肾有关检查

中医学院第一临床医学院诊断学教研室,尿 液 检 验 Urinalysis,尿液,尿液是血液经肾小球滤过、肾小管与集合管重吸收与排泌的终末代谢产物、机体不需要或过剩的物质。,泌尿的生理功能,排除终末代谢产物（如水、尿素与肌酐等）及进入机体的异物（如药物）。调控机体水、电解质以及酸碱平衡。,尿液检查目的,泌尿系统疾病的辅助诊断:如急性肾小球肾炎、肾病综合征等。非泌尿系统疾病的辅助诊断：如糖尿病、急性胰腺炎等。兴奋剂的检测与药物的监测。疗效的监测与预后的评估。,一、尿液的一般检验 (Urine General Examination) 尿液的一般检验包括： 一般性状检测 化学检测 尿沉渣检测,正确留取尿标本是保证尿分析质量的先决条件,怎样正确地采尿?,一、尿液的一般检验 (Urine General Examination)（一）尿液标本的收集与保存 (collection and preservation of urine specimen),1.尿液标本的收集的基本原则,收集容器必须干燥与清洁。女性要避免阴道分泌物与月经的污染，男性则应避免前列腺液与精液。收集标本立即送检，否则应置于冰箱中保存。,2.尿液标本的收集的方法与应用,首次晨尿标本：尿常规、化学成分以及显微镜检查。随机尿标本：化学成分的筛查，显微镜检查。餐后尿标本：病理性性蛋白尿、糖尿以及尿胆原的检测。中段尿标本：主要用于细菌培养。,2.尿液标本的收集的方法与应用,24h尿标本：（1）用于化学物质的定量检测与尿量的检测。（2）根据实验目的添加防腐剂，（3）早晨8时排空尿液，收集此后24h的尿液，（4）记录尿量，混匀后取50ml送检。,3.尿液标本的保存,冷藏法：不能超过8小时。化学防腐法：防腐剂 实用范围甲苯 化学检查福尔马林 显微镜检查浓盐酸 17-羟类固醇，儿茶酚胺等激素麝香草酚 结核杆菌,（二）一般性状检测(physical examination)1、尿量(urine volume ) 尿量主要取决于肾小球的滤过率、肾小管重吸收。此外尿量变化还与外界因素 如每日饮水量、食物种类、周围环境（温度、湿度）等有关。参考值(reference interval)：正常成年人尿量为1000-2000ml/24h, 平均1500 ml/24h。,临床意义,少尿(oliguria) ：成人尿量 2.5L/24h。 抗利尿激素（ADH）性多尿。 肾脏疾病。 水摄入过多:大量饮水 输注生理盐水等。 溶质性利尿:糖尿病以及使用利尿剂等,2、外观（appearance)：包括颜色（color）和透明度 （pellucidit）,尿液颜色,类别 颜色正常 无色淡黄色血尿 (hematuria) 淡红色、洗肉水样 血红蛋白尿 (hemoglobinuria) 浓茶色或酱油色肌红蛋白尿(myoglobinuria) 同上胆红素尿(bilirubinuria) 深黄色或棕黄色脓尿 (pyuria) 白色混浊状菌尿 (bacteriuria) 白色云雾状乳糜尿(chyluria) 乳白色,正常淡黄至深黄色、清澈透明,病理性尿液外观的改变：l血尿(hematuria) l血红蛋白尿(hemoglobinuria)和 肌红蛋白尿(myoglobinuria) l胆红素尿 (bilirubinuria) l乳糜尿(chyluria)l脓尿(pyuria)和菌尿(bacteriuria),酱油色（深茶色）,浑浊尿,混浊尿的鉴别：,混浊尿,清,尿酸盐,混浊,酸,清,磷酸盐,清.气泡,碳酸盐,混浊,菌尿.脓尿,3、气味(odor)4、酸碱反应（pH）：,尿液pH值主要取决于尿中酸碱缓冲对的相对含量，是反映肾脏调节机体酸碱平衡能力的一种指标，正常尿液的pH值为4.58。尿液pH值的影响因素疾病食物与药物生理活动,临床意义,pH值 pH值疾病 碱中毒、膀胱炎 酸中毒，糖尿病食物 蔬菜、水果 肉类及混合性药物 小苏打、碳酸钾 氯化钾、氯化钙生理活动 饭后碱潮 剧烈运动、应激,注：低钾性代谢性碱中毒时，尿pH值 尿pH也作为用药的一个指标。,5、 比重 (specific gravity ) 比重指4条件下，尿液与同体积纯水的重量之比。 比重是初步估计肾脏浓缩的指标，与尿量、溶质的分子 量以及与数量有关。 参考值：1.015-1.025，晨尿约1.020。,5、 比重 (specific gravity ) 临床意义：用于糖尿病与尿崩症的鉴别。 尿比重升高：高热，脱水，出汗过多，周围循 环衰竭等所致的血容量不足的肾 前性少尿；糖尿病。 尿比重降低：急性肾小管坏死，慢性肾衰等。,（三） 化学检测(chemical examination),反应前,反应后,1、尿蛋白(urine protein) 原理：尿蛋白量增高的机制有4种： a)肾小球毛细血管壁断裂或电荷屏障改变，使大量高、中、低分子量蛋白漏出，超过近端肾小管的重吸收能力而出现于终尿中。 b)肾小管功能损害，抑制近端肾小管重吸收能力。,1、尿蛋白(urine protein) 原理c)血浆中小分子量蛋白或阳性电荷蛋白的异常增多，经肾小球滤过，超过肾小管的重吸收能力。 d)肾小管分泌T-H蛋白增加,i. 尿蛋白的检测技术定性：磺基水杨酸法、加热醋酸法定量：双缩脲法 ii.参考值： 定性试验是阴性， 定量试验：080mg/24h,蛋白尿（proteinuria） ：正常人尿液中含有极微量的蛋白质，当尿内蛋白质含量定量试验150mg/24h或定性试验阳性称为蛋白尿。轻度蛋白尿：4000mg/24h,iii. 蛋白尿的分类及临床意义 (1) 生理性蛋白尿(functional proteinuria) 见于剧烈运动、发热、寒冷、精神紧张等,生理性蛋白尿,原因：剧烈运动、发热及紧张等应急状况特点：一过性轻度蛋白尿临床意义：泌尿系统无器质性损害。,病理性蛋白尿 (1) 肾小球性蛋白尿：(glomerular proteinuria) 选择性蛋白尿 (selective proteinuria) 非选择性蛋白尿(non-selective proteinuria) (2) 肾小管性蛋白尿 (tubular proteinuria) (3) 混合性蛋白尿(mixed proteinuria) (4) 溢出性蛋白尿(overflow proteinuria) (5) 组织性蛋白尿(histic proteinuria) (6)假性蛋白尿 (accidental proteinuria),肾小球性蛋白尿（glomerular proteinuria）,定义：由于各种原因所致的肾小球毛细血管通透性增加，血浆蛋白大量滤过，超过肾小管的重吸收功能形成的蛋白尿。选择性蛋白尿：尿中无大分子量的蛋白，以白蛋白为主，免疫球蛋白/白蛋白0.5，各种肾小球肾炎常可阳性。,肾小管蛋白尿（tubular proteinuria）,愿因：肾小管重吸收能力降低。特点：以小分子量蛋白为主。临床意义：（1）中毒性肾间质损害，（2）肾小管间质病变，（3）肾移植后的排斥反应。,混合性蛋白尿（mixed proteinuria）,原因：肾小球与肾小管同时病变。特点：具备上述两种蛋白尿特点。临床意义：（1）各种肾小球与肾小管疾病后期，（2）全身性疾病累及肾脏。,溢出性蛋白尿（overflow proteinuria）,原因：血浆中出现异常增多的小分子量蛋白。特点：异常的小分子。临床意义：（1）急性血管内溶血（2）急性肌肉损伤（3）浆细胞病。,组织性蛋白尿（histic proteinuria）,原因：肾组织破坏和泌尿系统分泌的蛋白质增加。特点：轻度蛋白尿，以T-H糖蛋白为主。临床意义：（1）炎症与中毒时升高（2）易成为管型的基质与结石的核心。,体位性蛋白尿（postural proteinuria）,定义：直立时出现而卧位时消失的蛋白尿，且无水肿、血尿及高血压等异常表现。原因：不明，可能是由于直立时前突的脊柱压迫肾静脉所致。,尿蛋白电泳SDS-PAGE,蛋白质与SDS结合，形成负电荷的复合体。聚丙烯酰胺交联网有分子筛效应。尿蛋白电泳后按分子量大小排列。,临床意义,蛋白尿类别 电泳特点 临床意义低分子量 在白蛋白及以下区带 单纯肾小管损害、溢出性蛋白尿中分子量 主要区带在白蛋白及附近 肾小球损害高分子量 主要区带在白蛋白以上 严重的肾小球滤膜损害混合性 低、高及白蛋白均有 肾小球与肾小管同时损害,尿液中特殊蛋白质合理选择与运用,溢出性蛋白尿：（1）凝-溶蛋白(Bence-jones proteinuria)（2）尿中游离、（3）血红蛋白与肌红蛋白肾小球性蛋白尿：（1）微量白蛋白（2）免疫球蛋白以及补体C3肾小管性蛋白尿：（1）-2微球蛋白（2）-1微球蛋白（3）溶菌酶糖尿病肾病早期检测指标：微量白蛋白肾移植排斥反应与肿瘤： -2微球蛋白,2、尿糖(urine glucose ) 1）原理： 糖代谢异常使血糖升高超过了肾糖阈所致。 血糖虽未升高但肾糖阈降低致肾性糖尿。,血糖的来源与去路,血糖浓度的调节 降低血糖浓度的激素,胰岛素胰岛素样生长因子,升高血糖浓度的激素胰高血糖素肾上腺素生长激素皮质醇,2、尿糖(urine glucose ) 2）参考值：正常人尿内含糖量为0.56-5.0mmol/24h,定性试验阴性。若定性方法测定尿糖为阳性，此时尿糖水平常达50mg/dl，称为糖尿(glycosuria), 一般指葡萄糖尿(glucosuria)。,3）临床意义,血糖增高性糖尿：可见于糖尿病、甲亢、嗜铬细胞瘤、Cushing综合征等肾性糖尿：可见于慢性肾炎或肾病综合征、妊娠等暂时性糖尿：大量进甜食或急性心梗、脑颅外伤等出现的应激性糖尿,3）临床意义,非葡萄糖性糖尿：乳糖，半乳糖，果糖等。假性糖尿：尿中有还原性物质所致，如VitC、尿酸等。,3、酮体(ketone body),3、酮体(ketone body),酮体是乙酰乙酸、-羟丁酸及丙酮的总称。脂肪 肝脏 酮体 其它组织 CO2+H20 肾脏 酮尿,3、酮体(ketone body) 参考值: 定性:阴性 定量:(以丙酮计)0.340.85mmol/24h,临床意义,糖尿病性酮尿症：糖尿病患者尿中有酮体应考虑酮症酸中毒。非糖尿病性酮尿症：儿童发热、禁食或出现妊娠反应的孕妇等均可出现酮尿。服用双胍类降糖药：可出现血糖已降，酮尿阳性。,4、尿胆红素(urine bilirubin)与 尿胆原(urobilinogen),4、尿胆红素(urine bilirubin)与 尿胆原(urobilinogen)参考值: 正常人 尿胆红素含量2mg/L 定性:阴性 尿胆原含量10mg/L 定性:阴性或弱阳性,临床意义： 胆红素增高见于 急性黄疸性肝炎、阻塞性黄疸 某些疾病引起的胆汁淤滞 先天性高胆红素血症 尿胆原增高见于肝细胞性黄疸和溶血性黄疸,（四）显微镜检查,检查内容：管型、红细胞、白细胞及各种结晶等，检查方法：（1）离心沉淀尿：标准方法，10ml尿液，400g离心5min，保留底部0.2ml沉渣，用显微镜检查进行定性或定量检查。（2）不离心的随机混匀尿。,自动化尿沉渣分析仪,报告方式,玻片镜检：细胞 XX/HP；管型：XX/LP。有时采用+表示（+：510 /HP； +1015 /HP； +1520 /HP； +： 20 /HP ）。定量：XX/l。,1 细胞(cells)红细胞（red blood cell),参 考 值：玻片法：平均03/HP 定 量：05个/ul.镜下血尿：平均尿RBC3个/HP。肉眼血尿：1L尿液中含有1ml及其以上血液，尿呈淡红色、洗肉水样或血样尿。肾小球性血尿：红细胞多形性80%（1）大小变化、（2）形态变化（3）血红蛋白变化非肾小球血尿：肾小球以下部位的出血，红细胞大小形态均一。,红细胞,临床意义,肾小球性血尿：肾小球疾病。非肾小球血尿：结石、肿瘤以及出血性疾病如血友病、DIC等。,白细胞（white blood cell）和脓细胞,白细胞：以中性粒细胞为主。脓细胞：在炎症过程中破坏或死亡的中性粒细胞。参 考 值：玻片法：平均05/HP 定 量：010个/ul. 临床意义：见于泌尿系统炎症，如膀胱炎、肾盂肾炎等。,上皮细胞,肾小管上皮细胞复层鳞状上皮细胞移行上皮细胞,肾小管上皮细胞(renal tubular epithelial cell),复层鳞状上皮细胞(squamaus epithelial cell),移行上皮细胞(transitional epithelial cell）,2.尿管型（cast）,管型：是蛋白质和（或）细胞或细胞碎片在肾小管、集合管中凝固而成的圆柱形蛋白聚体。 管型的形成条件,管型的形成条件：1）尿中有少量的蛋白质 2）肾小管有使尿浓缩和酸化的能力 3）交替使用的肾单位,管型的分类与临床意义,细胞管型：细胞体积超过管型的1/3 白细胞管型：常见于急性肾盂肾炎、间质性肾炎等。 红细胞管型：提示肾单位内有出血，可见于 急性肾小球肾炎、慢性肾炎急性发作。 上皮细胞管型：常见于肾小管病变如急性肾小管坏死、肾淀粉样变性、重金属、化学物质、药物中毒等。,透明管型与颗粒管型,透明管型：正常人尿中偶可见到，大量出现见于急、慢性肾小球肾炎，肾病，肾淤血，恶性高血压，心力衰竭等。颗粒管型：可见于肾实质性疾病，提示肾单位内淤滞，如急、慢性肾小球肾炎，肾病，肾动脉硬化等。,蜡样管型与脂肪管型,脂肪管型：为肾小管损伤后上皮细胞脂肪变性所致。可见于慢性肾炎，肾病综合征、中毒性肾病等。蜡样管型：提示肾小管严重病变，预后差。可见于慢性肾小球肾炎晚期、肾功能不全及肾淀粉样变性时等。肾衰竭管型：可见于肾功能不全、慢性肾炎晚期等。,3.尿结晶,尿结晶：尿液中盐类物质的结晶体。尿结晶的析出取决于这些物质在尿中的溶解度、浓度、pH值、温度及胶体状况等因素。,酪胺酸结晶,尿酸结晶,酸性尿液中的结晶,尿酸和草酸钙结晶：持续出现，应考虑尿路结石的可能。亮氨酸和酪氨酸结晶：应考虑大量组织坏死，如急性磷中毒及急性肝坏死等。胱氨酸结晶：遗传性胱氨酸病。胆红素结晶：阻塞性与肝细胞性黄疸者。胆固醇结晶：肾淀粉样变性、肾盂炎、脓尿和乳糜尿等。,碱性尿液中的结晶与磺胺类药物结晶,碳酸盐和尿酸盐结晶：无价值。磷酸钙结晶：膀胱尿滞留、慢性膀胱炎及前列腺肥大等尿中。 磺胺类药物结晶：应考虑肾损害，并应立即停用此类药物。,4.病原体,（1）尿液直接涂片法 尿菌(+)：平均每个油镜视野1个细菌（2）尿细菌定量培养法 尿菌(+)：尿菌落计数105/ml,尿液沉淀物中的管型和细胞计数，对泌尿系统疾病的诊断和断和鉴别诊断有一定的意义。112小时尿液沉淀物计数（Addis计数）21小时尿液沉渣计数,（五）. 尿细胞计数,112小时尿液沉淀物计数（Addis计数）,Addis记数：用以测定12h尿液中管型、红细胞以及白细胞等有机有型成分的数量。参考值：RBC ：50万/12h WBC：100万/12h 管型： 5000/12h,21小时尿液沉渣计数 参考值： 男 RBC ：3万/h WBC：7万/h 女 RBC ：4万/h WBC：14万/h,二、尿液的其他检查,（一）尿红细胞形态（二）尿蛋白电泳（三）尿2微球蛋白（四）尿Ig及补体C3（五）尿FDP（六）溶菌酶,二、尿液的其他检查,（一）尿红细胞形态,临床意义：1）肾小球源性血尿 (glomerular hematuria),2）非肾小球源性血尿 (non- lomerular hematuria),二、尿液的其他检查,（二）尿蛋白电泳 蛋白尿选择性和非选择性分析肾小管的病变：电泳区带在白蛋白及其以下肾小球的病变：电泳区带在白蛋白及其以上整个肾单位病变：电泳区带以白蛋白带为主,二、尿液的其他检查,（三）尿2微球蛋白1.区别肾小管与肾小球的病变2.预示某些药物对肾小管的中毒损害3.鉴别上或下尿路感染4.协助诊断恶性疾病,二、尿液的其他检查,（四）尿Ig及补体C3 协助蛋白尿分类及选择性评估（）肾小管的病变（+）提示非选择性蛋白尿,（五）尿FDP1.原发性肾小球疾病FDP(+)并渐病变进展，抗凝指针2.DIC3.肾肿瘤,（六）尿溶菌酶1.肾小管疾病 尿溶菌酶2.判断预后3.急单（M5）尿溶菌酶,泌尿系统常见疾病的尿液检验特点,检查所见 正常 尿路感染 全身疾病结晶 尿酸，草酸钙 某些肾小管疾病为胱氨酸，尿酸 肝病时的酪氨酸，药物结石 和磷酸盐 草酸钙偶见于肾石病上皮细胞 鳞状及移行上 肾小管损伤时的肾小管细胞 无 皮细胞红细胞 1-3/HPF， 肾小球损伤，肾石病，炎症等 偶见于镰形细胞性疾病和凝血 经期妇女 障碍白细胞 3-5/HPF， 泌尿系感染，间质性肾炎 前列腺，宫颈，阴道感染透明管型 偶见，运动后 导致蛋白尿的疾病，尤其是肾小球 脱水，发热，糖尿病 增多 疾病细胞管型 未见 肾小球肾炎可见红细胞管型， 无 肾盂肾炎可见白细胞管型生物体 污染或标本放 泌尿系感染（如膀胱炎，肾盂肾炎） 前列腺，宫颈，阴道感染 置过久,检验内容 泌尿系统的影响 全身疾患的影响 干扰因素比密 尿浓缩功能 液体状态改变 测定的是离子强度，盐潴留时，测定值可能与真实 渗透压摩尔浓度有明显差别，碱性pH引起结果不准pH 肾小管坏死，尿路 酸碱平衡紊乱 无 感染使其呈碱性蛋白质 肾小球，肾小管疾病 感染 运动 发热 碱性pH引起假阳性，凝溶蛋白引起假阴性 尿路感染 等一过性蛋白尿葡萄糖 肾小管疾病 糖尿病 抗坏血酸引起测定值降低酮体 无 酮症酸中毒 抗坏血酸引起假阴性隐血 泌尿道出血 凝血机制，溶血，抗坏血酸引起测定值降低，暴露于空气或尿液高度 肌肉损伤 浓缩可能引起假阴性胆红素 无 肝胆疾病 光照射引起假阴性尿胆原 无 溶血，肝硬化， 药物如磺胺引起假阳性 肝胆疾病恢复亚硝酸盐 多数革兰氏阴性菌 无 抗坏血酸引起假阴性，污染及阳性菌可阴性 感染 白细胞 泌尿生殖系感染， 无 抗坏血酸，氨基糖苷和严重蛋白尿，以及淋巴细胞脂酶 间质性肾炎 浸润（如结合病）出现假阴性,附：尿干化学分析仪,干化学分析试剂条,PHSGPRO GLUKETBILUROBLDLEUNIT,尿十一项 正常值PRO（蛋白质）neg (0.250.3g/L,或 2530mg/dl)pH（酸碱度）反映4.59.0范围变化GLU (葡萄糖)norm (2.8mmol/L,或 50mg/dl)KET(酮体)乙酰乙酸0.86mmol,或5mg/dl)；丙酮6.89mmol,或40mg/dl),BIL（胆红素)neg (8.55umol/L,或0.5mg/dl )NIT（亚硝酸盐）neg (0.03mg/dl )LEU（白细胞）neg (25/l)ERY或BLD（红细胞或隐血）neg (10/1),SG（比重）随机尿1.0051.030，晨尿1.0151.025UBG URO（尿胆原）norm (2.8mmol/L,或50mg/dl)VTC（维生素C）0.6mmol/L (10mg/dl)注：neg:阴性,norm:正常。,红细胞(red blood cell,erythrocytes),白细胞(white blood cell,leukocytes)和脓细胞,细胞管型(cellular casts),颗粒管型(granular casts),透明管型(hyaline casts),蜡样管型(waxy casts),脂肪管型(fatty casts),宽幅管型(broad casts),3、结晶体(crystals),.其它成份,细菌,真菌,精液成分,滴虫,埃及血吸虫,肾 功 能 检 查,授课内容,一. 肾脏的生理单位和生理功能二. 肾小球滤过功能的检查三. 肾小管重吸收和排泌功能的检查四. 肾性酸碱平衡失调的检查五. 肾功能试验的选择与评价六. 病例分析,第一节 肾脏生理 概述,一、肾 脏 的 生 理 单 位,肾小球：毛细血管丛，肾小球囊 肾小管： 近曲、远曲小管，髓袢 每侧100万个。,肾单位,二、肾脏的生理功能,（一）生成尿液，清除体内废物,1. 肾小球滤过作用：形成原尿(120ml/min)2. 肾小管选择性重吸收：水、糖、电解质3. 肾小管分泌和排泄作用：H、Ca等,（二）调节水、电解质平衡,1. Na、Cl、水的重吸收：肾小管2. K的重吸收：近曲吸收、远曲排泌3. Ca、P的重吸收,（三）调节酸碱平衡 1. HCO3的主动重吸收：近曲小管 2. H的排泌：远曲小管、髓袢 3. NH3 的排泌：髓袢,（四）内分泌功能,1. 肾素血管紧张素醛固酮系统2. 1，25二羟胆钙化醇（活性VitD3）3. 促红细胞生成素、前列腺素和激肽,三、肾功能检查的目的,了解有无肾功能损伤、肾脏损失的程度和范围（累及肾小球、肾小管，或两者均累及），借以制定治疗方案，观察其动态变化，判断预后。,第二节 肾小球滤过 功能试验,一、概述,（一）肾小球滤过率（GFR） 每分钟肾小球滤过液的产量 U（尿浓度） V（尿量） 某种物质清除率 P（血浓度）,（二）影响GFR的因素,1. 肾小球通透性增加：炎症早期、缺氧2. 肾小球通透性降低：炎症晚期、膜增生3. 肾小球毛细血管压下降：大出血、休克4. 肾小球囊内压变化：尿路梗阻,（三）检查方法,检查方法很多，需根据病情、病变部位，合理选择。,二、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）的测定,（一）原理 BUN是体内蛋白质的代谢产物，经肾小球滤过而随尿排出。肾小球滤过功能减退时，血BUN浓度增高。（二）方法 取静脉血检测。,（四）临床意义,1. 肾性增高 1）不敏感，有效肾单位6070损伤； 2）慢性肾炎、肾盂肾炎、肾动脉硬化等； 3）尿毒症时有特殊价值，与病情成正比： 7.1414.28 mmol/L 代偿期 14.2821.4 mmol/L 失代偿期 21.4 mmol/L 尿毒症期,（三）参考值 1.787.14 mmol/L,2. 肾前性增高 1）长期大量蛋白质饮食； 2）蛋白质分解过度：组织大量坏死、 消化道出血等； 3）肾血流量降低：脱水、休克等；3. 肾后性增高 尿道梗阻、前列腺肥大等；4. BUN减少 低蛋白饮食、严重肝病等。,三、血肌酐（creatinine, Cr）测定,（一）原理 Cr分内源性和外源性两种。内源性Cr由肌酸在肌肉中脱水形成，从肾小球滤过，基本上不重吸收。在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，血中肌酐的浓度取决于肾小球的滤过能力。（二）方法 无Cr饮食23天，取静脉血检查。（三）参考值 男性 44132mol/L；女性 70106mol/L 。,（四）临床意义1. 慢性肾炎：超过442 mol/L时有 尿毒症可能。2. 急性肾炎：177354 mol/L。3. 尿毒症： 可达1768 mol/L。4. Cr减少： 严重肝病。,四、内生肌酐清除率（endogenous creatinine clearance, Ecr）,（一）原理 肾脏在单位时间内把若干容积血浆中的内生Cr全部清除出去。其清除率相当于肾小球滤过率。（二）方法 无Cr饮食23天，同时检测静脉血和尿中Cr尿道和24h尿量。（三）参考值 80120ml/min/1.72m2,（四）临床意义1. 较早判断肾小球的损害： 80正常值时提示肾小球损伤；2. 对肾功能的初步估价： 5170 ml/min 轻度损害 3150 ml/min 中度损害 30 ml/min 重度损害 1120 ml/min 早期 6 10 ml/min 晚期 5 ml/min 终末期,（四）临床意义3. 指导治疗 3040 ml/min 限制蛋白质饮食 30 ml/min 噻嗪类利尿剂无效 10 ml/min 应进行人工透析 4. 临床分型 慢性肾炎普通型ECr，肾病综合征。,五、血尿酸 （uric acid，UA）的测定,（一）原理 尿酸是体内嘌呤代谢的最终产物。大部分经肾小球滤过，但98在近曲小管被重吸收，清除率低。肾脏病变早期，血中尿酸浓度即可增加。（二）方法 取静脉血检测。（三）参考值 男性 150416 mol/L 女性 89 357 mol/L,（四）临床意义,1. 血尿酸浓度升高1）肾性增高：肾小球滤过功能损伤。较血肌苷和血尿素较早反映肾功能损伤。2）肾外因素：体内尿酸生成异常增多。 如痛风，血液病，恶性肿瘤等。2. 血尿酸浓度降低 1）各种原因致肾小管重吸收功能损伤； 2）肝功能严重损伤；3）其他：慢性镉中毒，大剂量激素等。,第三节 肾小管排泌与 重吸收功能试验,一、尿浓缩稀释试验（urea concentration dilution test）,（一）原理 肾脏浓缩和稀释尿液的功能主要在远曲小管和集合管进行。在日常或特定条件下，可通过观察病人尿量和尿比重的变化，判断肾脏浓缩与稀释功能。是判断远曲小管功能的敏感指标。（二）方法 莫氏试验和改良莫氏试验,一、尿浓缩稀释试验（urea concentration dilution test）,（三）参考值 尿总量10002000ml， 尿最高比重在1.020以上 夜尿量750ml 高低之比0.009 昼尿量：夜尿量为34：1,（四）临床意义 1. 急性肾小球肾炎： 肾小球病变，滤过减 少，肾小管重吸收相对正常，故尿量减少， 尿比重增高。 2. 慢性肾小球肾炎：病变累及肾小管，尿浓缩功能障碍，尿量增加，尿比重降低，晚期尿比重固定。,（四）临床意义3. 慢性肾盂肾炎： 病变以间质炎症为主者， 损伤肾小管，尿量增加，尿比重降低。4. 其它：凡损伤肾小管功能的疾病，均可出 现尿量和尿比重的变化。,二、酚红排泌试验（PSP）,（一）原理 酚红（PSP）是一种无毒染料。注入体内后大部分与血浆蛋白质结合，主要由近曲小管主动排泌，故尿中的排出量可作为近曲小管排泌功能的判断指标。（二）方法 静脉注射PSP，检测15、30、60 和120min尿中PSP的量。（三）参考值15min 2550 60min 1015 30min 1525 120min 510,（四）临床意义1. 年龄因素影响 随着年龄增大而降低； 判断是否正常，更重要是15min排泌量（25）2. 慢性肾小球肾炎、肾动脉硬化 2h40%， 提示血中可能有氮质储留 2h2030%，提示肾脏有较重的损害 2h10% ， 提示肾脏严重损害3. 肾外因素 心力衰竭、脱水等导致肾血流量降低。,第四节 肾小管性酸中毒 诊断试验,一、概述 近曲小管和远曲小管可通过重吸收HCO3和排泌H、 NH3等离子，调节体内酸碱平衡。肾功能受损时，可导致体内酸碱平衡失调。,二、血浆NaHCO3浓度的测定,（一）原理 NaHCO3 是体内最重要的储备碱。肾脏可通过排泌H、吸收Na，以维持血中NaHCO3 的绝对量。（二）方法 取静脉血，密封送检。（三）参考值 253 mmol/L（四）临床意义 肾功能障碍时影响HCO，血中NaHCO3 含量降低；其降低程度与代谢性酸中毒严重程度成正比。,三、血浆CO2结合力 （CO2CP）测定,（一）原理 CO2CP代表血浆中结合状态的CO2的量，间接反映血中NaHCO3 的浓度。（二）方法 取静脉血，密封送检。（三）参考值 2231 mmol/L,（四）临床意义 肾性代谢性酸中毒时CO2CP降低。与酸中毒的严重程度成正比。 2218 mmol/L 轻度酸中毒 1814.4 mmol/L 中度酸中毒 14.4 mmol/L 重度酸中毒 4.49 mmol/L 极重度酸中毒,四、血液pH值测定,（一）原理 肾脏受损时，对酸、碱物质的排泌障碍，可引起血液pH值改变。（二）方法 取静脉血检测。（三）参考值 pH7.357.45,四、血液pH值测定,（四）临床意义1. 慢性肾炎损伤肾小管时， pH，与病情程度成正比；2. 尿毒症时明显降低；3. 诊断代谢性酸中毒的依据。,第五节 肾功能试验的 选择与评价,一、尿常规检验,非但对肾脏疾病的早期诊断有重要意义，而且对了解肾功能也有重要作用。 方法简便、快速、实用，无痛苦。应作为首选试验。,二、内生肌酐清除率,检测肾小球滤过功能的试验。方法简便，敏感性高，干扰少，可用于肾功能早期损伤的诊断，临床广泛使用。,三、血清尿酸,肾脏病患的早期即可增加，有助于肾功能损害的早期诊断。但肾外影响因素较多，需排除痛风、白血病等疾病。,四、血浆尿素氮和肌酐,反映肾小球滤过功能的试验。在肾功能损伤到一定程度才有变化，故不能作为肾功能损害的早期诊断指标。但在肾脏疾病的晚期或肾脏功能严重受损时，尤其是氮质血症或尿毒症时，有特殊的诊断价值，且增高程度与病情成正比。,五、尿浓缩稀释试验,测定远曲小管和集合管重吸收能力的试验。方法简便，敏感性良好，无痛苦。但不能精确地反映肾脏损害部位和范围，且尿中有糖或蛋白质时影响其准确性。,六、酚红排泌试验,大致反映近曲小管的排泌功能，敏感性差，干扰因素多。但因方法简便，目前临床仍在应用。,七、血浆NaHCO3 、 CO2CP 和血液pH值测定,反映体内代谢性酸碱平衡状态（主要反映有无代谢性酸中毒的存在）。排除了其它导致代谢性酸中毒的因素后，可在一定程度上反映肾小管调节酸碱平衡的能力。,小 结,病例分析,病例分析一,患者，男性，50岁。主述：乏力，下肢浮肿三个月。首先应考虑什么疾病可能？应作哪些实验室检查？,首先应考虑“肾脏疾病”可能，尤其是“慢性肾小球肾炎”。,1. 尿常规： 蛋白尿，有时有蛋白管型；2. 血浆尿素： 6.5mmol/L；3. 血浆肌酐： 110mol/L4. 内生肌酐清除率：7080ml/min5. 血清尿酸： 0.40.7mmol/L6. 尿浓缩稀释试验：24h尿量2500ml ， 夜尿量750ml， 比重 1.010，7. 酚红排泌试验： 2h 55 ，15min 25,尿放免四项,尿放免四项内容,尿微量白蛋白（ALB）尿(血清)2微球蛋白 (2MG)免疫球蛋白G（IgG） 1微球蛋白 (1 MG),尿放免四项,标本1.留晨尿一杯;2.饭后饮水500ml，小时后再留一杯,参考值尿微量白蛋白（ALB）20ug/ml尿2微球蛋白 (2MG)200 ug/ml血清 2MG3000 ug/ml免疫球蛋白G（IgG）10 ug/ml1微球蛋白 (1 MG)10 ug/ml,（一）白蛋白（ALB）临床意义,1、白蛋白的放免测定：主要用于肾脏病的早期诊断。2、尿中白蛋白排出量的多少，可反应肾小球功能损伤的程度，是诊断肾小球肾病的灵敏指标。3、放免法测定尿白蛋白，也是目前检查糖尿病以及高血压患者肾脏早期损伤的灵敏的方法之一。,（一）白蛋白（ALB）临床意义,4、对肾移植的监护以及检测对肾小球有损伤的药物等方面有一定的临床价值。5、测定尿中白蛋白与2MG可鉴别诊断肾小球和肾小管的疾患，鉴别肾脏损伤的部位。,（二）尿2微球蛋白临床意义,1、尿中2MG的含量升高时，表明肾小管重吸收功能降低，因此早期发现肾小管机能障碍也有其临床价值。2、尿中MG的含量可作为临床肾功能测定，并对肾移植、糖尿病肾病、重金属镉、汞中毒、痛风肾、慢性肝炎、结缔组织疾病都可提供临床诊断的指标。,（二）尿2微球蛋白临床意义,3、对某些肿瘤（乳腺癌、肝癌、消化系癌肿等）的诊断也能提供一些有意义的线索。4、若2MG产生过多，就有可能是肾小球及肾小管机能均受损害。也有可能是某些炎症性疾病或恶性肿瘤引起。,（二）尿2微球蛋白临床意义,血清2MG 当血中2MG的含量升高时，表明肾小球滤过功能降低或有些部位产生过多2MG，或恶性肿瘤，对早期诊断肾功能不全或肾小球滤过机能下降是有价值的。,（三）免疫球蛋白（IgG）临床意义：,1、当肾功能发生障碍时，肾小球通透性发生改变或肾小管重吸收的功能受到损伤，而引起蛋白尿。2、当肾小球受到轻微损伤时，尿中白蛋白增高。当肾小球进一步受到损伤时，尿中IgG增高。由这两种蛋白在尿中的含量可判断选择性蛋白尿和非选择性蛋白尿。,（三）免疫球蛋白（IgG）临床意义：,3、肾小管受损伤时，2MG在尿中的含量增加，同时检测尿中2MG（分子量为11.850）白蛋白（分子量为70.000）和IgG（分子量为160.000）三种不同大小的蛋白的含量，可以确定肾脏受损伤部位以及肾小球受损伤的程度。,（四）1微球蛋白临床意义：,1、原发性肾小球肾炎初期和恢复期血清、尿中1MG显著升高。2、肾盂肾炎及恢复期明显高于正常人。3、当肾病恢复期常规尿蛋白虽为阴性，但由于肾小球肾小管未完全恢复，1MG往往仍升高，这对继续用药和停药有重要参考价值。,（四）1微球蛋白临床意义：,4、对肾病和恢复期的治疗、疗效的观察恢复程度均有指导意义。5、是镉中毒肾功损害程度的指标之一。6、对狼疮性肾损害有重要的参考价值。7、某些肝脏疾患，多发性骨髓瘤、大面积烧伤血中1MG降低。8、对糖尿病肾病早期肾损害有重要意义。,高血压肾素三项,肾素血管紧张素醛固酮系统示意图,循环血量减少 近球细胞 肝脏 肾素