ICU的镇静与镇痛及其相关问题-(昆明培训班稿件).ppt

ICU患者的镇静 镇痛及其相关问题 云南省急诊医学研究中心昆明医学院急诊 危重医学教研室昆明医学院第一附属医院急诊科 EICU钱传云 危重病成人患者持续使用镇静剂和止痛剂的临床实践指南 1995 2002 由美国危重病协会 SocietyofCriticalCareMedicine SCCM 的危重病医学会 AmericanCollegeofCriticalCareMedicine ACCM 工作组与美国卫生系统药剂师协会 AmericanSocietyofHealth SystemPharmacists ASHP 合作 并在美国胸科医师学会 AmericanCollegeofChestPhysicians ACCP 协助下制订 经ACCM药物委员会 SCCM委员会和ASHP执行理事会批准 中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指南 2006 中华医学会重症医学分会 目的和意义 消除或减轻患者的疼痛及躯体不适感 减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋 帮助和改善患者睡眠 诱导遗忘 减少或消除患者对其在ICU治疗期间病痛的记忆 减轻或消除患者焦虑 躁动甚至谵妄 防止患者的无意识行为 例如挣扎 干扰治疗 保护患者的生命安全 降低患者的应激反应及代谢速率 减少其氧耗氧需 使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态 并减轻各器官的代谢负担 目的和意义 焦虑谵妄躁动疼痛睡眠 镇静的需要是因为 焦虑 烦躁 睡眠 疼痛 应激 谵妄机械通气 镇静需要 生理应激 令其不安的环境 有创的操作 机械通气 疲劳 迷惑 心理压力 恐惧 压抑 疼痛 不适 异常睡眠模式 焦虑 患者的记忆 物理疗法75 尿管75 口渴66 面罩66 经鼻胃管58 忧虑55 休息欠佳45 疼痛40 气管插管38 恶心13 神经性肌肉无力 13 Bion IntensiveCareMed1987 患者的记忆 Wallace 1988 镇静的需要是因为 焦虑 烦躁 睡眠 疼痛 应激 谵妄机械通气 镇痛需要 镇静需要 焦虑 疼痛 应激 谵妄机械通气 镇静需要 神经内分泌对应激的反应 1 内分泌 增加促肾上腺皮质激素 强的松 抗利尿激素 生长激素胰高血糖素 肾素 醛固酮减少胰岛素和醛固酮 镇静需要 神经内分泌对应激的反应 2 代谢 碳水化合物 高血糖症 胰岛素抵抗 糖耐量降低蛋白 增加分解为氨基酸 促进糖异生脂肪 促进分解 增加游离脂肪酸 镇静需要 神经内分泌对应激的反应 3 水和电解质 水潴留钠潴留 K 排泄增加 应激原 应激反应 蓝斑 交感 肾上腺髓质系统 下丘脑 垂体 肾上腺皮质系统 儿茶酚胺 肾上腺素 去甲肾上腺素 血流重新分布胃肠血管收缩胃肠粘膜缺血 交感神经 副交感神经 防御因素 胃粘液分泌 破坏粘膜上皮细胞粘膜上皮细胞更新 ACTH分泌 COR分泌 侵袭因素 胃酸分泌 胃蛋白酶原分泌 HCO3 粘液分泌 胃壁消化 溃疡形成 镇静需要 焦虑 疼痛 应激 谵妄机械通气 ICU综合症 镇静需要 谵妄 镇静需要 焦虑 疼痛 应激 谵妄 机械通气 应激不适 忧虑和恐惧50 不能交流45 疼痛和分泌物40 休息和睡眠困难35 严重的心理痛苦33 不安全感和恶梦25 VO2 镇静需要 机械通气 BergbomCritCareMed1989 不同镇静程度的呼吸动力学指标比较 指标清醒和轻度镇静深度镇静P值Ppeak cmH2O 25 24 7 4824 83 7 660 58Pmean cmH2O 9 47 3 838 83 3 790 042 Cdyn ml cmH2O 30 19 11 9939 59 9 130 038 RL cmH2O L S 1 29 48 18 128 02 22 630 688 两组比较有显著性差异 镇静的管理 按预定计划进行镇静治疗监控和维持合适的血药浓度和镇静水平尽量避免镇静不足或镇静过度的不良影响 镇静 镇静需要 如何评价 指征 药物 模式 镇静的监测 临床上 评分 Ramsay GCS神经生理学监测 EEG EVP 镇静和镇痛的危险 镇静不足疼痛忧虑与呼吸机同步失败高血压心动过速低氧血症高碳酸血症 过度镇静昏迷呼吸抑制麻痹性肠梗阻低血压心动过缓免疫抑制肾功能不全深静脉血栓形成 镇静的监测 临床上 主观评分 Ramsay GCS神经生理学监测 客观监测 EEG EVP Ramsay评分 AfterRamsayetal BrMedJ22 656 1974 SAS评分 Sedation AgitationScale 7分危险的激惹状态试图拔除气管插管或其它导管或爬过床缘 6分十分兴奋状态不能平静 需要肢体的约束 需防止其咬气管插管 5分兴奋状态呈轻度兴奋 如试图坐起 言语可令其平静 4分平静和合作精神平静 易于唤醒 能听从指令 3分镇静状态言语刺激很难唤醒 不能重复听从简单的指令 2分深度镇静对疼痛等刺激有反应 但不能听从指令或自发移动肢体 1分不能唤醒对疼痛等刺激呈轻微反应或无反应 评分系统 Addenbrooke评分系统 激惹0清醒1声音可唤醒2气管内吸痰唤醒3不能唤醒4瘫痪5熟睡6 如何评价 评分系统疼痛评价 线性模似评分 非言语交流 观察者的客观评价 注意焦急 沮丧 疲劳 简单关于疼痛是 否的问题 脑电双频指数检测 BIS BIS显示界面 BIS指数趋势图 90 实时脑电图 爆发性抑制比 肌电图 脑电信号质量指数 BIS指数 AlkireMike QuantitativeEEGCorrelationswithBrainGlucoseMetabolicRateduringAnesthesiainVolunteers Anesthesiology1998 89 2 323 333 34 95 62 66 BIS与Ramsay评分有良好 一定 的相关性大脑实际代谢状态与BIS非常吻合应用异丙酚镇静能够良好地控制BIS BIS 镇静深度的控制 Graseby3500泵 靶目标控制输注泵 TCI 疼痛判断 疼痛评价及对治疗的反应需通过适用于患者的评分系统规律地进行评价 并系统地记录 10分的NumericalRatingScale可应用于ICU大多数患者患者自诉疼痛是最可靠和有效的指标对不能交流的患者的评价则通过观察与疼痛相关的指征 如移动 面部表情 姿势等 和生理指标 如心率 血压 呼吸频率等 疼痛判断 数字疼痛评分尺 012345678910 不痛 痛 但可忍受 疼痛难忍 不痛微痛有些痛很痛疼痛剧烈疼痛难忍面部表情疼痛评分法 应常规评估ICU患者是否存在谵妄 CAM ICU是对ICU患者进行谵妄评估的可靠方法 B级 ICU谵妄诊断的意识状态评估法 TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU CAM ICU 谵妄的评估 ICU谵妄诊断的意识状态评估法 CAM ICU 镇静 镇痛 镇静需要 指征 如何评价 药物 模式 药物 理想镇静药物的重要性质包括 快速起效快速恢复无肝肾副作用 无活性代谢产物 性价比优无药物间相互作用较宽的治疗剂量空间 异丙酚 Propofol 优点 快速起效 失效 降低颅内压 缺点 降压 咪唑安定 Midazolam 常用于诱导麻醉及镇静 其镇静及麻醉诱导呈剂量依赖 静脉维持剂量是0 06 0 15mg kg hr 麻醉诱导剂量是0 1 0 3mg kg 药物 镇静 硫喷妥钠 Sodiumthiopental 优点 抗惊厥 脑保护 缺点 心血管抑制 蓄积 静脉刺激 氯胺酮 Ketamine 是唯一同时具有镇痛和催眠作用的药物 优点 快速起效 失效 支气管扩张 缺点 交感刺激作用 致幻作用 药物 镇静 依托咪酯 中枢性镇静催眠药 近年来常用于急诊科镇静镇痛治疗及短暂手术操作 优点 短效 起效快 维持时间短 较小的呼吸和循环抑制作用不良反应 较为少见 恶心 呕吐 肌痉挛 常用剂量 0 1mg kg 药物 镇静 药物 镇静 抗谵妄 中枢性 激动剂可乐定曾用于增大全身麻醉剂和麻醉药的作用 在ICU内治疗药物戒断综合征 右旋美托咪啶是选择性更强的 2激动剂 最近被批准短期 24小时 用于开始机械通气治疗患者的镇静 以减少止痛剂的用量 患者在安静时保持镇静 但轻度刺激下易于苏醒 几种镇静药的药理学 几种镇静药的药理学 49 药物 镇静异丙酚 在ICU中能有效镇静易于短期调整较咪唑安定可维持更满意 充分的镇静较咪唑安定者更快脱离呼吸机适用于范围更广的机械通气患者 例如颅脑外伤者 心脏手术康复者 50 药物 镇静 2 丙泊酚为危重监护患者提供更多选择 优点 减少脂肪负荷减少液体负荷减少抽给药次数 51 药物 镇静 ICU镇静和全身麻醉的临床经验表明与1 异丙酚一样有效可缩短拔管时间 在持续镇静较咪唑安定更低费用支出通过对镇静水平的调节 可出现每天睡眠 清醒的模式 预防疼痛较治疗已出现疼痛更为有效药物治疗包括阿片类 非甾体类抗炎药 对乙酰氨基酚对特殊患者使用非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚作为阿片类的辅助药物如需静脉用阿片类镇痛药 推荐芬太尼 吗啡 氢吗啡酮 参考首选剂量计算指南按预定的阿片类剂量及持续注射 以保证持续镇痛 假如患者懂得操作 可使用PCA装置输注药物制定疼痛管理计划和镇痛治疗目标 根据临床指征和与护理员交流信息反复评价 保证持续镇痛治疗 药物 镇痛 药物 镇痛 非甾体抗炎药 NSAID 通过非选择性 竞争性抑制炎症级联反应中的关键酶 环氧化酶 COX 提供止痛作用 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚是用于治疗轻至中度疼痛的止痛剂 与阿片类药物合用时 对乙酰氨基酚产生的止痛作用大于单一使用更大剂量的阿片类药物 NSAID或对乙酰氨基酚可以用于某些患者的阿片类药物辅助治疗 B级 药物 镇痛 阿片类药物吗啡哌替啶 可待因 芬太尼瑞芬太尼 一些止痛剂的药理学特点 药物 抗谵妄 氟哌啶醇 氯丙嗪 因为抗副交感作用 镇静 肾上腺素能拮抗作用强 现已不常规用于危重病患者 建议常规监测是否出现谵妄 CAM ICU是评价ICU患者的谵妄的良好工具 ICU谵妄诊断的意识状态评估法 TheconfusionassessmentmethodforthediagnosisofdeliriumintheICU CAM ICU 综合ICU的镇静需要的镇静水平 患者类型病例数镇静时间平均值理想镇静水平充分镇静时间 n 范围 h 0255075100外科术后46 500 充分 镇静基于内科 创伤142Ramsay评分为2 3 4或5内科 创伤50811小时后 有效性 外科术后4888与呼吸机同步性及混合2激惹动作的评价外科术后5320 3 24 充分 镇静基于内科 创伤34321 4 47 Ramsay评分为2 3 4 93 82 P 0 01 76 5 66 2 P 0 01 94 93 异丙酚 咪唑安定 CarrascoGetal 1993ChamorroCetal 1996AitkenheadCetal 1989 综合ICU的镇静恢复速度 患者类型病例数镇静时间平均值恢复时结束点恢复时间平均值 分钟 n 范围 h 0306090120150180内科 创伤3281镇静最外科术后1888深水平混合外科术后2120 3 24 脱机内科 创伤1821 4 47 外科术后53approx 6自主触发内科 创伤43approx 6通气 23 137 P 0 01 5 148 P 0 01 16 4 85 2 异丙酚 咪唑安定 ChamorroCetal 1996AitkenheadCetal 1989WolfsCetal 1991 P 0 05 综合ICU的镇静异丙酚其它特性 短期镇静调整的控制较咪唑安定好可整夜镇静或夜间附加时间镇静允许颅脑外伤患者在镇静中断后的神经学评价 心脏ICU的镇静理想镇静水平 手术类型病例数镇静时间平均值理想镇静水平充分镇静时间 n 范围 h 0255075100CABG15016 7 满意 基于5016 2Ramsay评分为2 3 4或5CABG 308 3Ramsay评分为3瓣膜置换23010 3 满意 基于Ramsay评分为2 3 4 86 56 P 0 01 44 6 28 1 91 81 丙泊酚 咪唑安定 McMurrayTJetal 1990GroundsRMetal 1987 未行统计学分析 心脏ICU的镇静恢复速度 患者类型病例数镇静时间平均值恢复时结束点恢复时间平均值 分钟 n 范围 h 060120180240300360CABG15016 7拔管5016 2CABG 218 3自主触发瓣膜置换21810 3通气拔管 127 9 P 0 01 148 P 0 01 226 1 异丙酚 咪唑安定 P 0 001 11 9 13 6 24 9 McMurrayTJetal 1990GroundsRMetal 1987 神经外科术后病人需要镇静吗 神经ICU的镇静关键问题 颅脑外伤后 需要控制颅内压持续镇静时颅内压降低 而同时并不降低大脑灌注压镇静快速可逆性的需要 以利于患者的评价神经科手术后需要镇静以预防生理应激 隆德 概念 LundConcept 以控制脑容量为目标 控制颅内高压的治疗方法 神经ICU的镇静神经外科患者 续 与咪唑安定比较 拔管时间缩短较快转出ICU较快从镇静恢复 患者是否舒适或达到目标 去除和纠正可逆性因素 使用非药物性措施 优化周围环境 对患者进行疼痛评分 对患者的意识进行镇静评分 评价患者精神谵妄等状态 制定镇静目标 制定镇静目标 制定控制精神谵妄等状态的目标 丙泊酚 3天 神经外科术后除外 转换为咪唑安定 血流动力学不稳定芬太尼 25 100 gIVPq5 15minor氢吗啡酮 0 25 0 75mgIVPq5 15m