高血压ESC及JNC指南2014

Hypertension 高血压,12/7/2017,2013年欧洲高血压指南,12/7/2017,Definition定 义,12/7/2017,高血压新定义,由多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的心血管综合征,12/7/2017,血压是一个连续变量：不同的种族和人群是存在着危险的因素差异比较大多种原因引起的进行性的心血管的综合症：导致心血管系统功能和结构的改变。在血压持续升高之前，早期高血压其实已经开始，以后才相继出现一些心肾脑血管系统的器质性的病变。从整体的心血管风险来确定：包括年龄、性别、血脂异常、IGT、中心型肥胖、吸烟、心血管的家族史。胖的高血压患者，他往往与容量相关，容量因素为主，瘦的高血压患者跟神经内分泌（RAAS）有关系。与容积相关药物CCB、Diuretic ，与RAAS相关：BB、ARB、ACEI。BHS2002年指南将高血压分为“高肾素”和“低肾素”两类第三新定义包括三个部分，一个是危险因素，一个是早期的高血压的临床标志物，第三个才是血压。重点关注早期靶器官损害。,12/7/2017,动态血压相关定义,更加重视动态血压监测,12/7/2017,血压变异性,血压升高与血压变异性增大均是心脑血管疾病危险因素,Giuseppe.et al.Journal of Hypertension 2010,28:660-664,年龄、种族、男性、肥胖、社会经济地位低出生体重轻,血压变异性增大,血压升高,心脑血管疾病,ASCOT研究显示：,氨氯地平+ACEI组与阿替洛尔+利尿剂组相比,平均血压差异2.7/1.9mmHg,冠脉事件获益13%卒中事件获益23%,=,？,61个前瞻性观察性研究的荟萃分析共入选100万成年人随访1270万人-年,降压可有效降低心脑血管事件发生风险,SBP下降2 mm Hg,脑卒中死亡率下降10%,冠心病死亡率下降7%,*Epidemiologic studies, not clinical trials of hypertension agents. Lewington S et al. Lancet. 2002;360:1903-1913.,高血压患者的24小时血压不断变化,180,160,140,120,100,80,60,40,SD24=15.5 mmHg,day SD=9.2 mmHg,night SD=8.9 mmHg,(9.2 x 14) + (8.9 x 6)SDdn = = 9.1 mmHg14 + 6,12,14,16,18,20,22,0,2,4,6,8,10,Hours,Bilo G et al. J Hypertens 2007; 25: 2058-66.,(SDd x Hrd) + (SDn x hrn)SDdn = hrd + hrn,血压变异（BPV）是人类血压的基本生理特征,图 正常人的生理性血压变异24小时动态血压变化在正常生理条件下亦存在血压变异，主要受自主神经调控。,高血压患者24小时血压变化模式,晨峰血压,夜间血压,杓型,日间血压,自测血压,血压变异,Thomas G.et al. N Engl J Med 2006;354:2368-74,24h短时血压变异,中午,3PM,6PM,9PM,午夜,3AM,6AM,9AM,24小时平均血压,0,30,60,90,120,150,180,210,240,诊室血压,Lancet 2010;375:938-48,长时血压变异,Parat et al, J Hypertension 1998.,降压治疗后血压变化短效降压药物,24小时观察时间, BP (mmHg),服药,SI= BP /SD=0.92,Parat et al, J Hypertension 1998.,降压治疗后血压变化长效降压药物,给药后时间, BP (mmHg),服药,SI= BP /SD=3.7,血压变异增加促进颈动脉硬化进展,Circulation. 2000;102:1536-1541,0.11,0.05,0,0.05,0.10,0.15,血压变异范围15mmHg,颈动脉IMT进展速度(mm/年),N=286P0.005,入选286例先前住院排除神经失调，排除影像学显示脑梗死、已知的心血管疾病或心梗史，前瞻性分析颈动脉粥样硬化与血压生理节律改变之间的关系,12/7/2017,杓型高血压,7-11:00及15-19:00血压双高峰，交感兴奋有关，白天SBP大于晚间SBP10-20%或大于10mmHg或晚间SBP比白天SBP小于0.78，称之为杓型高血压，大于0.87称之为非杓型高血压，夜间褪黑素分泌增加、迷走张力增加导致夜间血压下降，而褪黑素下降、交感兴奋、睡眠呼吸暂停综合征皆可使夜间血压增高超杓型高血压：大于20%下降甚至不降反升非勺型高血压及反勺型高血压为靶器官尤其是心脑肾损害和卒中的重要原因,12/7/2017,晨峰,起床后2h内的收缩压平均值夜间睡眠时的收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高。,晨峰高血压发生机制,外周血管收缩增强5,清晨时段,血流介导的血管扩张能力减弱 3,外周阻力增加8,1. Korean Circ J 2009;39:322-3272. Am J Hypertension，2005，18(12 Pt 1)：152815333.孟秋云,等.高血压病患者血压晨峰现象与左心室肥厚的相关性研究4.郭艺芳,胡大一.血压的晨峰现象及其临床意义,5. 黄绮芳,等.血压晨峰与左室肥厚的关系.6. Eur J Appl Physiol. 2010 January ; 108(1): 1529.7.黄绮芳,等.血压晨峰.8.冯品,等.血压晨峰现象,NO释放受抑制2,儿茶酚胺类缩血管物质水平升高2，4,血小板聚集，血液粘度增加1，4，6，7,晨峰高血压的危害,晨峰血压升高增加动脉粥样硬化风险,CCA-IMT(mm),CCA-IMT ：颈总动脉内膜-中膜厚度,Hypertension. 2005 Apr;45(4):505-12.,清晨(6：00-10：00)SBP上升引起颈总动脉内膜-中膜厚度(CCC-IMT)增加，动脉粥样硬化风险上升,晨峰高血压的危害,晨峰血压升高增加动脉粥样硬化风险,CCA-IMT(mm),CCA-IMT ：颈总动脉内膜-中膜厚度,Hypertension. 2005 Apr;45(4):505-12.,清晨(6：00-10：00)SBP上升引起颈总动脉内膜-中膜厚度(CCC-IMT)增加，动脉粥样硬化风险上升,晨峰高血压的危害,晨峰血压升高增加LVH风险,LVM / h(g/m2,7),清晨SBP变化,J Hypertens. 2004 Jun;22(6):1113-8.,LVH风险随清晨SBP升高而增加,晨峰高血压的危害,晨峰血压升高增加肾脏的损害,尿微量白蛋白是识别早期肾脏损害的一项敏感而可靠的指标,郑霞,等. .清晨高血压与靶器官损害的研究.山东大学学报,2007,45（8）：1-3,P50%,平滑指数(SI) 0.8,半衰期长,霍震,等.老年高血压患者血压晨峰现象分析.张维忠.血压变异和晨峰的概念及其临床意义.中华心血管杂志，2006，34（3):287-288,选用长效的24h平稳降压药,12/7/2017,H型高血压,hyperhomocysteine，HHcy伴有HHcy 的高血压患者高达75%，两者协同作用导致血管疾病的风险比达到11 3，远远高于HHcy 和其它危险因素联合作用的风险。高血压与HHcy 在我国均与脑卒中关系更加密切，我国学者将伴有血浆Hcy 升高的原发性高血压称为“H 型高血压”，建议同时控制高血压及HHcy,12/7/2017,Graham研究：有高血压或Hcy升高的患者出现脑卒中的风险分别为血压和Hcy水平均正常者的3.6倍和8.2倍，而血压与Hcy 同时升高的患者心脑血管事件的风险显著增加至121倍。美国的临床流行病学资料证实高血压与Hcy的协同作用，共纳入12,683例研究对象。经过对吸烟、饮酒、高脂血症等相关因素的校正，Hcy升高组较未升高组更容易发生脑卒中(OR=1.52; 95%CI1.012.29)，同时合并高血压与HHcy 组男性发生脑卒中的风险增加12倍( OR=12; 95%CI623) ，而女性风险增加17倍(OR=17;95% CI1029),12/7/2017,对于治疗降低Hcy 浓度后能否降低心脑血管疾病的危险性，目前世界上并无定论补充叶酸以合用或不合用维生素B12或维生素B6 可能是降低Hcy 最安全有效的方法受体阻滞剂可能有效,12/7/2017,白大衣高血压,诊室血压白大衣高血压隐蔽性高血压,1984年国际联合委员会、1997年JNC 6、2003年JNC 7,将高血压危象分为两类:第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围。通常需要静脉用药。第二类（Urgencies）需要在短时期内将血压降低到适当的水平。口服抗高血压药物即可。,12/7/2017,Table 1 Definitions of hypertension by office and out-of-office blood pressure levels,12/7/2017,12/7/2017,高血压患者心血管风险分层,中国高血压防治指南2010修订版,将合并糖尿病患者划为很高危人群,12/7/2017,保留了心血管危险分层的方法但危险因素和靶器官损害有变化,CKD 3期对CV总体风险的影响与OD及不伴危险因素的DM相当；CKD 45期与症状性CVD及合并RF/OD的DM相当,39,用于心血管危险分层的因素2013版指南与2007版指南的不同,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,40,用于心血管危险分层的因素2013版指南与2007版指南的不同,Journal of Hypertension 2007; 25:1105-1187 Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,41,整合血压、危险因素、无症状性靶器官损害和临床并发症进一步强调评估总体心血管风险的意义,由于OD不仅反应高血压的严重情况，且对预后的预测价值愈发明显，指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查OD,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,42,Scores are from + to + + + +.,指南强调危险分层的同时仍然需要尽可能筛查靶器官损害,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,仅供内部学习使用,43,何时开始药物治疗,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,仅供内部学习使用,44,血压目标值,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,45,降压药物的选择2013版(包括2003和2007版)指南的结论,降压治疗的主要收益来自于血压降低本身，并且在很大程度上是独立于所选择的药物尽管荟萃分析的结果偶尔声称某种药物对某一结果的优越性，这在很大程度上是由于入选的研究的偏倚造成的。最大的荟萃分析并没有显示不同药物种类差异在临床上的相关性。目前的指南进一步确认五大类降压药物，无论是单独使用还是某种情况下与其他药物联合使用，都适合于高血压的初始和维持治疗 利尿剂(噻嗪类/氯噻酮/吲哒帕胺) Beta阻滞剂 钙拮抗剂 ACEI ARB,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,46,反对以优先顺序对降压药物进行分类,降压治疗获益的主要机制是血压降低本身所有类别的降压药物都有自己的优势，也都有自己的使用禁忌所有试图对降压药物的使用进行的排序都没有证据的支持优先建议选择某种降压药物仅仅是基于以下的情况 - 在特定条件下的临床研究中使用 - 对改善靶器官损害和危险因素有明显益处 - 副作用(以及停止用药的风险),Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,47,在特定的条件下应该考虑优先选择某些药物，因为这些药物在研究的特定条件下被使用，或者是能显著改善某种类型的靶器官损害,ESH 2013指南：治疗策略和药物选择,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,48,在某些特定条件下优先选择的药物,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,49,2013版ESH指南-联合治疗强调起始联合治疗以及使用单片复方制剂,起始联合治疗的优势：在大多数高血压患者中迅速看到降压效果，血压达标率高，依从性好。作用机制不同的药物联合使用不仅能增强降压疗效，而且还可能抵消不良反应。重新强调对高危患者或者是血压显著升高的患者，可以起始及采用联合治疗。推荐优先使用两种药物固定剂量的单片复方制剂，因为减少每日服药数量可改善依从性，尤其是而目前高血压患者的依从性是较低。,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,仅供内部学习使用,50,选择,两种药物联合治疗,单药治疗,轻度血压升高低危/中危心血管危险,显著血压升高高危/很高危心血管危险,换用其他药物,以前药物使用全剂量,以前联合的两种药物使用全剂量,加用第三种药物,全剂量单药治疗,两种药物全剂量联合治疗,改为不同的两种药物联合治疗,三种药物全剂量联合治疗,为控制血压达标而选择单药治疗和联合治疗的策略,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,仅供内部学习使用,51,ARB,CCB,其他降压药物,噻嗪类利尿剂,ACEI,阻滞剂,ESH 2013指南：不同药物间的联合,绿色实线：优先推荐的联合； 绿色虚线：有作用的联合(在某些限制条件下)黑色虚线：可能但没有被很好证实的联合； 红色实线：不推荐的联合,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,52,ESH 2013指南：优先推荐的药物联合,目前有药物联合的临床研究中，除了ARB+CCB外(从来没有在终点研究中系统使用过)，所有药物的联合都至少在一个对比安慰剂的活性药物对照组中使用，并且活性药物组都取得了显著的临床获益。在对比不同药物联合的研究中，多数比例的患者采用联合治疗，并没有发现不同联合间的差异。唯一的例外是两项研究中(LIFE研究和ASCOT研究)，绝大多数的患者接受ARB-利尿剂联合或CCB-ACEI联合，并且在减少心血管事件方面都优于阻滞剂-利尿剂的联合。ACCOMPLISH是唯一在所有患者中比较同一种ACEI和CCB或利尿剂联合的研究。但是其结果值得进行重复确认，因为目前比较CCB为基础和利尿剂为基础的研究中，从来没有发现CCB有优势。基于目前的研究结果，唯一不被推荐的药物联合是ACEI+ARB两种不同阻断RAS系统的联合。,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,53,“但是，应该优先推荐在临床研究中被成功使用的药物联合”,ESH 2013指南：优先推荐的药物联合,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,仅供内部学习使用,54,治疗策略和降压药物的选择,Journal of Hypertension 2013, 31:12811357,仅供内部学习使用,1957年氯塞嗪(chlorothiazide)问世，30多年来以氢氯噻嗪（双氢克尿塞,hydrochlorothiazide）为主的噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一，不论单用或与其他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。几十年来国际大规模临床试验结果，进一步确定了它在降压治疗中的地位。欧美几个高血压处理原则委员会都建议无并发症的高血压病人，以利尿剂为首选药物，直到最近美国JNC-VI次报告（1997）仍主张无合并症的高血压病人，以利尿剂及受体阻断剂为一线药物。噻嗪类（Thiazide）：比如氯噻嗪（chlorothiazide），氯噻酮（chlorthalidone）。主要作用在肾脏的远曲小管，抑制钠的重吸收，这样钠被排出去了，水也就跟着排出去了。副作用：肾损害，所以有肾脏疾病的不宜使用。低钾低钠血症，低血压，血液抑制。髓襻利尿剂，也叫亨氏环利尿剂（loop diuretics）主要药物是速尿furosemide（Lasix），在髓襻抑制钠重吸收。引起低钠低钾，胃肠道不适，低血压，血液抑制，还有个很重要的副作用：耳毒性。保钾利尿剂（Potassium-sparing diuretics）大部分的利尿剂都排钾，只有几种利尿剂是保钾的。在RN考试中最常见的就是螺内酯类的保钾利尿剂，spironolactone（安体舒通,antisterone）。这一类药主要的副作用是高钾血症，血液抑制，使用时低钾饮食。渗透利尿剂（Osmotic diuretics）有渗透压的晶体到达肾脏把水分带出体外。主要的有甘露醇（Mannito），Urea（尿素）吲达帕胺（寿比山,indapmide）的上市，使利尿剂在高血压病的治疗地位又有新的提高，它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用（该药具有钙拮抗作用），降压有效率在80%左右，且不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用,56,难治性高血压器械治疗尚须审慎,短期临床研究显示，使用颈动脉窦刺激器和去肾交感神经术（RDN）治疗可以有效降低血压。对RDN的评价仅是“有希望（promising）” ，基于这是一项有创的干预方法，因此审慎、规范和在有效监督下进行长期的临床随访研究是目前比较切实可行的做法。,仅供内部学习使用,3014美国JNC8指南,仅供内部学习使用,何时开始降压治疗,专家组对需要开始治疗的血压水平进行明确。指南推荐，60岁以上老年人，血压达到150/90即应开始降压治疗；治疗目标值如上述。但是，专家组强调，新指南规定的这一血压界值并不是重新定义高血压，此前由Joint National Committee 7定义的高血压水平（=140/90 mm Hg ）仍然有效。血压处于这一范围的人群，均应通过生活方式进行干预,仅供内部学习使用,血压治疗目标值,新指南对以上三个问题的回答总体概括如下：60岁以上老年高血压患者的高血压治疗目标值应为 150/90 mm Hg；30-59岁高血压患者舒张压应低于90mmHg。但是这一年龄段高血压患者收缩压的推荐治疗目标值目前没有充足的证据支持，30岁以下高血压患者舒张压的治疗目标值也没有证据支持。因此专家组推荐，这类人群的高血压治疗目标应低于140/90 mm Hg。此外，对于60岁以下罹患高血压合并糖尿病，或高血压合并非糖尿病性慢性肾脏疾病(CKD)患者，指南推荐的治疗目标值和60岁以下普通高血压人群一致。,仅供内部学习使用,仅供内部学习使用,仅供内部学习使用,仅供内部学习使用,高血压治疗起始用药,对于非黑人的高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），指南推荐起始用药包括ACEI类药物、ARB类药物、钙通道阻滞剂、以及噻嗪类利尿剂；对于黑人高血压群体（包括合并糖尿病的高血压患者），推荐起始用药为钙通道阻滞剂或噻嗪类利尿剂。此外，指南推荐对于合并慢性肾脏疾病的高血压患者，治疗起始或继续抗高血压治疗时，应该使用ACEI类药物或者ARB类药物，以改善肾脏功能。,仅供内部学习使用,12/7/2017,12/7/2017,12/7/2017,基于证据的降压药物剂量表,12/7/2017,12/7/2017,12/7/2017,12/7/2017,12/7/2017,12/7/2017,高血压危象,保定市第二医院 周玉文,12/7/2017,目 录,12/7/2017,概述,12/7/2017,2005年中国高血压防治指南,高血压危象包括高血压急症和高血压亚急症高血压急症：血压严重升高（180/120mmHg），并伴发进行性靶器官功能不全的表现。需立即治疗以阻止靶器官进一步损害高血压亚急症是血压严重升高但不伴靶器官损害。,12/7/2017,高血压急症的概念,血压短时间内严重升高通常180/120mmHg伴发进行性靶器官损害的表现。,12/7/2017,诊断“高血压急症”对血压水平的要求？,血压：升高的幅度和速度比血压的绝对值更重要通常180/120mmHg如果220/140mmHg，无论有无症状均应视为高血压急症,12/7/2017,血压仅有中度升高，未达到上述血压标准？,妊娠、儿童、急性肾小球肾炎患者，血压升高不显著已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急症,12/7/2017,诊断“高血压急症”对血压水平的要求？,轻度高血压短期内血压上升达到或超过180/120mmHg，或原来血压正常者血压突然上升到160/100 mmHg就有可能出现高血压脑病。原有慢性心、肾功能不全者对血压升高的耐受均很有限。,12/7/2017,血压自动调节阈,MAP,正常,慢性高血压,血压经常波动(MAP60-120mmHg)心 脑 肾的动脉血流保持相对恒定,这种自动调节作用仍然存在调节范围上移(MAP100-150mmHg)血压对血流的曲线右移以耐受较高水平的血压,维持各脏器血流,12/7/2017,1、症状及体征 血压急剧升高: 头痛、头晕、恶心呕吐、心悸气短、视力 模糊等,12/7/2017,诊断要点,靶器官损伤： *心血管系统：发绀、呼吸困难、湿罗音 缺血性胸痛、心率心脏扩大 *中枢神经系统： *头痛、头晕眩晕、耳鸣、恶心、呕吐、腹痛、视力障碍、抽搐、意识障碍等。 *兴奋、发热出汗、皮肤潮红或苍白、手足震颤 *中风等,12/7/2017,*肾脏 ：少尿、无尿、蛋白尿、血cr、BUN *眼底: 眼底有渗出、出血、视盘水肿2.辅助检查： 头颅CT、ECG、实验室检查等异常,12/7/2017,高血压危象有关的临床常规检查,相关病史资料：既往高血压临床诊断和治疗经过（少数可无高血压病史）血压升高的程度、时间，尤其是突然、急剧的血压升高是否存在诱发高血压危急症的因素 精神创伤、过度紧张及疲劳、内分泌功能失调 服用可能升高血压的药物、拟肾上腺药物等 突然停用降血压药物，尤其是可乐宁、受体阻滞剂等有无脑、心、肾、视力等功能障碍和伴随症状体检：血压测量（双侧，上、下肢）心脏有关的查体神经系统有关查体眼底检查肾脏有关的查体化验：全血细胞计数心电图胸片血肌酐、尿素氮、血糖、血电解质尿常规特殊检查： 如 CT、MRI 等（注意不要因检查而延误治疗）,12/7/2017,舌下含服的药物,对于高血压危急症，在暂时没有建立静脉通道或条件有限时可给予舌下含药降压，作为一种临时处理方法，简便而有效，可快速降低血压、缓解病情。应注意，除非条件限制，含药降压只是暂时的缓解措施，应积极准备并加用静脉点滴制剂，使血压稳定在安全范围。,12/7/2017,舌下含服的药物,1心痛定（硝苯吡啶）： 心痛定5-20mg舌下含服有明显的快速降压作用。由于方法简便，作用肯定，一度被广泛用于快速降低血压。临床应用发现大约50%的病例出现不同程度的副作用，如剧烈头痛、心动过速、低血压、晕倒、诱发心绞痛、诱发心肌梗死等，且由于作用时间短，剂量不易掌握，治疗后血压不易稳定。因此，目前多数学者已不主张使用,12/7/2017,2硝酸甘油 每次.-1.2mg舌下含服，3-5分钟起效，舒张压可降低10-20mmHg，收缩压可降低10-30 mmHg。作用比较肯定，但作用时间短暂，应使用其它药物配合。部分人用药后出现头胀等不适。注意有极少数人对硝酸甘油敏感，含药后血压过度下降，出现头晕、心慌等症状。,12/7/2017,3卡托普利（开搏通）： 舌下单次剂量12.5-50mg，约5-15分钟起效，可使收缩压和舒张压明显下降，据报总有效率可达95%。作用可维持3-6小时。副作用很少，偶见皮疹、味觉异常、低血压等。与其他ACEI相似，连续用药部分病人出现干咳。严重肾功能不全、肾动脉狭窄者禁用。由于疗效肯定且不引起心动过速，副作用少见。,12/7/2017,高血