妊娠哺乳期用药.ppt

特殊人群用药 妊娠和哺乳期妇女用药小儿用药老年人用药 第一节妊娠和哺乳期妇女用药 妊娠和哺乳期妇女用药 历史回顾 1949年 己烯雌酚 预防妊娠毒血症 早产 过期妊娠 死产及不明原因的新生儿死亡 60年代发现当时服己烯雌酚的孕妇所生的女儿在青春期发生阴道腺病 甚至转变为阴道透明细胞癌 这一事件在60年代引起一场狂澜 即所谓DES 己烯雌酚 事件 50年代链霉素 导致新生儿听神经损害抗甲状腺药物 导致新生儿甲状腺肿大 60年代反应停事件 Thaladomide 沙利度胺 60年代 西德研制 治疗妊娠反应 效果很好 在全世界17个国家使用 但不久有15000名有海豹畸形 Phecomelia 的新生儿或肢体畸形儿出生 60年代反应停事件反应停在妊娠期控制精神紧张 防止孕妇恶心 且有安眠作用 但由于该药在正式投产前未经过严格的药理试验 20世纪最大的药物灾难 反应停引起的海豹肢 60年代前人们普遍认为 胎盘有屏障作用可以保护胎儿不受药物的不良影响 反应停的灾难急剧地改变了这一观点 唤醒大家重视孕期用药问题 反应停引起的海豹肢 从以上示例 孕期及哺乳期妇女用药可能影响胎儿及婴幼儿 药物可通过胎盘或乳汁使胎儿及婴幼儿成为无意之中的用药者 妊娠和哺乳期合理用药 保证母婴安全 母体的药动 药效学特点胎盘屏障胎儿体内的药动 药效学特点 妊娠期临床合理用药 妊娠期影响药动学的母体生理性改变 生理性指标改变程度心输出量增加30 50 心率增加20 子宫血流量增加95 肾血流量增加60 80 肝血流量增加75 血浆容量增加50 血浆蛋白浓度下降30 胃肠张力 运动下降30 肾小球滤过率增加50 一 妊娠期药动学特点 一 妊娠期药动学特点 一 药物在妊娠母体内药动学 1 吸收胃酸分泌减少 弱酸性药物胃排空时间延长 胃肠道平滑肌张力减退 蠕动减慢减弱 口服药物吸收延缓 tmax延长 Cmax下降早孕频吐的孕妇口服吸收更受影响呼吸道吸入给药经肺泡摄取的药量增加 2 分布 药物分布容积增加妊娠期血容量约增加35 50 血浆增加多于红细胞增加 血液稀释 如无其他药代动力学变化 血药浓度 故需要药量 游离型药物比例增加 血浆白蛋白相对 蛋白结合位点 且很多蛋白结合部位被内分泌激素占据 故游离药物浓度 一 药物在妊娠母体内药动学 体外试验游离型增加的常用药 地西泮 苯妥英钠 苯巴比妥 利多卡因 哌替啶 地塞米松 普萘洛尔 水杨酸 磺胺异嗯唑等 一 药物在妊娠母体内药动学 3 代谢 生物转化 肝药酶活性变化 活性 则药量须加大如 苯妥英钠 苯巴比妥 卡马西平等 一 药物在妊娠母体内药动学 4 排泄 经肾排除的药物消除加快心搏出量和肾血流量增加 肾小球滤过率增加约50 如 注射用硫酸镁 地高辛 碳酸锂等妊娠高血压症 肾功能受影响 药物排泄减慢减少 反使药物容易在体内蓄积 一 药物在妊娠母体内药动学 二 药物在胎盘的转运 在妊娠的整个过程中 母体 胎盘 胎儿形成一个生物学和药代动力学的单位 胎盘 是将母体血和胎儿血隔开的屏障由叶状绒毛膜和底蜕膜构成 胎盘转运药物的方式 1 被动扩散脂溶性 解离度 分子量 血浆蛋白结合率2 主动转运需消耗能量 氨基酸 水溶性维生素及钙 铁等在胎儿血中浓度均高于母血3 胞饮作用蛋白质类 病毒及抗体等经此种方式转运 二 药物在胎盘的转运 胎盘转运药物 胎盘的有效膜面积 厚度 血流量影响药物转运早期 胎盘较厚 药物难以扩散晚期 胎盘变薄疾病影响胎盘转运 如合并先找子痫 糖尿病等全身性疾患的孕妇 胎盘可能发生病理组织变化 胎盘屏障受到破坏 二 药物在胎盘的转运 药物在胎盘中的分布随着妊娠时间的增加 脐血流量增加 导致药物在胎盘内分布量增加代谢胎盘可代谢某些药物 使药物活性降低 二 药物在胎盘的转运 三 药物在胎儿体内过程 1 吸收 胎盘屏障 大多数 游离型药物 羊水肠道循环 胎儿吞饮羊水 使羊水中药物经胎儿胃肠道吸收 由尿排出 游离药物为主大部分经胎盘 脐静脉血转运的药物 在未进入胎儿全身循环前须经过肝脏 因此胎儿体内也存在首过消除 2 分布肝内药物分布较其它器官多 60 80 血流进入肝脏 血脑屏障较差 药物易进入中枢神经系统 血浆蛋白含量较低 进入组织的游离型药物增多 脂肪少 影响脂溶性药物分布 三 药物在胎儿体内过程 2 分布脐静脉血还可经门脉或静脉导管进入下腔静脉 而到达右心房 减少了药物在肝内的代谢 增高了药物直接到达心脏和中枢神经系统的浓度 这一点在母体快速静脉给药的时候应予以足够重视 三 药物在胎儿体内过程 3 代谢 生物转化 肝脏活性为成人的30 60 代谢酶种类少 活性低肝脏的生物转化功能低 葡萄糖醛酸转移酶缺乏 对某些药物解毒能力差如 水杨酸盐 氯霉素 三 药物在胎儿体内过程 4 排泄肾小球滤过率低 肾脏排泄功能差 易引起药物在胎儿体内蓄积 如 四环素 胎儿体内药物最终排除需依靠母体 主要消除方式 返运回母体 由母体消除 三 药物在胎儿体内过程 4 排泄药物代谢物 极性大 脂溶性低 不易通过胎盘屏障 进入母血的速度降低 在胎儿体内蓄积 如 地西泮的代谢物甲基地西泮 胎儿肝脏蓄积 沙利度胺 三 药物在胎儿体内过程 二 妊娠期临床用药 一 不同孕期的用药特点 二 妊娠期用药的临床评价 根据畸胎的形成 胎儿发育阶段可分为三个时期 1 细胞增殖早期 大约为受精后至18天左右 全或无 因此在受精后半个月以内 几乎见不到药物的致畸作用 一 不同孕期的用药特点 2 器官发生期为药物致畸的敏感期 受精后3周至3个月 高敏感期为妊娠21一35天 胎儿心脏 神经系统 呼吸系统 四肢 性腺及外阴相继发育 如此期胚胎接触毒物 最易发生先天畸形 药物对胎儿的致略作用可表现为形态 也可表现为功能敏感期药物的致畸作用与器官形成的顺序有关 一 不同孕期的用药特点 3 胎儿形成期妊娠3个月至足月 为胎儿发育的最后阶段 器官形成过程已大体完成此期除中枢神经系统或生殖系统可因有害药物致畸外 其他器官一般不致畸但根据致畸因素的作用强度及持续时间也可影响胎儿的生理功能和发育成长 一 不同孕期的用药特点 二 妊娠期用药的临床评价 1 药物对胎儿的危害 FDA就药物对妊娠妇女的治疗获益和胎儿的潜在危险进行评估 将药物分为 A B C D X五类 A类 已证实此类药物对胎儿无不良影响B类 动物及人体 未证实对胎儿有危害C类 对动物及人体无充分研究 或对动物胎儿有不良影响 但对人体尚无报道D类 可能对胎儿有危害 但治疗孕妇疾病的必要性超过其危害X类 证实对胎儿有危害 妊娠期禁用的药物 二 妊娠期用药的临床评价 表1妊娠头3个月用药参考 2 妊娠期用药原则 单药有效则不联合用药有疗效肯定的老药不用尚难确定对胎儿不良影响的新药小剂量有效则避免大剂量早孕期间避免使用C D类药物如病情急需用对胎儿有危害大的药物 先终止妊娠再用药 二 妊娠期用药的临床评价 3 药物对胎儿的不良影响1 畸形妊娠早期沙立度胺 反应停 肢体 耳 内脏畸形雌激素 孕激素和雄激素 性发育异常叶酸拮抗剂如氨基蝶呤 可致颅骨和面部畸形 腭裂烷化剂 氮芥类 泌尿生殖系异常 指趾畸形抗癫痫药 苯妥英钠 三甲双酮等 抗凝药 华法林 酒精等均能引起畸形 二 妊娠期用药的临床评价 2 中枢抑制和神经系统损害妊娠期 镇静 安定 麻醉 止痛 抗组织胺类药物 可抑制胎儿神经的活动 并改变脑的发育产程中 麻醉剂 如乙醚 氯仿等 镇痛药 如吗啡 哌替啶 安定药 如地西泮 可引起胎儿神经中枢抑制及神经系统损害 娩出的新生儿呈现不吃 不哭 体温低 呼吸抑制 循环衰竭 3 溶血抗疟药 磺胺类 硝基呋喃类 解热镇痛药如氨基比林 大剂量脂溶性维生素K等 可引起溶血 4 出血妊娠后期孕妇使用双香豆素类抗凝药 大剂量苯巴比妥或长期服用阿司匹林治疗 可导致胎儿严重出血 甚至死胎 5 其他不良影响氨基糖苷类抗生素 胎儿永久性耳聋 肾脏损害四环素 妊娠5个月后用 婴儿牙齿黄染 骨生长障碍噻嗪类利尿药 死胎 胎儿电解质紊乱 血小板减少症氯喹 视神经损害 智力障碍 惊厥氯丙嗪 长期应用 视网膜病变 5 其他不良影响过量维生素D 新生儿血钙过高 智障缺乏维生素A 白内障氯霉素 灰婴综合症 三 妊娠期常用药物 1 抗感染药物 1 抗生素 妊娠期间可安全使用的青霉素 第三 四代头孢菌素也广泛用于妊娠期 在妊娠期间血药浓度低 应增加剂量 子宫内感染时 应高剂量静脉给药红霉素 治疗支原体感染 因较难通过胎盘屏障 对胎儿影响不大克林霉素 常用于治疗羊水内厌氧菌感染 三 妊娠期常用药物 1 抗感染药物1 抗生素 慎用氨基糖苷类抗生素 庆大霉素 C 链霉素 卡那霉素 D 损害听神经氯霉素 D 灰婴综合症 代谢差 四环素 D 在妊娠4 5个月 胎儿骨和牙齿发育阶段 给四环素 可使骨和牙齿黄染 骨骼发育不全 三 妊娠期常用药物 1 抗感染药物1 抗生素 慎用喹诺酮类 C 动物实验影响关节发育磺胺类与甲氧苄啶 叶酸代谢抑制剂 复方磺胺甲噁唑在妊娠早期应用 出生缺陷发生率明显升高 三 妊娠期常用药物 1 抗感染药物 2 抗病毒药病毒唑 利巴韦林 待研究阿昔洛韦 B 齐多夫定 C 治疗孕妇获得性免疫系统缺陷症 AIDS 效果明显 三 妊娠期常用药物 1 抗感染药物 3 抗真菌药克霉唑 B 咪康唑 C 两性霉素 B 制霉菌素 白色念球菌感染 4 抗寄生虫药甲硝唑 有争议氯喹优于奎宁 2 作用于心血管系统的药物1 抗高血压药 5 10 并发高血压或子痫症 受体阻断剂 C 普萘洛尔 阿替洛尔 半衰期长 对血压控制稳定 受体阻断剂 C 哌唑嗪 钙拮抗剂 C 中枢作用降压药 B 甲基多巴 可乐定禁用噻嗪类利尿药 C 有致畸作用 可致水电解质平衡失调 2 作用于心血管系统的药物2 抗心律失常药和强心苷 地高辛 奎尼丁 普鲁卡因胺 维拉帕米 C类 治疗剂量未见致畸作用 但应注意观察病情 实施心脏监测 及时调整剂量利多卡因 B 高浓度可抑制新生儿中枢神经系统胺碘酮 D 对胎儿心脏及甲状腺功能有影响 早期避免使用 仅用于其他药物治疗无效而危及生命的心律失常 2 作用于心血管系统的药物3 抗凝血和溶血栓药 妊娠是一种高凝状态 静脉血栓是一种主要并发症肺栓塞是孕妇死亡的常见原因香豆素类 X 致畸 禁用肝素 C 不能通过胎盘屏障 对胎儿安全 但分娩时应减少剂量 同时监测凝血酶原时间 发现出血倾向可用鱼精蛋白对抗 3 作用于神经系统的药物1 镇痛药吗啡 B 能通过胎盘屏障 孕妇长期使用吗啡成瘾者 新生儿可出现戒断症状哌替啶 对新生儿的影响与药量及用药至胎儿娩出时间间隔有关 应避免引起新生儿呼吸抑制2 解热镇痛药非甾体类抗炎药 多属B C类 后期 28周后 为D类 因干扰血小板血栓素A2合成 易引起产后出血 3 作用于神经系统的药物3 麻醉药 产程中使用可致呼吸抑制 应尽量缩短用药时间4 抗癫痫药 癫痫发作可致死产 小头畸形 智力迟钝本类药多为C D类 可致先天畸形苯巴比妥 苯妥英钠 扑米酮 丙戊酮 D 均有致畸报道卡马西平 C 苯二氮卓类 大发作首选 小剂量使用乙琥胺 小发作 3 作用于神经系统的药物5 抗惊厥 水合氯醛 硫酸镁地西泮 D 可损害胎儿神经发育 唇裂 腭裂 4 影响内分泌及代谢药1 糖皮质激素类 哮喘 结缔组织病 需要免疫抑制剂治疗的患者 常需使用糖皮质激素氢化可的松注射液 用于紧急状态泼尼松 支气管哮喘 胶原病治疗地塞米松 早产儿呼吸窘迫综合症 RDS 4 影响内分泌及代谢药2 性激素类药物 性激素 雄性 雌性激素均不能用 如乙烯雌酚 因孕激素不足致流产者 可选择天然孕激素 黄体酮 短期治疗3 降血糖 胰岛素 B 磺酰脲类 致畸双胍类 不良反应重 禁用 5 其他药物1 平喘药 氨茶碱类急性发作时可选用肾上腺素2 止吐药 美克洛嗪 赛克利嗪 B 异丙嗪 氯丙嗪 C 3 组胺受体阻断药 多属B C类 潜在致畸可能 早期禁用 三 妊娠期常用药物 5 其他药物4 维生素类大量VA 新生儿厌食 体重减轻 谷骨骼异常及脑 肾和眼畸形 颅内血压升高 呕吐 昏迷早期大量服用VC 影响胎儿新陈代谢VE 新生儿腹泻 腹痛 乏力 三 妊娠期常用药物 四 分娩期临床用药 四 分娩期临床用药 产程中镇痛药 麻醉药的应用 最常用 哌替啶 局部麻醉或硬膜外麻醉 不宜用 阿片类 吗啡类 中枢抑制 引起呼吸窘迫 四 分娩期临床用药 子宫收缩药宫缩剂 垂体后叶素 缩宫素小剂量 子宫阵发性收缩大剂量 子宫强直性收缩临床主要用于不完全流产 引产 产程中加强宫缩 用于催产时 如果产妇盆骨小 阴道黏连变性 胎儿大 分娩有困难者 用此类药引产有子宫破裂的危险 故禁用 适合用的产妇也要特别谨慎 一旦发现子宫收缩过强 过频 或胎心不好 应立即停用 四 分娩期临床用药 防止子痫抽搐药物首选 硫酸镁 静脉滴注 解除痉挛 降低血压毒性反应 膝反射消失 全身肌肉张力降低 呼吸 心肌抑制 死亡注意 定期检查膝反射 呼吸 16次 分 尿量 25ml h 24h尿量 600ml 准备好钙拮抗剂 做好解毒准备 五 哺乳期临床合理用药 1 药物在乳汁中的排泄 大多药物能从乳汁排出 并能在乳汁中测出药物浓度 一般药物在乳汁中的浓度低 小于母亲摄取量的1 2 但有些药物从乳汁排出较大 如红霉素 卡马西平 地西泮和巴比妥酸盐等 1 药物在乳汁中的排泄 影响药物经乳汁进入婴儿体内的因素 1 母体的血浆药物浓度 2 药物从母体的乳汁中转运的能力 3 婴儿吸允的乳量一般 药物分子量 200 脂溶性较高 蛋白结合率低 弱碱性则易于在乳汁中排泄 药物在新生儿体内蓄积的因素1 新生儿血浆蛋白含量低2 血浆蛋白与药物的结合能力低3 肝功能不健全4 肾小球滤过率低5 早产儿脂肪含量少 1 药物在乳汁中的排泄 2 哺乳期妇女用药注意事项 1 选药慎重 权衡利弊药物对母亲及婴儿有危害和影响 药权衡利弊若用药弊 利 停药或选用其他药物及治疗措施利 弊 谨慎应用 缩短疗程 小剂量 注意不良反应 2 哺乳期妇女用药注意事项 2 适时哺乳 防止蓄积避免应用长效药物 不联合用药用药时间最好在刚哺乳结束后 或下一次哺乳3 4h前3 非用不可 选好代替选择对母亲及婴儿危害及影响小的药物代替如 乳母患泌尿系统感染 以氨苄西林代替磺胺类药物 2 哺乳期妇女用药注意事项 4 代替不行 人工哺育若乳母必须使用某药 而此药定会对婴儿带来危害 考虑暂时采用人工喂养 3 乳母禁用或慎用的药物 抗感染药物 1 青霉素 常用 较少进入乳汁 但偶尔造成婴儿过敏 2 红霉素 乳汁中排泄量较大 静脉滴注时乳汁浓度较血药浓度高4 5倍 禁用 2 卡那霉素 可导致婴儿中毒 3 四环素 可致婴儿永久性牙齿变色 进入乳汁的药物浓度低 但长期使用应停止哺乳 4 氯霉素 灰婴综合症 骨髓抑制 5 克林霉素 氯洁霉素 致婴儿血样腹泻 引起结肠炎 3 乳母禁用或慎用的药物 磺胺类药物1 通过乳汁的药量足以使葡萄糖 6 磷酸脱氢酶缺乏的婴儿 发生溶血性贫血 2 可从血浆蛋白中置换胆红素 致新生儿黄疸 甚至核黄疸 新生儿体内缺乏葡萄糖醛酸转移酶 3 乳母禁用或慎用的药物 神经系统药镇静催眠药苯二氮卓类 婴幼儿极为