深静脉留置血液透析导管相关感染治疗方法探讨.doc

深静脉留置血液透析导管相关感染治疗方法探讨 深静脉留置血液透析导管相关感染治疗方法探讨深静脉留置血液透析导管相关感染治疗方法探讨实用医学杂志xx年第24卷第8期深静脉留置血液透析导管相关感染治疗方法探讨毛明锋金烈摘要目的:观察血液透析常用的血管通路之一深静脉留置导管相关感染的病原菌及有效的治疗方法.方法:对217例建立深静脉留置透析导管的血透患者进行系统的观察.了解导管相关感染的病原菌及不同治疗方法的疗效.结果:217例中共发生与深静脉留置导管相关的感染25例(11.5%),致病菌主要为金黄色葡萄球菌,表皮葡萄球菌,鲍曼不动杆菌,肺炎克雷伯杆菌.结论:深静脉留置透析导管相关感染的主要病原菌为革兰阳性菌,拔管或抗生素从透析导管动静脉端缓慢注入结合尿激酶封管是有效的治疗方法.关键词肾透析感染导管,留置治疗深静脉留置透析导管是血液透析患者常用的血管通路之一.近年来随着尿毒症的发病率不断升高,高龄透析患者及糖尿病透析患者不断增多1_2,以”永久性”导管作为血管通路的维持性血透患者不断增多.到目前为止我科已近1/3的维持性血透患者以永久性导管作为血管通路.随之而来的导管相关感染也不断增多,其不仅增加患者的住院时间,医疗费用,严重的感染甚至威胁到患者的生命.因此导管相关感染已成为临床棘手的并发症.为提高对本病的认识与防治对策,笔者对本院217例深静脉透析导管留置期间并发的25例导管相关感染进行了系统的观察,对其病原菌及治疗方法进行了分析,结果现报告如下.1资料与方法1.1一般资料选取自xx年1月至xx年10月间在本科成功置人深静脉导管作为血管通路的217例血透患者为本文观察研究对象,其中男138例,女79例,平均年龄49.8(1691)岁.病例中慢性肾功能衰竭180例.急性肾功能衰竭37例.1.2置管方法导管选择美国Kendall公司QUINTONPermath临时或带绦纶套的永久性双腔透析导管.以Seldinger法按深静脉留置导管操作常规进行深静脉置管术.带绦纶套的永久性导管在手术室局麻下进行.并采用撕脱型扩张导管置管法.皮下导管部分(即泼下隧道)长约15em,带一涤纶环固定,涤纶环距皮肤出口处约23em,置管操作中严格遵循无菌操作规定.插入后的深静脉导管用缝线与周围皮肤固定后.覆盖无菌纱布并用胶布固定.其中临时双腔导管166例,带涤纶套的永久性导管51例(左侧12例).深静脉途径经颈内静脉174例,经股静脉43例.1.3导管相关感染的分类和诊断标准, (1)菌血症可能:表现为血透后期或血透后畏寒,寒颤,发热,伴有不同程度的全身症状,如头痛,倦怠,恶心,呕吐,全身不适等.约数小时后上述临床表现消失或明显减:323000浙江省丽水市中心医院肾内科轻,但再次血透时又重复出现至少3次以上. (2)菌血症:有菌血症可能的临床表现,同时有导管腔内血液细菌学检查阳性,或导管游离顶端细菌培养阳性.有以上两种情况之一并能排除血培养污染和其他原因所致发热.1.4观察项目主要观察感染率,细菌学情况,临床特征及不同治疗方法的效果.2结果217例深静脉留置透析导管患者中并发导管相关感染者25例.其中永久性导管12例,总感染率为11.5%.永久性导管感染率23.5%.25例感染者中,实验室检查显示导管腔内血液细菌培养阳性14例,其中永久性导管阳性9例.导管血和外周血培养均阳性且为同一细菌者5例.感染细菌种类有金黄色葡萄球菌6例,表皮葡萄球菌3例,华纳葡萄球菌1例,肺炎克雷伯菌2例,鲍曼不动杆菌2例.感染的临床症状或体征首次出现距导管置管术后第1周1例,大部分在第48周出现,带涤纶套的永久性导管感染均发生在2个月后,其中3例因导管栓塞血流量不佳而反复行尿激酶溶栓治疗.此结果显示深静脉留置透析导管相关感染的发生率与导管留置的时间,导管血栓形成等密切相关.均表现为血透后期或血透后畏寒,寒颤,发热.伴有不同程度的全身症状,如头痛,倦怠,恶心,呕吐,全身不适等,约数小时后上述临床表现消失或明显减轻.但再次血透时又重复发作.排除其他原因所致发热.25例导管相关感染患者分为两组分别接受不同的治疗方法.A组(临时导管)13例确诊后即时拔管并经静脉应用广谱或敏感抗生素12周后全部治愈.B组(永久性导管)12例确诊导管相关感染后.立即根据经验用药,予注射用万古霉素(稳可信.日本礼来公司)0.5g化人生理盐水60mL中,从透析导管动静脉端注入,每边各30mL,维持3h.2d后再根据血培养及药敏结果选择敏感抗生素,根据肌酐清除率调整抗生素剂量.葡萄球菌属感染者第1周用上述剂量万古霉素2次以后每周1次,共4周.革兰阴性杆菌感染者予相应敏感抗生素治疗,每天1实用医学杂志xx年第24卷第8期次,方法如上述,疗程1014d,并在每次透析后及抗生素应用后用尿激酶5万u封管.l2例患者均治愈,其中1例糖尿病患者平素导管血流量不佳,曾多次尿激酶溶栓,于1年后再次出现导管感染,多次导管血及外周血培养均为表皮葡萄球菌,对万古霉素敏感,但经上述方法抗炎治疗1月后仍有低热予拔管.3讨论本组总感染率为11.5%,永久性导管的感染率为23.5%,与Dilorio报道相符.但本组永久导管的感染率远高于临时导管.考虑与长期透析导管留置的时间长,患者年龄大(平均71.4岁),免疫力低,合并症多,导管功能不良而反复行尿激酶溶栓治疗,导管相关操作增加等因素有关.本文细菌学的检查结果以葡萄球菌属,肺炎克雷伯菌,鲍曼不动杆菌为主.其中葡萄球菌属占71.4%,高于相关报道.可能与本组病例中永久性导管的比例高,溶栓治疗等导管相关操作增加及总病例数较少有关.深静脉透析导管并发感染的临床表现有其自身特征:畏寒,寒颤,发热等主要症状的反复发作或时轻时重,具有与血透治疗相关的周期性,上述症状往往在每次血透中,后时段发作或加重.这种现象考虑与导管置人静脉后血中的纤维蛋白逐渐在导管表面沉积形成一层纤维膜,该层纤维膜成为微生物寄生的良好场所,细菌在导管内生长繁殖并附在导管壁上6_7,且不易被攻击,血透时血液的流动使细菌及其毒性产物短时大量进入体循环,继而机体产生反应有关.此外,患者体内已经存在感染灶,也易受到血透的激发在血透的中,后时段诱发寒颤,发热等反应.深静脉置管患者反复出现上述表现,就应当高度怀疑导管相关感染.最后确诊有赖于导管游离顶端的培养和导管内的血培养.一旦诊断为深静脉留置导管相关感染,即时拔管并经静脉应用广谱或敏感抗生素仍是最安全的治疗选择.但对部分长期血透的患者因血管条件差,往往有多次内瘘手术失败,拔管就意味着血透不能进行,因而要求保守治疗.对深静脉留置导管相关感染,细菌往往在导管内生长繁殖并附在导管壁上,且管腔较长,尤其是永久性导管(3640cm),外周使用抗生素无法到达管腔.细菌不易被攻击,单纯经外周静脉应用广谱或敏感抗生素很难达到理想的治疗效果.而且,深静脉留置导管相关感染多为院内感染,细菌往往对绝大多数抗生素耐药,亦导致治疗难.近来有多位学者报道用抗生素封管达到较好的效果3,83.但抗生素封管存在许多问题,如抗生素间的疗效比较,抗生素的使用浓度,混合液在体内的稳定性,抗生素固有的毒性及耐药菌株的产生和菌群失调等.笔者对12例深静脉留置永久性导管相关感染患者予注射用万古霉素及相应敏感抗生素从透析导管动静脉端缓慢注入结合在每次血透后及抗生素应用后用尿激酶5万u封管.12例均达到了临床治愈,并未出现抗生素毒性及耐药菌株.究其理由可能是敏感抗生素缓慢从透析导管动静脉端注入可以在导管腔内达到有效的抗菌浓度及有足够的时间作用于局部可能存在的细菌.另尿激酶的溶栓作用对深静脉留置导管内可能形成的血栓及导管表面的纤维膜有很好的清除作用.因此不利于细菌的生长,有利于导管相关感染的控制.本组病例中虽部分病例未培养到细菌,但经经验用药后均达到理想效果.考虑与本中心导管相关感染病原菌大部分为葡萄球菌属,且对万古霉素敏感有关.自体动静脉内瘘是最理想的血管通路,永久性透析导管是高龄透析患者常用的血管通路之一.导管相关感染应重在预防,平时应严格按照无菌操作,预防血栓形成,尽量减少导管相关操作以减少导管相关感染.本中心认为导管相关感染的病原菌以革兰氏阳性球菌为主,且对万古霉素尚敏感.拔管或敏感抗生素从透析导管动静脉端缓慢注入结合尿激酶封管是有效的治疗方法.此方法简单实用,效果确切,值得在基层医院推广.4参考文献1姚于泓,许平辉,池小凤,等.维持性血液透析并发心房纤颤11例临床分析J.实用医学杂志,xx,23 (9):13581359.23彭建华,张伟君,潘健涛.血液透析患者并发尿毒症肺52例J.实用医学杂志,xx,23 (5):683684.3朱笑萍,符晓,吴鸿,等.血液透析用深静脉留置导管相关感染因素及治疗方法探讨J.医学临床研究,xx,23 (12):19661968.43DilorioBR.Cuffedtunnledcatheteraspermanenthemodialysisaess inLucaniaJ.AmJKidneyDis,xx,37 (6):1333.5俞碧霞.孑L海深.动静脉留置导管感染培养结果及耐药性分性J.现代中西医结合杂志,xx,16 (1):9798.63陈英.导管感染因