医院指令性任务 完成率 100 查任务完成情况不积极组派一次扣 5 分 抵制一次扣 10 分并停止执业两 个月以上 七 医疗质量管理七 医疗质量管理 1 按照 河南省医疗质量万里行 活动方案 要求 制定有科室医 疗质量管理组织 严格执行医疗 质量管理责任追究制度 1 查科室质量管理组织及成 员名单 含技术职称 专业 水平等 2 查医疗质量管理责任制追 究情况 无质控组织扣 2 分 内容不健全扣 1 分 未按责任制追究一 人次扣 1 分 2 实施全程医疗质量管理 1 有医疗质量管理和持续改进 的方案 2 严格按照医疗安全 医疗质 量核心制度进行工作 坚持首诊负责制度 三级医师查 房制度 疑难病例讨论制度 会 诊制度 危重患者抢救制度 手 术分级制度 术前讨论制度 死 亡病例讨论制度 查对制度 病 历书写基本规范与管理制度 交 接班制度 3 医疗质量关键环节 重点部 门和重要岗位管理规范 随时检 查 查方案及落实 查各项制度落实情况 重点评价围手术期管理 输 血与药物不良反应 有创诊 疗操作 危重病人管理等 无方案扣 1 分 未 认真抓落实扣 2 分 一制度执行不力扣 3 分 一例落实不力扣 5 分 精品文档 5欢迎下载 4 每季度进行一次医疗质量 医疗安全 医疗技术操作规范培 训 5 严格执行医疗技术操作规范 和常规 临床医师 三基 考核 每季度一次 必须人人达标 6 发现疑似医院感染病例 应 由主管医师 24 小时内上报医教 科 3 主要专业部门质量管理与持续 改进 1 科室质量管理与持续改进 住院患者均有适宜的诊疗计划 持续提高诊断 治疗质量 诊 断准确 治疗安全 及时 有效 经济 实行手术分级管理制度 重大 手术报告 审批制度 严格执行大中型手术术前讨论 制度 围手术期管理措施到位 运行病历的监控与管理 查培训记录登记资料 随机抽查临床医师进行 三 基 三严 考核 重点考核 基本技能操作 无菌技术等 查上报情况 抽查现住院病历诊疗计划的 适宜性 查现住院病历 查实施情况 重点是 术前诊断过程合理 性 手术的适应性 术式与麻 醉选 择的合理性 术前诊断与 病理 诊断相符性 抗菌药物预 防性 使用的适宜性 术前 手术适应症 术式选 择 病人准备 手术麻醉同 意书等 术中 手术查对及意外处理 以及术中改变术式的告知等 术后 并发症的预防 早期 发现 及时处理等 查现住院患者病历记录术前 术中 术后管理情况 检查与医疗质量和患者安全 相 一人次未参加扣 2 分 少一次培训扣 5 分 一人理论不达标扣 3 分 操作一人不达 标扣 5 分 不及时扣 1 分 一 例未报扣 2 分 一份没有扣 2 分 一份病历诊疗计划 不确切扣 1 分 一份有缺陷扣 1 分 缺一项扣 1 分 一例一项未做到扣 1 分 缺一项扣 1 分 缺一项扣 1 分 缺一项扣 1 分 精品文档 6欢迎下载 2 单病种质量控制与管理规 范 3 输血质量管理与持续改进 贯彻落实卫生部 临床输血技 术规范 严格按照临床用血各 种制度执行 掌握输血适应证 科学合理用血 临床用血申请单填写规范 执 行输血前检验和查对制度 落实临床用血告知制度并签订 告知同意书 4 病案质量管理与持续改进 贯彻执行卫生部 病历书写基 本规范 医疗机构病历管理规 定 等 严格按照病历质量检查 考核 管理制度执行 落实三级 医师查房制度 严格遵守病历全程质量监控 评价反馈制度 5 传染病管理 严格执行传染病防治的法律 法规 规章和技术操作规范 常 规 严格遵守规章制度 关的内容 如病历 病程 协 议书等 依据卫生部 病种质量控制 标准 重点抽查单病种平均 住院天数 平均住院费用 治愈率等 表附后 查现住院病历 全血和成分 输血适应证合格率 90 随机抽查临床执行情况 询 问患者 查住院病历 查门诊 住院病历 诊断 临 床检验应用 医技检查应 用 诊疗计划 用药适宜性 病程 记录完整 各级医师查 房 抢 救 讨论等意见 手术记录 介入诊疗记录 病案讨论 知 情同意等 病历书写清晰 客观 真实 及时 准确 完 整 规范 病历注重内涵质量 完整记录各级医师查房抢救 讨论等意见 查相关资料 查落实情况 查看制度落实情况 提问相关知识 每一项未统计或不 达标各扣 2 分 一处不符合要求扣 1 分 缺一项扣 1 分 做不到扣 2 分 落实不到位 一项 不符合要求扣 2 分 落实不到位扣 1 分 一人次做不到 2 分 一人次做不到扣 2 分 一人次回答不正确扣 精品文档 7欢迎下载 严格遵守疫情报告制度 工作人员熟悉传染病防治知识 和技能 严格执行标准预防和各病种消 毒隔离制度 1 查看制度及执行情况 2 为每位患者诊疗前 后须 洗手或手消毒 3 非一次性医疗器械 用品 等使用后均应按感染性疾病 患者用物处理 4 医疗废物分类放置 标识 明显 专人收集 生活垃圾 应按感染性废物处理 1 分 一项一处做不到扣 1 分 八 重点专科八 重点专科 重点专科应加强学科建设和人才 培养 人才结构合理 学科带头 人的专业水平领先 1 有重点专科批件 需上级 行政主管部门审批 2 学科带头人职称 人员组 成合理 3 查开展技术项目及专业发 展规划 4 查年内国家级论文 成果 科研课题 5 床位 30 张 必备的医 疗设备与开展的医疗项目相 匹配 6 查病历书写质量 10 份 无批件不得分 带头人职称及人员 一项不合理各扣 1 分 一项不达标扣 1 分 一项不达标扣 1 分 一项不达标扣 1 分 一份不合格扣 3 分 九 医疗服务九 医疗服务 1 尊重和维护患者的知情同意权 隐私权 选择权 2 落实医患沟通制度 及时 妥善处理和反馈患者的投诉 3 尊重患者的民族风俗习惯及 宗教信仰 4 患者隐私 尊重保护 提供 私密性良好的诊疗环境 保护患 现场询问及查看 查看制度执行情况及处理投 诉登记 现场询问 就诊环境人性化 候诊患者 全部在诊查室外等候 问诊 一人次一项做不到 扣 1 分 制度执行不力一人 次扣 3 分 投诉处 理不及时扣 4 分 造 成影响扣 5 分 一人次做不到扣 1 分 造成纠纷扣 5 分 每发现一处做不到 扣 1 分 精品文档 8欢迎下载 者隐私 实行保护性医疗 每 月 检查应避免其他患者或无关 人员围观 旁听 检查 换 药治疗应有遮挡设施 十 统计指标十 统计指标 1 法定传染病报告率 100 2 手术 麻醉 特殊检查 治 疗履行患者告知率 100 3 入 出院诊断符合率 95 4 手术前后诊断符合率 95 5 临床主要诊断 病理诊断符 合率 60 6 急危重症抢救成功率 80 7 无菌手术切口甲级愈合率 97 8 无菌手术切口感染率 0 5 9 麻醉死亡率 0 02 10 住院病历甲级病历率 95 无丙级病历 查报表及病历 随机抽查 查统计报表 查统计报表 查统计报表 查统计报表 查统计报表 查统计报表 查病历与查统计报表相结合 漏一人次扣 2 分 一人次未告知扣 1 分 每低于 1 扣 1 分 每低于 1 扣 1 分 每低于 1 扣 1 分 每低于 1 扣 1 分 每低于 1 扣 1 分 每低于 1 扣 1 分 每低于 0 01 扣 10 分 每低于 1 扣 5 分 发 现一份丙级病历扣 5分 十一 继续教育十一 继续教育 1 按时按要求参加业务学习 考 试 2 外出进修回来后 积极组织开 展相关业务 每月检查一次 3 学分按要求完成 4 按要求接收安排实习进修人员 按制度进行管理 并随时督促检 查 查登记 查业务开展情况 查学分登记资料 查资料 实地查看 一人次未参加学习 或提前离开扣 5 分 未参加考试扣 5 分 低于分数线下每 2 分扣 1 分 在业务开展前 每 月扣 10 分 少一分扣 3 分 少安排一人次扣 3 分 未按制度管理 扣 1 分 未督查扣 2 分 十二 病案统计管理十二 病案统计管理 1 及时准确收集 整理 核查 查医教科资料 抽查不及时扣 1 分 不 精品文档 9欢迎下载 登记 上报医疗统计数据 门诊 人次 住院人数 手术量等 2 及时准确完成规定的各种报表 医学资料 3 病案整理 登记 归档 保管 及时规范 4 病案借阅复印严格按照制度执 行 不泄密 查相关资料 督查 查病案室 住院处病案情况 督查制度落实情况 按要求一项次扣 2 分 不及时 积极扣 1 分 影响工作扣 5 分 出入院登记本漏登 不规范一份扣 1 分 未及时归档扣 2 分 丢失一份扣 10 分 未落