心血管疾病的护理要点.ppt

心血管方面的重症护理 内一科朱新利 概述 心血管的CCU患者主要为急性心肌梗死 心力衰竭 心律失常 急性冠脉综合征等 患者发病急 病情变化快 病情危重 有猝死可能 随时需要紧急救护 相比综合ICU 心血管重症部门危重患者病情变化更快 突发抢救事件更多 抢救设备和手段更复杂 这些均要求心血管重症部门护士在病情观察 分析判断和处理 团队合作等方面具有较强的能力 心血管重症患者的特点 惊慌恐惧焦虑急躁孤独压抑依赖性增强猜疑心加重自尊心增强 心血管重症患者的护理要求 改善治疗监护环境加强与患者的沟通与交流尊重患者 亲情服务密切观察病情变化强化基础护理运用娴熟的护理技术操作 减轻病人的焦虑 南丁格尔说过 护士必须自己观察病人是不是很虚弱 因为病人自己不会说的 如果你无论如何都养不成观察的习惯 你最好是转行不要做护士了 无论你有多么善良 多么喜欢护士这个行业 你也不适合做护士 病情观察 概念 即护理人员在工作中积极启动视 听 嗅 触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人情况的信息过程 要求 整体性 连续性 病情观察的内容 一般情况的观察生命体征的观察意识状态的观察瞳孔的观察心理状态的观察特殊检查或药物治疗的观察尿量 心电监测等等 一般情况的观察 发育与体型饮食与营养面容与表情体位步态睡眠皮肤与粘膜呕吐物排泄物 分泌物 生命体征的观察 体温 应观察温度高低 热型及其伴随症状 若体温低于35 或突然升高达40 以上 提示病情严重 脉搏 脉搏 应观察频率 节律和强弱 如脉搏少于60次 min 或多于140次 min 出现间歇脉 脉搏短绌 均说明病情有变化 呼吸 应观察呼吸的频率 节律 深浅度 呼吸的声音以及有无呼吸困难 呼吸道梗阻等 呼吸严重抑制时 可出现点头样呼吸或潮式呼吸 成人呼吸频率超过40次 min或少于8次 min 都是病情严重的征象 血压 应注意血压变化的原因 不同部位血压差异 脉压等 对高血压和休克患者的血压观察有特殊意义 若舒张压持续高于95mmHg 12 6Kpa 以上 或收缩压持续低于90mmHg 12 0Kpa 以下或血压时高时低 均为异常的表现 意识状态的观察 重点 意识 Consciousness 大脑高级神经中枢功能活动的综合表现 即对环境的知觉状态 意识障碍 disturbanceofconsciousness 个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 13 意识障碍 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 浅昏迷 深昏迷 14 嗜睡 程度最轻的意识障碍 病人处于持续睡眠状态 可被轻度刺激或语言唤醒 醒后能正确回答问题 但反应迟钝 停止刺激后又入睡 15 较嗜睡深的一种意识障碍 思维和语言不连贯 患者的时间 地点 人物定向力发生障碍 可有错觉 幻觉 躁动不安 谵妄或精神错乱 意识模糊 16 昏睡 病人处于熟睡状态 不易唤醒 在强烈刺激下可被唤醒 醒时答话含糊或答非所问 停止刺激后很快又入睡 17 浅昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 声 光刺激无反应 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应 瞳孔对光 角膜 吞咽及咳嗽反射 眼球运动可存在 BP P R无明显改变 可有大小便异常 18 深昏迷 意识完全丧失 对各种刺激全无反应 深浅反射均消失 BP P R有改变 大小便异常 格拉斯哥昏迷计分法 GCS GCS量表总分范围为3 15分 正常为15分 总分低于7分为浅昏迷 低于3分为深昏迷 评分为3 6分说明预后差 7 10分为预后不良 11 15分为预后良好 瞳孔观察 正常瞳孔直径3 5毫米 双侧等大等圆 对光反应灵敏 观察项目 大小 对称性 对光反射异常瞳孔 散大并固定提示心跳停止 瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒 而一大一小为脑疝形成 心理状态的观察 认知能力的观察情绪状态的观察压力及应对的观察社会状况的观察 特殊检查或药物治疗的观察 特殊检查后的观察 防止并发症的发生 一些治疗时对病人的观察 观察治疗是否有效 有无并发症 药物治疗病人的观察 观察药物治疗的效果及毒副反应 保持呼吸道通畅 重点 清醒患者 定时做深呼吸或轻拍背部 以助分泌物咳出 昏迷患者 应使患者头偏向一侧 及时吸出呼吸道泌物 保持呼吸道通畅 呼吸咳嗽训练 肺部物理治疗 吸痰等 预防分泌物淤积 坠积性肺炎及肺不张等 休克指数 休克指数 心率 收缩压的比值 表示血容量正常0 5为正常 1为轻度休克 失血20 30 1为休克 1 5为严重休克 失血30 50 2为重度休克 失血 50 脉搏血氧饱和度的监测 监测的意义 反应患者氧合以及心率情况如何解读脉搏血氧饱和度的监测数值影响脉搏血氧饱和度的因素急慢性患者处置不同既不能盲目相信 也不可全然不顾 心电监测 心电监测的意义主要的观察指标常见的心律失常有哪几种影响心电监测的因素如何提高心电监测的准确性2008年我们已讲过 恶性心律失常的观察及护理 恶性室性心律失常高危患者 急性心肌梗死冠脉介入 PCI 或冠脉搭桥术 CABG 后心肌病致右室发育不良性 ARVC 心力衰竭EF 35 药物 电解质紊乱长QT或短QTBrugada综合症 对危重患者护士应做到 表现出对患者的照顾关心 同情 尊敬和接受 在任何操作前向患者做简单 清晰的解释 对进行呼吸机治疗的患者 应向其解释呼吸机的使用意义 并向患者保证机械通气支持是暂时的 保证与患者的有效沟