c医疗不良事件讲座-副本.ppt

医疗安全 不良 事件培训 张岩平2016 3 7 培训提纲 一 评审细则相关条款二 认识不良事件三 培训的意义及目的四 灵宝市第一人民医院医疗安全不良事件报告管理机制五 医疗质量安全事件分级六 需要注意的几个方面七 OA系统操作方法 第三章第九节 妥善处理医疗安全 不良 事件 3 9 1有主动报告医疗安全 不良 事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程 并让医务人员充分知晓 3 9 1 1有主动报告医疗安全 不良 事件的制度与工作流程 1 有医疗安全 不良 事件的报告制度与流程 多种途径便于医务人员报告 2 有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训 3 每百张床位年报告 10件 符合 并1 有指定部门统一收集 核查 分析医疗安全 不良 事件 采取防范措施 2 有指定部门向相关机构上报医疗安全 不良 事件 医教科 药剂科 设备科向相关部门汇报 3 每百张床位年报告 15件 4 医护人员对不良事件报告制度的知晓率 95 符合 并1 建立院内网络医疗安全 不良 事件直报系统及数据库 2 每百张床位年报告 20件 3 改进安全 不良 事件报告系统的敏感性 有效降低漏报率 3 9 2 1有激励措施鼓励医务人员参加 医疗安全 不良 事件报告系统 网上自愿报告活动 1 建立有医务人员主动报告的激励机制 对不良事件呈报实行非惩罚制度 2 严格执行卫生部 医疗质量安全事件报告暂行规定 的规定 符合 并激励措施有效使用医院内医疗安全 不良 事件直报系统 符合 并医院内医疗安全 不良 事件直报系统与卫生部 医疗安全 不良 事件报告系统 建立网络对接 3 9 3 对重大不安全事件要有根本原因分析 将安全信息与医院实际情况相结合 从医院管理体系 运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进 3 9 3 1定期分析医疗安全信息 利用信息资源改进医疗安全管理 C 1 定期分析安全信息 培训提纲2 对重大不安全事件进行根本原因分析 符合 并1 利用信息资源加强管理 实施具体有效的改进措施 2 对改进措施的执行情况进行评估 符合 并应用安全信息分析和改进结果表达患者安全管理取得的成效 什么是医疗安全 不良 事件 医疗安全 不良 事件 是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中 任何可能影响患者的诊疗结果 增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件 一 认识不良事件 一 认识不良事件 一 认识不良事件 二 根据是否被识别分为 显性不良事件 隐性不良事件 美国资料 住院中有3 70 发生不良事件住院中有1 85 发生可以避免的不良事件住院中有0 50 发生了导致死亡的不良事件美国每年发生12万人次本可以避免的死亡HarvardMedicalPracticeStudy 1991 美国资料 1984年纽约州 2 9 的住院病人发生不良事件 其中58 是可以避免的美国每年由于卫生服务错误造成的可以避免死亡的成本为170 290亿美元1992年科罗拉多和犹他州 3 7 的住院病人发生不良事件 其中53 是可以避免的 澳大利亚资料 不良事件发生率14 16 其中50 是可以避免的 1125起不良事件中发生414起严重不良事件 占16 9 死亡7 各科室间在严重不良事件方面没有差别QualityinAustralianHealthcareStudy 1995 英国资料 在伦敦两家大医院住院的病人的不良事件发生率为10 8 分别为500和514 其中50 可以避免26 一般内科19 外科28 整形外科18 产科UniversityCollegeLondon 1999 中国 台湾医疗不良事件发生率排行 35 ofdoctorsmistakescanbecorrectedbyapharmacistand12 ofpharmacistmistakescanbecorrectedbyanurse asthelastorderexecutor howtocorrectnurse smistakes 医生差错35 可以被药剂师纠正 药剂师的错误12 可以被护士纠正 护士是医嘱执行的最后执行者 护士的差错如何纠正 医生 Doctor 药房 Pharmacy 护理 Nursing 海恩法则 海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯 海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则 海恩法则指出 每一起严重事故的背后 必然有29次轻微事故和300起未遂先兆以及1000起事故隐患 海恩法则精髓 一是事故的发生是量的积累的结果 二是再好的技术 再完美的规章 在实际操作层面 也无法取代人自身的素质和责任心 20 人非圣贤 孰能无过 培训提纲主要是系统错误而非人本身错误从系统找问题 不要处罚现行流程下的执行者鼓励上报 从现有资料中发现问题 解决问题 不良事件上报意义 不良事件上报意义 及时发现潜在的不安全因素和事故隐患 有效避免医疗差错与纠纷的发生 保障患者的安全 能从他人的过失中汲取经验教训 有利于发现医院安全系统存在的不足 提高医院系统安全水平 促进医院及时发现事故隐患 不断提高对错误的识别能力 制定行之有效的控制措施 改进患者安全可降低医疗成本 目的 为了创建二级甲等医院 为了贯彻落实卫生部 患者安全目标 建立与完善主动报告医疗安全 不良 事件与隐患缺陷 增强风险防范意识 及时发现医疗不良事件和安全隐患 将获取的医疗安全信息进行分析 反馈 保障患者安全 防范医疗纠纷 事故 发生 并从医院管理体系 运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进 特制定本以下管理制度及上报流程 关于印发 灵宝市第一人民医院医疗安全 不良 事件报告管理机制 的通知灵一医 2015 141号文件 各科室 根据医院质量与安全管理工作需要 特制定 灵宝市第一人民医院医疗安全 不良 事件报告管理机制 现印发给你们 望认真组织学习 严格遵照执行 本报告管理制度及上报流程自文件下发之日起执行 灵宝市第一人民医院二 一五年九月二十四日 灵宝市第一人民医院医疗安全 不良 事件报告管理机制为建立健全医疗安全 不良 事件上报制度 提高员工积极上报医疗安全 不良 事件的主动性和及时性 通过医疗安全 不良 事件原因分析 提出改进措施 推动医疗质量持续改进 切实保障医疗安全 落实患者安全目标 特制定本机制 一 指导思想落实患者安全目标 保障患者安全 根据卫计委 中华人民共和国执业医师法 医疗机构管理条例 医疗事故处理条例 及 医疗质量安全事件报告暂行规定 等法律 法规的要求 医院建立健全医疗安全 不良 事件报告管理机制 推动医疗质量持续改进 切实保障患者安全 二 成立组织成立医院医疗安全 不良 事件管理领导小组 由院长任组长 质控办主任任副组长 医教科 护理部 院办公室 医院感染管理科 设备科 监察室 总务科 物资供应科 预防保健科 门诊部 保卫科 药剂科 输血科等相关部门负责人为成员 管理医院不良事件 医疗安全不良事件管理领导小组主要职责 1 负责全员不良事件的全程管理 对较严重的不良事件组织医院医疗安全管理领导小组讨论 将处理意见递交院班子会决策 2 按岗位职责做好 级事件 警告事件 级事件 不良后果事件 等的现场指导 督导工作 制定对策 及时消除不良事件造成的影响 按主管部门分工对发生的不良事件定期进行汇总 分析 提出整改建议 做到持续改进 三 不良事件定义 医疗安全 不良 事件 是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中 任何可能影响患者的诊疗结果 增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故 以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件 四 不良事件类别 等级划分 一 不良事件分类1 病人辨识事件 诊疗过程中的病人或身体部位错误 不包括手术病人或部位错误 2 检验 病理 放射等技术诊查中 丢失或弄错标本 拍错部位 配错血 漏报 错报 迟报结果等引起的不良事件 3 手术事件 手术治疗中开错部位 摘错器官 遗留异物在病员体内的事件 4 麻醉事件 麻醉方式 部位 药品剂量错误 麻醉过程中不认真观察病情变化 5 医疗处置事件 诊断 治疗 技术操作不当等引起的不良事件 6 烧烫伤事件 治疗或手术后发生烧烫伤 7 呼吸机事件 呼吸机使用相关不良事件 8 管路事件 如管路滑脱 自拔事件 9 输血事件 医嘱开立 备血 传送及输血不当引起的相关不良事件 10 针扎事件 包括针刺 锐器刺伤等不良事件 11 药物事件 医嘱 处方 调剂 给药 药物不良反应 药物过敏等相关事件 12 医疗风险评估 患者病情复杂 医生或患者对医疗风险预后估计不足引起相关的不良事件 13 特殊药品管理事件 病人在院内自行服用特殊药品或注射管制药品 14 医疗设备事件 设备故障导致的不良事件 15 院内感染相关事件 可以感染爆发事件 16 跌倒坠床事件 因意外跌至地面或其他平面 17 公共设施事件 医院建筑 通道 其他工作物 有害物质外泄等相关事件 18 治安事件 如偷窃 骚扰 侵犯 暴力事件 19 伤害事件 如言语冲突 身体攻击 自伤 自杀等事件 20 患者不满 患者或家属对工作人员不满 21 非预期事件 非预期重返麻醉手术室 ICU或延长住院时间 22 患者约束事件 不适当约束或执行合理约束导致的不良事件 23 医疗沟通事件 因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件 包括检验检查结果判断错误或沟通不良 24 不作为事件 医疗护理工作中已经发现问题 但未及时处理导致的不良事件 25 其他事件 非上列但存在医疗安全隐患的事件 级事件 警告事件 非预期的死亡 或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失 级事件 不良后果事件 在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害 级事件 未造成后果事件 虽然发生了错误事实 但未给患者机体与功能造成任何损害 或有轻微后果而不需任何处理可完全康复 级事件 隐患事件 由于及时发现错误 未形成事实 二 等级划分 医疗安全不良事件按不良事件的严重程度分4个等级 五 上报制度 1 当发生不良事件后 当事人应立即报告科主任或护士长 并采取补救措施 2 报告时限 级 警告事件 级 不良后果事件 应立即电话上报相关主管部门 同时2小时内在OA系统进行网内直报 发生 级 未造成后果事件 级 隐患事件 必须在48小时内进行网内直报 在OA系统上填写 不良事件上报表 同时打印上报表科室内保存 五 上报制度 3 各主管部门接到 级 警告事件 级 不良后果事件 报告后应立即到达现场 组织相关人员分析原因 制定对策 及时消除不良事件造成的影响 尽量将不良事件造成的危害降到最低 五 上报制度 4 发生 级 警告事件 级 不良后果事件 的科室应及时召开会议 对事件进行讨论 分析原因 整改 发生 级 未造成后果事件 级 隐患事件 科室应在5个工作日内组织讨论分析 整改 并对整改效果进行追踪 同时在 医疗安全 不良 事件讨论记录本 上详实记录 五 上报制度 5 各主管部门对发生的不良事件每月进行汇总 分析 提出整改建议 体现持续整改 6 质控办由专人负责医疗安全不良事件的收集 审阅 梳理分类指派转发 跟踪问效等工作 每日在网内 OA系统 上审阅不良事件的信息 每月5日前对发生的不良事件进行公示 反馈至相关部门 每季度进行汇总 分析 反馈 五 上报制度 7 医疗安全不良事件发生后 科主任 护士长应及时采取针对性补救措施 将事件的危害程度降至最低 并对有关的实物如标本 药品 器械 用具 病历和医疗记录等按规定妥善规范报管 不得销毁 转移或涂改 对疑似输液 输血 药物引起的不良事件 护患双方应共同对现场实物进行封存 签名或盖章 严格执行 医疗事故处理条例 的有关规定 六 上报流程 者 七 医疗安全 不良 事件上报内容及主管科室 七 医疗安全 不良 事件上报内容及主管科室 八 奖惩原则 一 非惩罚原则 实际指的是 级未造成后果事件 级隐患事件 1 主动性 医护人员应积极主动向质控办上报显性或隐形的医疗安全不良事件 2 非惩罚性 对主动报告医疗安全不良事件的医护人员 不给予责任追究和处罚 对主动发现并及时报告重要医疗安全不良事件和隐患 避免严重不良后果发生的医护人员给予奖励 3 保密性 该制度对报告人以及报告者涉及的其他人和部门的信息完全保密 二 奖惩制度 1 当医疗安全 不良 事件发生时 当事者主动上报 一例奖当事人10元 当事者若未主动报告 发现者亦可报告 经查证确认后 一例奖励发现者20元 2 对医疗安全不良事件报告未达到每百张开放床位年报告 10件的科室 年底与科室责任目标考核挂钩 单项否决 年底统计报办公室 二 奖惩制度 3 对缓报 瞒报 谎报不良事件信息的个人及科室 经查实 视情节轻重给予通报 处罚科室 级 警告事件 2000元 级 不良后果事件 1000元 级 未造成后果事件 100元 级 隐患事件 50元的处罚 二 奖惩制度 4 若因医疗安全 不良 事件漏报 瞒报 最终引发医院赔偿 在医院医疗纠纷赔偿标准基础上处罚5 归医院 5 每月对医疗安全 不良 事件落实情况进行公示 6 若相关科室做到医疗安全不良事件的成因结果运用 形成制度或流程再造 得到监管部门认可 并在一定范围内推广使用 酌情奖励相关科室及监管部门100 1000元 九 持续改进 1 各科室对已发生的医疗安全 不良 事件应在5个工作日内组织本科室医务人员认真讨论 查找原因 制定并落实有针对性的改进措施 预防不良事件的再次发生 2 各主管部门应每季度组织医疗质量与安全管理委员会成员对上报的典型案例进行分析讨论 从医疗管理制度或工作流程层面提出修改建议和改进措施 并对类似事件进行跟踪监控 以减少和杜绝类似不良事件的发生 3 医院逐步建立医疗安全 不良 事件数据库 对每月上报的信息进行初步统计和汇总反馈相关主管部门 主管部门对统计结果进行分析 并对发生频次较高和危害程度较重的事件 及时向全院进行匿名通报 避免类似事件再次发生 医疗质量安全事件分级 依据 医疗质量安全事件报告暂行规定 根据对患者人身造成的损害程度及损害人数 医疗质量安全事件分为三级 一般医疗质量安全事件 造成2人以下轻度残疾 器官组织损伤导致一般功能障碍或其他人身损害后果 重大医疗质量安全事件 一 造成2人以下死亡或中度以上残疾 器官组织损伤导致严重功能障碍 二 造成3人以上中度以下残疾 器官组织损伤或其他人身损害后果 特大医疗质量安全事件 造成3人以上死亡或重度残疾 接收报告单位 医疗安全 不良 事件报告表 包括纸质版和内网 统一上报至质控办 由质控办初步审核后及时转发相应职能部门进一步分析处理 医疗 医技方面安全 不良 事件上报医务科 护理安全 不良 事件上报护理部 输血不良反应上报输血科 涉及血液质量或医务人员违规操作的输血安全 不良 事件 同时上报医务科 感染相关安全 不良 事件上报感染管理科 涉及院内感染暴发或为特殊感染 多重耐药菌 者 同时上报医务科 药品安全 不良 事件上报药剂科 涉及医护人员违规用药者 同时上报医教科 器械 设备安全