2018NCCN子宫肿瘤临床实践指南解读.ppt

1 2018NCCN 子宫肿瘤临床实践指南 解读 本文刊登于 中国实用妇科与产科杂志 2017年11月第33卷第11期1167 1173 2 2017 10 13美国肿瘤综合协作网 NationalComprehensiveCancerNetwork NCCN 公布了 2018NCCN子宫肿瘤临床实践指南 子宫肿瘤主要包括子宫内膜癌和子宫肉瘤 3 1 2018年指南 第1版 主要更新根据美国癌症联合会 AmericanJointCommitteeonCancer AJCC 第8版肿瘤分期对子宫 内膜 癌 癌肉瘤和肉瘤的TNM分期进行了更新 针对这些更新进行了讨论 各处理细节均有修订 2分期采用AJCC第8版分期和国际妇产科联盟 FIGO 2010分期标准 2 1子宫 内膜 癌和癌肉瘤分期见表1 32 2子宫肉瘤分期见表4 6 4 表1子宫 内膜 癌和癌肉瘤原发肿瘤T分期 5 表2子宫 内膜 癌和癌肉瘤区域淋巴结转移定义N分期 6 表3子宫 内膜 癌和癌肉瘤远处转移定义M分期 WEI 7 表4子宫平滑肌肉瘤和子宫内膜间质肉瘤原发病灶T分期 表5子宫肉瘤区域淋巴结转移定义N分期 表6子宫肉瘤远处转移定义M分期 WEI 9 3治疗 对于子宫肿瘤患者 术前建议进行的辅助检查包括血常规 内膜活检及影像学检查 有条件者进行基因检测 选择性检查包括肝肾功能检查 生化检查 WEI 10 3 1子宫内膜样腺癌的治疗 3 1 1保留生育功能指征和方法保留生育功能只适用于子宫内膜样腺癌 子宫内膜浆液性癌 透明细胞癌 癌肉瘤和子宫肉瘤不能保留生育功能 符合下列所有条件才能保留生育功能 1 分段诊刮标本经病理专家核实 病理类型为子宫内膜样腺癌 G1级 2 MRI检查 首选 或经阴道超声检查发现病灶局限于子宫内膜 3 影像学检查未发现可疑的转移病灶 4 无药物治疗或妊娠的禁忌证 5 经充分解释 患者了解保留生育功能并非子宫内膜癌的标准治疗方式并在治疗前咨询生殖专家 6 对合适的患者进行遗传咨询或基因检测 7 可选择甲地孕酮 醋酸甲羟孕酮和左炔诺孕酮宫内缓释系统治疗 8 治疗期间每3 6个月分段诊刮或取子宫内膜活检 若子宫内膜癌持续存在6 12个月 则行全子宫 双附件切除 手术分期 术前可考虑行MRI检查 若6个月后病变完全缓解 鼓励患者受孕 孕前持续每3 6个月进行内膜取样检查 若患者暂无生育计划 予孕激素维持治疗及定期监测 9 完成生育后或内膜取样发现疾病进展 即行全子宫 双附件切除 手术分期 11 3 1 2不保留生育功能患者的初始治疗对于子宫内膜癌 治疗前大致可分为3种情况 肿瘤局限于子宫体 肿瘤侵犯宫颈和肿瘤超出子宫外 肿瘤局限于子宫体 能手术并不需保留生育功能者 行全子宫 双附件切除 手术分期 术后辅助治疗见下述 若需保留生育功能 可根据上述 3 1 1保留生育功能指征和方法 选择合适的治疗方案 如果患者不适宜手术治疗 首选外照射放疗和 或 阴道近距离放疗 选择合适的患者 行化疗或内分泌治疗 WEI 12 怀疑或有肉眼可见宫颈受侵 行宫颈活检或MRI 若既往未做过 检查 若结果阴性 手术方式与肿瘤局限于子宫体时相同 若检查结果宫颈受侵阳性或宫颈已有肉眼可见的浸润病灶 能手术者可选择全子宫双附件或根治性子宫切除 双附件切除 手术分期 或先行外照射放疗 阴道近距离放疗 A点75 80Gy 按宫旁剂量 2B级证据 后再行全子宫 双附件切除 手术分期 不适宜立即手术者则可先行外照射放疗 阴道近距离放疗 全身治疗 放疗后适合手术者再行手术治疗 不适宜立即手术者也先行化疗 支持化疗的证据质量等级为2B级 化疗后患者可耐受手术 再行手术治疗 若仍不适合手术 则行外照射放疗 阴道近距离放疗 WEI 13 怀疑肿瘤扩散到子宫外 病变已超出子宫但局限于腹腔内 包括腹水细胞学阳性 大网膜 淋巴结 卵巢 腹膜转移 时 行子宫 双附件切除 手术分期 减瘤术 手术目标是尽可能达到没有肉眼可测量的病灶 也可考虑新辅助化疗后再手术 病变超出子宫但局限在盆腔内 转移至阴道 膀胱 肠 直肠 宫旁 淋巴结 无法手术切除者 可行外照射放疗和 或 阴道近距离放疗 全身治疗 也可单纯化疗后再次评估是否可以手术治疗 或者根据治疗效果选择放疗 病变超出腹腔或转移到肝脏者 可行化疗和 或 外照射放疗和 或 激素治疗 也可考虑姑息性子宫 双附件切除术 WEI 14 3 1 3完成初始手术分期后的后续治疗 期患者的术后治疗需结合患者有无高危因素 浸润肌层深度和组织学分级 高危因素包括 年龄 60岁 淋巴脉管间隙浸润 肿瘤较大 注 一般指肿瘤直径超过2cm 子宫下段或宫颈腺体浸润 见表7 补充治疗以放疗为主 阴道顶端愈合后尽早开始放疗 最好不超过术后12周 期患者的术后处理需结合手术方式和组织分化 见表8 期患者分期手术后的处理 只需按分期不需考虑组织分化程度 见表9 WEI 15 表7 期患者术后处理 WEI 16 表8 期患者的术后处理 表9 期患者的术后处理 WEI 17 A B期 已行减瘤术并无肉眼残存病灶或显微镜下腹腔病灶时 行全身治疗 外照射放疗 阴道近距离放疗 3 1 4不全手术分期后的治疗不全手术分期指手术范围不足并可能存在高危因素 如深肌层浸润或宫颈侵犯等 处理方法如下 1 A期 G1 G2级 肌层浸润小于50 无淋巴脉管间隙浸润 肿瘤小于2cm者 术后可观察 2 A期 G1 G2级者 肌层浸润超过50 淋巴脉管间隙浸润或肿瘤 2cm A期 G3级 B及 期者 可选择先行影像学检查 若影像学检查结果阴性 则按照完全手术分期后相应方案治疗 若影像学检查结果为可疑或阳性 则对合适的患者进行再次手术分期或对转移病灶进行病理学确诊 也可直接选择再次手术分期 术后辅助治疗方案选择与上述的完全手术分期后相同 WEI 18 3 1 5初始治疗结束后的随访前2 3年每3 6个月随访1次 以后每6 12个月随访1次 随访内容包括 关于可能的复发症状 生活方式 肥胖 运动 戒烟 营养咨询 性健康 阴道扩张器及阴道润滑剂使用的健康宣教 若初治时CA125升高则随访时复查 有临床指征行影像学检查 因为对于 期患者而言 无症状阴道复发只有2 6 术后无症状患者不推荐阴道细胞学检查 WEI 19 3 1 6复发的治疗 期和 期患者术后复发率约15 其中50 70 的复发有症状 大多数复发发生在治疗后3年内 局限于阴道或盆腔的复发经过治疗后仍有较好的效果 孤立的阴道复发经放疗后5年生存率达50 70 超出阴道或盆腔淋巴结复发则预后较差 复发后的治疗与复发位置 既往是否接受过放疗相关 WEI 20 3 1 6 1影像学检查证实没有远处转移的局部复发 1 复发位置既往未接受过放疗者 可选择外照射放疗 阴道近距离放疗或手术探查 切除 术中放疗 手术后发现病灶局限于阴道 可行外照射放疗 阴道近距离放疗 全身治疗 手术后发现病灶超出阴道 到达盆腔淋巴结者可行外照射放疗 阴道近距离放疗 全身治疗 若到达腹主动脉旁或髂总淋巴结者行外照射放疗 全身治疗 复发到达上腹部 残留病灶较小时可选择全身治疗 外照射放疗 巨大复发灶按如下播散性病灶处理 2 复发位置既往接受过放疗者 若原来仅接受过阴道近距离放疗 其处理方法与复发位置既往未接受过放疗者相同 若原来接受过盆腔外照射放疗 考虑手术探查 切除 术中放疗和 或 全身治疗 姑息性放疗 支持术中放疗的证据等级均为3级 WEI 21 3 1 6 2孤立转移灶 1 考虑手术切除和 或 外照射放疗或消融治疗 2 考虑全身治疗 证据等级为2B级 对于不能切除的病灶或再次复发者 按如下播散性病灶处理 3 1 6 3播散性病灶 1 低级别或无症状或雌激素受体 孕激素受体 ER PR 阳性者可行激素治疗 继续进展时则行化疗 治疗后再进展则支持治疗 2 有症状或G2 G3级或巨块病灶时行化疗 姑息性外照射放疗 再进展则支持治疗 WEI 22 3 1 7全身化疗和激素治疗 强烈鼓励患者参加临床试验 全身治疗包括激素治疗和化疗 主要用于复发 转移或高危患者 激素治疗包括甲地孕酮及他莫昔芬 两者可交替使用 孕激素类 芳香化酶抑制剂 他莫昔芬等 仅适用于分化好 雌激素 孕激素受体阳性的子宫内膜样腺癌 若患者能耐受 推荐多药联合化疗方案 推荐的化疗方案及药物如下 卡铂 紫杉醇 顺铂 多柔比星 顺铂 多柔比星 紫杉醇 因为毒性较大未被广泛使用 卡铂 多西他赛 异环磷酰胺 紫杉醇 用于癌肉瘤 1类证据 顺铂 异环磷酰胺 用于癌肉瘤 依维莫司 来曲唑 单药如顺铂 卡铂 多柔比星 脂质体阿霉素 紫杉醇 白蛋白紫杉醇 PD 1阻断剂帕姆单抗 拓扑替康 贝伐单抗 多烯紫杉醇 2B级证据 异环磷酰胺 用于癌肉瘤 等 WEI 23 3 2高危组织类型子宫内膜癌的治疗 浆液性癌 透明细胞癌 未分化 去分化癌 癌肉瘤 初始治疗前可行CA125检查 有临床指征时行影像学检查 手术分期同卵巢癌 包括全子宫双附件切除和手术分期 有大块病灶考虑行最大限度减瘤术 术后如为 A期可观察 仅适用于全子宫切除标本没有肿瘤残留的患者 或化疗 阴道近距离放疗或外照射放疗 阴道近距离放疗 如为 B 期 行化疗 外照射放疗 阴道近距离放疗 3 3影像学检查项目选择原则除非有禁忌证 指南中提及的MRI及CT均为增强检查 但胸部CT不要求增强 需重视MRI评估局部病灶 正电子发射计算机断层显像 PET CT 可了解全身转移情况 WEI 24 3 3 1初始评估 1 非保留生育功能 建议行胸部X线检查 若结果异常 可行胸部CT平扫 可行盆腔MRI检查以明确肿瘤的原发灶 宫颈管或子宫内膜 及评估病变的局部转移范围 对于高级别肿瘤 可行胸部 腹部 盆腔CT检查以了解有无远处转移 对于全子宫切除术后意外发现的子宫内膜癌或存在高危因素的不全分期患者 可考虑行胸部 腹部 盆腔CT以评估转移情况 对于可疑转移的患者 推荐全身PET CT检查 对于有转移患者需根据症状等临床表现 选择其他影像学检查 2 保留生育功能 建议行胸部X线检查 若结果异常 可行胸部CT平扫 首选盆腔MRI检查以排除肌层浸润及了解病变的局部扩散范围 若不适合行MRI检查 可行经阴道超声检查盆腔 对于可疑转移的患者 推荐全身PET CT检查 对于有转移患者需根据症状等临床表现 选择其他影像学检查 WEI 25 3 3 2随访 监测 1 非保留生育功能 肿瘤转移患者需根据症状等临床表现选择影像学检查 对 期患者前3年可每6个月行胸部 腹部 盆腔CT检查 第4 5年可间隔6 12个月行上述检查 对于可疑转移的患者 推荐全身PET CT检查 2 保留生育功能 对于药物治疗无效 子宫内膜癌持续6个月者 可考虑复查盆腔MRI 对于肿瘤转移患者需根据症状等临床表现 选择其他影像学检查 WEI 26 3 4子宫内膜癌的手术分期原则 1 评估腹膜 膈肌及浆膜层有无病灶 在任何可疑部位取活检以排除子宫外病变 2 仍推荐取腹水细胞学并单独报告 3 全子宫 双附件切除术和淋巴结评估是病灶局限于子宫者的最基本手术方式 某些有转移患者也可行全子宫双附件切除 4 手术可经腹 经阴道或腹腔镜或机器人进行 需完整取出子宫 避免用分碎器和分块取出子宫 微创手术并发症较少 恢复快 5 淋巴结评估包括盆腔 主动脉旁淋巴结 病变局限于子宫者 淋巴结切除术也是分期手术的重要部分 淋巴结切除可以判断预后 为后续治疗提供依据 6 切除可疑或增大的淋巴结排除转移非常重要 7 深肌层浸润 高级别癌 浆液性腺癌 透明细胞腺癌和癌肉瘤需切除主动脉旁淋巴结并达肾血管水平 8 某些患者可考虑前哨淋巴结活检 前哨淋巴结应用原则请参阅原文 9 某些患者可能不适合做淋巴结切除术 10 浆液性癌 透明细胞癌和癌肉瘤需大网膜活检 3 5子宫肉瘤的处理3 5 1术前处理及治疗方式治疗前大致可把子宫肉瘤分为经全子宫或次全子宫 双附件切除术后确诊的肿瘤及经活检或肌瘤剔除术后确诊的肿瘤两种情况 3 5 1 1经全子宫或次全子宫 双附件切除术后确诊的肉瘤首先病理专家会诊 行影像学检查和ER PR检测 若曾行碎瘤术或存在残留宫颈 则考虑再次手术切除 若残留输卵管或卵巢 也考虑再次手术切除 尤其是对于低级别子宫内膜间质肉瘤或ER阳性的患者 术后根据肿瘤的组织学类型及分级作相应的处理 3 5 1 2经活检或肌瘤剔除术后确诊及任何方法确诊的肉瘤首先病理专家会诊 行影像学检查和ER PR检测 若病变局限于子宫 则行全子宫 双附件切除术 术中注意完整切除子宫 避免弄碎 根据术中探查病灶是否超出子宫 个体化选择手术切除范围 术后根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理 若已知或可疑有子宫外病变 可根据患者的症状 病变的范围及可切除性选择是否手术 若可切除则行全子宫 双附件切除术 转移病变切除 术后处理同下述 若不能切除 则根据肿瘤的组织学类型及分期作相应的处理 若患者不适宜手术治疗 则行盆腔外照射放疗 阴道后装放疗和 或 全身治疗 3 5 2术后补充治疗3 5 2 1低级别子宫内膜间质肉瘤 ESS 期可选择观察 特别是绝经后和已切除双附件患者 或去雌激素治疗 证据等级为2B级 和 A期行去雌激素治疗 外照射放疗 放疗的证据等级为2B级 B期行去雌激素治疗 姑息性外照射放疗 3 5 2 2高级别子宫内膜间质肉瘤 未分化子宫肉瘤 UUS 或子宫平滑肌肉瘤 uLMS 期可选择 观察或考虑化疗 2B级证据 和 期可选择 考虑化疗和 或 考虑外照射放疗 A期行化疗和 或 外照射放疗 B期行化疗 姑息性外照射放疗 3 5 3术后随访前2 3年每3 4个月随访1次 以后每6 12个月随访1次 选择性影像学检查并且进行健康宣教 3 5 4复发的治疗3 5 4 1经影像学检查排除远处转移的阴道或盆腔局部复发既往未接受放疗者 可选择 1 手术探查 病灶切除 术中放疗 术中放疗的证据等级为3级 及考虑术前外照射放疗 全身治疗 术中有残留病灶者 术后可考虑外照射放疗 阴道近距离放疗 全身治疗 2 外照射放疗 阴道近距离放疗 全身治疗 既往曾接受放疗者 可选择 1 手术探查 病灶切除 术中放疗 证据等级为3级 全身治疗或 2 全身治疗或 3 选择性再次外照射放疗和 或 阴道近距离放疗 3 5 4 2孤立转移灶转移灶可切除者手术切除或其他局部消融治疗 术后考虑全身治疗或术后外照射放疗 转移灶不可切除者行全身治疗 治疗后缓解可考虑手术 和 或 局部治疗 外照射放疗或局部消融治疗 3 5 4 3播散性转移全身治疗 姑息性外照射放疗或支持治疗 3 5 5全身化疗和激素治疗强烈推荐子宫肉瘤患者入组参与临床试验 化疗药物可单用或联合 推荐联合化疗方案包括吉西他滨 多烯紫杉醇 子宫平滑肌肉瘤首选 多柔比星 异环磷酰胺 多柔比星 达卡巴嗪 吉西他滨 达卡巴嗪 吉西他滨 长春瑞滨 可选择的单药有达卡巴嗪 多柔比星 表柔比星 艾瑞布林 吉西他滨 异环磷酰胺 脂质体阿霉素 帕唑帕尼 替莫唑胺 曲贝替定 长春瑞滨 证据等级2B级 及多烯紫杉醇 证据等级3级 等 激素治疗仅适用于低级别子宫内膜间质肉瘤或激素受体 ER PR 阳性的子宫平滑肌肉瘤 包括醋酸甲羟孕酮 对于激素受体 ER PR 阳性的子宫平滑肌肉瘤 证据等级为2B级 醋酸甲地孕酮 对于激素受体 ER PR 阳性的子宫平滑肌肉瘤 证据等级为2B级 芳香化酶抑制剂 促性腺激素释放激素 GnRH 类似物 对于低级别子宫内膜间质肉瘤及激素受体 ER PR 阳性的子宫平滑肌肉瘤 证据等级为2B级 3 5 6影像学检查项目选择原则3 5 6 1初始治疗推荐行胸部 腹部 盆腔CT检查 对于全子宫切除术后意外发现的子宫肉瘤或子宫 附件不完全切除术 如筋膜内全子宫切除术 肌瘤剔除术 可能的肿瘤破裂 腹腔内碎瘤术 后 应行胸部 腹部 盆腔CT或腹部 盆腔MRI及胸部CT平扫以了解有无转移病变 对于不全手术后或子宫 附件未切除者 建议行盆腔MRI检查以明确肿瘤局部扩散范围或有无残留病变 检查结果不明确者可行全身PET CT检查 对于肿瘤转移患者需根据症状等临床表现 选择其他影像学检查 3 5 6 2随访 监测前3年内每3 6个月行胸部 腹部 盆腔CT检查 第4 5年每6 12个月检查1次 第6年起根据肿瘤细胞分级及初始分期 每1 2年检查1次 连续5年 若怀疑转移 可行全身PET CT检查 对于肿瘤转移患者需根据症状等临床表现 选择影像学检查 4临床热点问题和个人看法子宫内膜癌的治疗有很多争议 有关新辅助化疗 B期子宫内膜癌的手术指征和手术范围 年轻子宫内膜癌患者保留卵巢问题 子宫内膜样腺癌患者术后能否应用雌激素替代治疗等问题可参阅本刊2017年第5期 2017NCCN子宫肿瘤临床实践指南 简介 和2017年第5期述评 重视子宫内膜癌的规范化和个体化治疗 2018NCCN指南的主要更新是TNM分期 本文增加了TNM分期和相应的FIGO分期的对照 主要的改变在于转移淋巴结状态的更细致分类 对于习惯了应用FIGO分期的妇科肿瘤医生来说 这个改变对临床治疗决策影响并不大 下面重点讨论3个问题 4 1淋巴结切除的争议淋巴结切除术是恶性肿瘤手术的重要组成部分 可以明确分期 判断预后 指导后续治疗 切除有转移的淋巴结还有治疗价值 但是 淋巴结切除也可以出现手术并发症和后遗症 不必要的淋巴结切除术可能会影响患者术后的生活质量 甚至危及生命 以前 NCCN指南推荐对所有子宫内膜癌患者均行全面分期手术 即均行盆腔和腹主动脉旁淋巴结切除术 随着资料的积累 发现某些早期子宫内膜癌患者淋巴结转移发生率很低 不切除淋巴结并不影响预后 近年来 NCCN FIGO 欧洲肿瘤学会 欧洲妇科肿瘤协会 欧洲放射肿瘤学会 ESMO ESGO ESTRO 英国妇科肿瘤学会 BGCS 韩国 KOREA 等指南对淋巴结切除的推荐也有变化 总的来说观点不一 表述各异 对于早期患者 各大指南均绕不开2000年公布 梅奥标准 肿瘤侵犯肌层 1 2 肿瘤直径 2cm 组织分化G1和G2 梅奥标准 经受了17年的检验 目前 多数认为 梅奥标准 还是能够很好地预测淋巴结的转移风险 对于病灶局限于子宫的早期患者 不论有无危险因素 淋巴结切除术并不改善患者的预后 根据 梅奥标准 选择性淋巴结切除术是合理 安全的 切除淋巴结其分期意义大于治疗价值 对于高危患者 如G3 深肌层浸润 LVSI阳性 高危组织类型内膜癌 盆腔淋巴结阳性者需行腹主动脉旁淋巴结切除并达肾血管水平 这个观点倒是比较一致 因此 根据多个权威指南和最近的文献 结合我们自己的经验 提出了 子宫内膜癌淋巴结切除2018逸仙推荐 供大家参考 1 对于大多数子宫内膜癌患者来说 切除淋巴结的分期和指导辅助治疗意义大于治疗价值 2 切除任何增大或转移的淋巴结非常重要 3 病灶局限于子宫的低危患者 可根据梅奥标准选择性切除淋巴结以减少手术并发症 没有增大的淋巴结 肿瘤侵犯肌层小于1 2 没有侵犯宫颈 肿瘤直径小于2cm G1和G2 4 具备下列任一条件需切除腹主动脉旁淋巴结并达到肾血管水平 盆腔淋巴结阳性 深肌层浸润 G3 浆液性腺癌 透明细胞腺癌或癌肉瘤 5 不符合上述 3 和 4 点的其他患者可仅盆腔淋巴结切除 如病灶 2cm 浅肌层 G1 G2 6 前哨淋巴结值得进一步研究 4 2子宫内膜癌侵犯宫颈患者宫旁切除范围对于没有侵犯宫颈的内膜癌 NCCN指南和FIGO ESMO等指南的观点是一致的 即筋膜外全子宫和双附件切除术即可 对于侵犯宫颈的内膜癌 不同指南则有不同推荐 2017NCCN推荐行根治性子宫切除术 2018更新为可选择全子宫或根治性子宫切除 关键的问题是不同的术式术后的补充治疗也不同 若做了根治性子宫切除术 切缘和淋巴结均阴性 术后可以