双相障碍的诊断与治疗.ppt

双相障碍 BPD 临床研究现状 双相障碍 BPD 的概念 临床表现 躁狂 或轻躁狂 发作与抑郁发作反复间歇交替或循环的发作性病程形式表现的一类心境障碍 双相障碍流行病学 终生患病率 国外资料 1 3 2 6 DSM IV BP I1 BP I与BP II3 BP I与II与环性心境障碍4 种族间患病率相似 英 Goodwin等 1990 5 5 7 8 Angst 1999 5 7 Akiskal 2002 国内资料 0 042 国内12地区 1982 0 7 1 6 台湾省 1982 1987 M1 5 FM1 6 香港特区 1993 DD BPD 10 1 4 1 Winokur 1996 1 1 Akiskal 1996 性别患病率 男 女首发年龄高峰 15 19岁自杀企图25 50 自杀死亡11 19 共病 40 BPD患者合并酒或物质依赖 使心血管病患者率增加20 BP II是最多的表现型 Simpson 1998 估计在诊断的DD中约有50 70 实为BP II Akiskal 2002 双相障碍发病的危险因素 遗传因素 BP I型者一级亲属中患BP I为一般人群的8 19倍 约50 BP I者的双亲中至少有一方患MD 且多为DD 如双亲一方患BP I 其子女患MD机率为25 如双亲均为BP I 则子女患MD机率高达50 75 双生子研究 单卵双生BP I同患率33 90 双卵双生为5 25 索引病例后代患病率逐代减半 社会心理因素 是发病 病情恶化及复发的促发因素人格气质 情感旺盛气质及环性情感气质者易患BPD季节因素 部分BPD发病有季节性 初冬 10 11月 出现抑郁发作 次年初夏 5 7月 转为躁狂或HM发作 现有临床双相障碍分类 各系统间的差别 DSM IV系统 双相障碍双相I型 包括躁狂单次发作及复发性躁狂发作双相II型 环性心境障碍未在他处特指的双相障碍 包括 快速循环发作复发性轻躁狂发作 ICD 10双相障碍分类包括 单次及复发性躁狂发作未分双相I II型在 其它双相情感障碍 中包括双相II型未列出快速循环发作持续性心境障碍中包括环性心境障碍 CCMD 3将单次及复发性躁狂发作列为心境障碍的独立亚型 不属于双相障碍 在双相障碍中列有快速循环发作 双相障碍临床现象学的复杂性 I 临床发作形式的多样性 躁狂发作 轻躁狂发作 抑郁发作 轻微 minor 抑郁发作 混合性发作 环性心境障碍 II 双相障碍病程的复杂性 自然病程 躁狂或混合性发作约数周至6个月平均约3个月 轻躁狂可短至1 3天 抑郁发作约3 13个月 平均9个月 不加医疗干预多数可自发缓解 10 可转为慢性病程 是以其抑郁发作持续两年以上 期间可有与M或HM并存的混合形式 发作的方式 90 以上为反复发作 终生平均发作9次 平均每年0 5次 青少年首次发作多为D 连续数次转为M或HM 成人首次发作M与D机会相似 随发作次数增多 其间歇期逐渐缩短 频率则增多 间歇交替发作 MI DI或DI MI循环发作 MDI DMI 约占25 快速循环发作 RC 自发或诱发 转相及发作变频 抗精神病药物治疗躁狂时可促转向抑郁第一代者 第二代者Hal 为10 1 12W Olan 为6 3 12W 抗抑郁剂治疗双相抑郁 BP D 时可转为M HM Mixed及RC Game等 2004 报道单用ADs治疗BP D转躁为84 2 合用MSs时下降为31 6 循环频率增加25 6 新发生的RC为32 1 Bottlender 2001 报道158例BPI D单用TCAs转躁率82 合用MSs则为58 说明TCAs转躁率很高 各种抗抑郁剂转躁率大小 依此可能为 TCAs SNRI NaSSA SSRIs 丁胺苯丙酮 Bupropion 快速循环发作 为恶性病程 定义 在12个月中发作四次以上不论其发作为M HM或D 均应达到症状学诊断标准 但不要求达到相应的病期标准 发生率 国内 RC在MD中约占7 9 在BPD中占28 81 国外 分别为15 与15 2 24 2 RC多发生于BP II型中 约占75 83 5 RC发生的易感因素女性 绝经期甲状腺功能低下 包括临床下甲低 DMI发作模式者BP II型者情感旺盛气质者环性心境障碍者 RC发生的危险因素使用BZDs 尤以阿普唑仑 酒精滥用饮咖啡使用兴奋剂暴露于白光下睡眠剥夺服用抗抑郁剂 现有分类诊断系统落后于临床研究实际 20世纪60年代Leonhard等将MDD分为单相抑郁 UPD 双相障碍 BPD 40年来两者发展很不平衡 临床研究和实践中BPD远远落后于抑郁障碍 DD 20世纪70年代以来 欧美少数BPD研究先驱者的临床研究进展未能反映到国际分类诊断系统中 陈旧的概念一直约束当今BPD的临床实践和研究 现有分类诊断系统中BPD概念的局限性 保守 ICD 10 1992 未正式使用BPI II型 也无II型定义 无RC DSM IV 1994 将抗抑郁治疗所致M HM及Mixed均归为药物或治疗所致心境障碍 而非BPI或II型 HM的病期标准定为4天以上 过严 不重视BP家族史及人格气质在BPD诊断中的重要性 混合性发作概念狭窄及诊断标准混乱 混合性发作概念及诊断标准的混乱的表现 ICD 10标准 1992 过去至少有一次M HM或混合性发作 目前或为两相症状都突出 或为D与M或HM的快速转换 每日或数小时间 注 存在于BPI或BPII中 每次发作持续至少两周 DSM IV标准 1994 符合症状标准的M与D几乎每天都存在 注 只存在于BPI中 持续至少一周 CCMD 3标准 2001 目前发作以M和D症状混合或迅速交替 即在数小时内 为特征 至少持续2周M和D症状均很突出 以前至少有一次发作符合某一型D标准或M标准 注 仅存在于BPI中 不同于ICD 10 混合性发作概念过于狭窄的表现DSM IV中严格的混合性发作在临床少见 只占躁狂发作中1 3 混合性发作中的10 McElroy 属严重的 常伴精神病性症状 治疗困难 康复慢 自杀率高临床中所见大多为较轻性的 临床研究新进展 扩展BPD的内含 I 药物诱发情绪高涨应属于BPD 共识Akiskal 1978 发现诱发的HM 其后有自发HM 应属于BPIISultzer等 1989 复习文献指出 药物诱发情绪高涨均属BPD 患者常有BP家族史HM的病期标准可少于4天Akiskal 1977 证实HM病期可为2天Wick和Angst 1991 研究发现其众数范围为1 3天 II 明确抑郁症患者家族史在BPD诊断中的意义有肯定的躁狂症家族史有三个以上一级亲属患抑郁症 均有患BPI的危险 Akiskal等 1983 Slrober Carlson 1982 III 明确人格气质在BPD诊断中的意义具有环性情绪及情感旺盛气质的抑郁症患者易转为BPD 尤以药物诱发 具有情绪不稳 精力充沛及白日梦三特征的抑郁是发展为BPD的指征 Akiskal等 1995 NIMH IV 混合性发作概念的扩展躁狂性混合状态 躁狂发作伴有未达到症状群标准的抑郁症状抑郁性混合状态 抑郁发作伴有一些孤立的轻躁狂症状 如说话迫切感 或观念飘忽 或冲动性或性欲亢进等 见于46 BP II型患者中 Akiskal 2002 不典型双相情感障碍2例报告 病例1患者 男 15岁 主因发作性嗜睡 心烦 乱发脾气10个月 加重2个月入院 嗜睡发作开始时持续5 15天 能自行缓解 后持续1 2月 发作时除吃饭 大小便外 患者一直处于嗜睡中 曾被诊断为脑炎 癫痫 一周岁时有头部外伤史 幼年发育正常 适龄上学 成绩优秀 躯体检查及神经系统检查无异常 精神检查 意识清晰 表情茫然 接触被动 定向力准确 回答医生问题时不耐烦 易激惹 卧床多睡 每天睡眠大约15小时左右 问答切题 未引出幻觉 妄想及感知综合障碍 智力检查 计算力 判断力 理解力正常 记忆力下降 记不清早饭吃了什么 多卧床 少活动 督促其起床就发脾气 行为冲动 甚至要动手打医生 头颅CT检查正常 24小时脑电图结果正常 各项实验室检查正常 诊断 1 嗜睡原因待查 2 抑郁状态 3 癫痫 口服左洛复50毫克 日 德巴金0 5 日 住院第五天 患者就出现兴奋 话多 自我感觉良好 活动增多 主动与病友交谈 每天睡眠约8小时 最后诊断为 双相情感障碍 轻躁狂状态 停用左洛复 加用维思通2毫克 日 碳酸锂0 5 日 住院46天 情绪逐渐恢复正常出院 病例2患者 女 20岁 主因发作性嗜睡3年住院 嗜睡发作时感觉周围环境不真实 心烦 想发脾气 每天睡眠时间20小时左右 每次持续4 20天不等 开始时能自行缓解 曾被诊断为 脑炎 头颅MRI和24小时脑电图正常 入院后患者每天睡眠大约18小时 整日卧床不起 无精打采 各项实验室检查无异常 脑电图正常 初步诊断为 1 嗜睡综合征 2 癫痫 给予丙戊酸钠0 6 d 赛乐特10毫克 d 十天后患者出现话多 感觉精力充沛 情绪不稳定 要求多 不满足时就大喊大叫 甚至躺在地上撒娇 一会儿又为自己的行为道歉 HAMD评分为12分 躁狂量表15分 最后诊断 双相情感障碍 轻躁狂状态 停用赛乐特 加用碳酸锂1 0 日 氯丙嗪400毫克 日 住院28天好转出院 本文两例初诊时都未诊断为双相情感障碍 治疗过程中出现轻躁狂症状后才明确诊断 两例患者均在青少年时期起病 症状不典型 以嗜睡发作 情绪不稳定 激越为主要表现 讨论 过去 常被医生考虑为脑器质性疾病 很少诊断抑郁症 因此常被误诊或漏诊 误诊的原因 一是医生诊断抑郁症标准过严 要求必须符合 三低 症状 二是青少年双相障碍与成年人表现不同 如表述不清楚 情绪不稳定 嗜睡等 三是未能详细询问病史 目前认为首次抑郁发作的青少年均考虑为双相障碍 首发抑郁易误诊为单相抑郁 患者既往有过1 3天的躁狂发作 一是不能回忆 二是认为心情恢复正常了 本文两例患者经过详细追问病史 发现患者嗜睡缓解后曾有过数天精力充沛 因此 对于嗜睡的青少年在排除器质性疾病时 应考虑到抑郁症的可能性 详细询问既往的发作病史 病前性格 家族史等 可提高双相障碍的识别率 以防漏诊或误诊 造成不良后果 心情稳定剂具有治疗和预防双相障碍的双重作用 可减少躁郁转相的问题 避免频繁发作 本文认为 双相抑郁状态时一般选用SSRI类药物 慎用三环类及具有双重阻断作用的抗抑郁剂 以防转向躁狂 反复咬舌自杀1例 患者 男 21岁 主因反复咬舌自杀一天入院 患者入院20余天前与女朋友分手后 情绪低落 哭泣 朋友们见其痛苦 鼓励他参加 心理潜能训练 此后情绪好转 信心十足 觉得自己能力很大 做生意一定能成功 打算以很小的投资赚很多的钱 亲友们见其不符合实际便加以劝阻 患者又渐渐情绪低落 缺乏信心 入院前一日与亲属散步时突然撞车自杀 未成功便咬舌致重伤 急诊处理缝合后 不久再次咬断舌头 缝合后急诊住精神科治疗 精神检查 意识清晰 定向力准确 注意力不集中 接触被动 构音不清 仍有自杀观念 思维迟缓 表情茫然 目光呆滞 情绪低沉 卧床不起 实验室检查 血常规示WBC16 4 109 L 心电图显示窦性心动过速 肌酸激酶1439 2U L 肌酸激酶同工酶48 0IU L 诊断 双相情感障碍 抑郁状态 给予赛乐特10mg d 维思通1mg d 抗炎 补液支持治疗 6天后 患者情绪有所好转 突然再次咬舌 给予清创 立即给于冬眠治疗 氯丙嗪25mg 异丙嗪25mg肌注2次 10天后 患者情绪平稳 实验室指标恢复正常 自杀观念消失 讨论 本例患者的情绪障碍是由生活事件引起的 情绪高涨或低落变化较快 表现突发性冲动自杀行为 多次自残舌体难以防范 按照常规治疗双相情感障碍的方法 我们选用非典型的抗精神病药合并SSRI类抗抑郁剂 每天做心理支持治疗 6天后患者情绪好转 患者突然又出现咬舌现象 给医疗护理工作增加了很大的难度 本例患者应首选电痉挛治疗 ECT 但由于患者咬伤后舌体肿大导致舌后坠 有发生窒息的危险 另外 心动过速 心肌酶较高 感染较重也不适宜ECT治疗 我们采用了冬眠治疗 并予以鼻饲及静脉液体支持疗法 10天后情绪明显好转 自杀观念消失 综上所述 对有严重自杀行为的患者 特别是难以防范的自杀行为 在给予常规治疗的同时 要积极控制自杀行为 当ECT有禁忌症时 可采用冬眠治疗 以快速干预自杀行为 抑郁症误诊为舌体炎1例 患者 女 64岁 主诉 舌裂 舌痛 心烦1 5年 病史 患者于2003年10月 与老伴生气后出现口唇肿胀 服用中药后症状消除 随后出现舌裂 舌痛 嗓子发干 认为是 上火 了 自服 牛黄解毒片 维生素B1 维生素B2 等近一月无效 后又就诊于多家医院均诊断为 舌体炎 给以对症治疗 无明显效果 曾怀疑为 舌癌 做舌苔刮片检查正常 在此期间 患者感到十分痛苦 生活没有乐趣 一说话嘴就疼 害怕与别人交流 害怕出门 家人的欢声笑语成为噪音 因舌痛无好转 多次想到过自杀 又害怕给家庭带来打击 常暗自哭泣 每天要做的事就是吃药 虽然无效 但总希望有一天病会好 经各种治疗 患者仍感舌痛难以忍受 并伴有口腔 舌头烧灼感 只能吃面条 米粥等半流食 2004年8月就诊于华西医科大学口腔医院 诊断为 灼口综合征 给予 制霉菌素片 谷维素 等治疗 口腔科医生建议她去看心理医生 华西医科大学精神卫生中心给予博乐欣 阿米替林治疗 一月后舌痛症状缓解 心情改善 自行停药 2004年9月患者因心房纤颤住院 又出现舌痛 心情不好 每天过着舌痛的日子 又到多家医院诊治 效果差 2005年4月就诊于我院精神科门诊 诊断1 舌痛原因待查 2 抑郁状态 收入院治疗 既往有甲亢 心房纤颤病史 病前性格开朗 心地善良 家族史阴性 躯体检查无异常 精神检查 意识清晰 表情痛苦 紧张焦虑 主动向医生诉说病史 担心自己的舌痛病治不好了 兴趣下降 活动少 有想死的念头 食欲差 心理测验 抑郁自评量表 SDS 为61分 焦虑自评量表 SAS 为43分 心电图显示T波改变 头颅CT正常 总胆固醇为6 72mmog l 低密度脂蛋白4 76mmog l 血 尿常规正常 甲功六项正常 诊断 抑郁症 给予赛乐特20mg d 奋乃静2mg d 舒乐安定片1mg qd 4周后舌痛症状消失 情绪恢复正常 讨论 抑郁症是一种以情绪低落 脑力迟钝 活动减少为主要表现的情感障碍 伴有兴趣下降 焦虑 自责自罪观念等 抑郁症的生物学症状表现为早醒 食欲下降 性功能减退 精力下降 有部分病人表现为非特异性躯体症状如疼痛 全身不适 植物神经失调 有的抑郁症患者以躯体不适作为主诉 如头痛 关节疼痛 全身不适 胃肠功能紊乱 心慌气短甚至心前区疼痛 尿频 尿急等 所以长期就诊于综合医院门诊 病人希望得到相应的治疗 综合科医生因为常常忽视病人的精神状况 常按胃病 心脏病 泌尿系统疾病或其他躯体疾病治疗 这种现象在老年人中很常见 因为老年病人不能很好的表达自己的内心体验 常说心里难受 没有意思 有的还掩饰自己的恶劣情绪 强装笑脸 将身体的某器官不适归为躯体疾病 反复到综合医院检查 本例患者是在生气后出现口腔不适 后以舌痛 口腔灼热为主要症状 由于把情绪不好归因于长期舌痛所致 所以忽视了抑郁情绪 本例患者试用抗抑郁剂治疗2周后 舌痛明显好转 4周后舌痛逐渐消失 这说明抗抑郁剂对舌痛治疗有效 病人情绪也基本恢复正常 从本例患者的全病程来看 主要表现为舌痛 当问其情绪状态时 才引出 三低 症状 其实 舌痛也是抑郁症的一种器官表达症状 因此 本病人诊断抑郁症是正确的 当遇到以躯体疾病不能解释的慢性疼痛患者时 我们可试用抗抑郁剂治疗 以免长期误诊 造成病人痛苦 甚至发生不幸事件 V 广泛的双相谱系障碍 BPSD BPSD的概念的形成过程 Kraepelin 1921 提出躁郁症是个连续统 在M与D间有些亚症状群 命名为情感气质 Tayler Albrams 1980 Gershon等根据家族史研究提出UP与BP间是个连续统 Aksikal发展上述观点 提出更为广义的BPSD BPSD的概念及内含 不能谨根据临床现象学将心境障碍截然分成单 双相 特征性气质及BP家族史与DD转躁密切相关 BPSD由 纯UPD 与BPI作为谱系两端 其间有一组D发作分别伴有程度不同的情绪高涨和 或伴有BP家族史或特征气质者统归于BPD 纯UPD除外 称为BPSD 其中除BPI II及环性心境障碍 狭义BPSD 还包括临床上无M或HM的 软双相 亚型 软双相亚型已提出者有 反复抑郁发作经抗抑郁剂治疗诱发HM者 情绪旺盛气质基础上的抑郁发作 在环性心境障碍基础上的抑郁发作 恶劣心境或双重抑郁经药物诱发HM者 小结上述介绍内容是BPD新进展中主要部分 核心是扩大了BPD的内含 尤以BPII 混合性及 软双相 受到国际精神医学界重视不是理论之争或专业管理需要 而是改善心境障碍治疗及患者预后新发现对现有分类诊断系统及BPD临床研究提出严肃挑战 也有个别争议需要在更多国家 不同种族中进行深入研究 去印证 修正 发展和实践中应用 双相障碍的临床诊断 双相障碍临床诊断中存在的问题诊断率过低 中国 20世纪80年代前住院率只占1 2 6 5 包括DD与BPD 11 40 误诊为分裂症 80年代后有一定改善 国外 首先BPD症状至确诊平均经过8年 69 BPD患者曾被误诊为DD Sch 焦虑症 人格障碍及物质依赖 Lewis 2000 误诊为单相抑郁 40 双相抑郁被误为单相抑郁 Lish等 1994 美国 37 患者在出现M或HM症状后仍被误诊为单相抑郁 Ghaemi等 2000 双相障碍的诊断原则 早期正确诊断决定着正确治疗 症状学诊断与病程诊断并重 宜用多轴诊断 尤以轴I II和III 提高正确诊断的设想抑郁发作有下列情况时考虑BPD的可能 青少年反复抑郁发作 且起病急 缓解快 有双相家族史者 有情感旺盛及环性情感气质者抑郁发作者要认真询问过去是否有躁狂 尤以轻躁狂发作史 除询问患者本人 还应向生活密切接触者了解虽然双相谱系障碍尚未正式纳入分类中 但临床应重视 以便做出合理治疗 双相障碍的预后 近期与远期预后 近期复发率1年内50 5年内90 远期预后反复发作70 95 转慢性10 自杀死亡5 15 康复15 1 3BP I者有残缺症状及社会功能损害 影响不良预后的因素 诊断错误与延误治疗不当 尤以使用抗抑郁剂不单症状严重对心境稳定剂反应不好发作未完全缓解发作时间过长 间歇期太短 双相障碍的治疗 治疗原则及策略 整体疾病观念综合治疗原则 药物 物理治疗 心理治疗及危机干预等长程 全病程 治疗原则患者与家属共同参与治疗原则 疾病知识教育 治疗的挑战性 为精神疾病中治疗最复杂者心境稳定剂为基础治疗药物所有的精神药物 除兴奋剂 均被用于双相障碍治疗某些非精神药物的增效剂抗抑郁剂的慎用及使用技巧治疗结果的双面性 有效 恶化 治疗的挑战性 为精神疾病中治疗最复杂者心境稳定剂为基础治疗药物所有的精神药物 除兴奋剂 均被用于双相障碍治疗某些非精神药物的增效剂抗抑郁剂的慎用及使用技巧治疗结果的双面性 有效 恶化 心境稳定剂 MSs 定义 具有下列作用的药物有效控制躁狂和 或抑郁发作 但不会引起转相 变频长期使用可有效预防躁狂和 或抑郁的复发 传统的MS 锂 丙戊酸盐 卡马西平 候选的MS 拉莫三嗪 妥泰 第二代抗精神病药物 碳酸锂 优势 对急性躁狂疗效60 80 锂预防抗抑郁剂转躁效好转躁率10 12 优于单用抗抽搐剂或不用MS者 约45 对双相抑郁有一定疗效 对难治抑郁有增效作用预防双相复发 尢以BPI首选 维持治疗中锂的预防自杀用锂时 自杀行为下降85 7 停用锂 自杀危险增加7 5倍 目前仍无证据说明Ads有可靠的预防自杀及降低死亡率的作用 维持治疗期间血锂也应在0 6mmol L以上 不足之处 起效慢 10 14天 对混合性及RC效不好 分别为35 25 对双相抑郁急性发作效不如抗躁狂 但维持治疗可防抑郁复发 过去躁狂发作4次以上者效不好 对严重躁狂效不好 安全性差 治疗量与中毒量接近 甲状腺及肾功损害 丙戊酸钠 优势 混合性 急性80 预防80 RC 躁狂急性70 预防80 抑郁急性42 预防45 Calabrase等 1993 双相躁狂 41 71 Bowden等 1994 Pope等 1991 对严重躁狂效优于锂 起效较锂快 5天后达到有效剂量 Bowden等 1996 预防双相复发有效 与锂相似 但耐受性较好 有效血浓度应达到有效抗癫痫血药浓度 不足之处 对双相急性躁狂疗效略差于锂 对双相抑郁效微 不如锂 不良反应 胃肠道 轻 神经系统有思睡 手颤 共济失调 兴奋不安等 少见 过敏 血小板减少 白细胞减少 转氨酶升高 稀见 药物相互作用 与卡马西平合用时 两者血浓度均降低 与第一代精神病药 TCAs及MAOs合用时 本药效果降低 卡马西平 临床适应症同丙戊酸钠不足之处 常见眩晕感 头痛 思睡 共济失调 少见者有口干 恶心 呕吐 腹泻 皮疹 偶见白细胞或血小板减少 再障贫血 肝肾功能失常 拉莫三嗪 Lamotrigine LTG 优势 对双相抑郁疗效51 200mg 天 优于安慰剂 对双相躁狂疗效 与锂相似 Calabrese等 1991 单用 双盲 对照 预防BPII复发效果与锂相似 对RC的维持治疗有效51 优于安慰剂 Calabrese等 2000 双盲 对照 不足之处 常见皮疹 嗜睡 震颤 头痛 口干 Stevens Johnson综合症 一种过敏性红斑病 皮肤 粘膜 心肌 发生率1 有致命危险 与Val合用不影响Val血浓度 但Val抑制LTG代谢 21 及延长其半衰期由29小时延至59小时 与Val剂量有关 除可提高LTG疗效外 也增加24 皮疹发生率 因此 LTG起始量为12 5mg 天 托吡酯 Topiramade 妥泰 目前小样本 开放研究资料说明 对双相躁狂有效率 中度以上 62 对双相抑郁无明显效果 使肥胖者体重减轻不足之处不良反应 嗜睡 震颤 静坐不能头昏头痛 恶心 呕吐 口干等 第二代抗精神病药物 包括奥氮平 利培酮 奎硫平等 除抗精神病作用外 具有较好心境稳定作用 单用可改善双相躁狂 抑郁 混合性及快速循环 与MS合用提高疗效 可与MS合用于维持治疗 预防BP复发 转抑郁率低于Hal Olan6 3 12W 第一代抗精神病药物 临时用于伴精神病性症状者躁狂过度兴奋及行为障碍 可诱发转抑郁 Hal 10 1 12W 不良反应使之不宜用于维持治疗 抗抑郁剂 ADs ADs用于治疗BP D是应非常严肃思考和对待的问题 ADs只能用于严重而病程又长的BP D者 对于轻度 中度BP D不宜使用Ads 1 混合性发作及RC的抑郁发作原则上禁用Ads 可选用拉莫三嗪 第二代抗精神病药 ADs使BP D