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操作确认马虎 误切励磁停机操作确认马虎 误切励磁停机 简述 2005 年 05 月 10 日 某电厂运行值班人员调整发电机励磁 时 误点击 切除励磁 按钮 造成 2 号发电机保护动作掉闸 事故经过 2005 年 05 月 10 日 17 时 36 分 2 号机控制员李某发现系 统电压高 准备减小励磁 在调整过程中 误点击 切除励磁 按钮 瞬间励磁调节器出口开关 q4 跳闸 手动 50hz 励磁装置 出口开关 q6 合闸 失磁保护动作 失步保护动作 远跳 发讯动作 信号发出 2 号发电机跳闸 主汽门关闭 炉 mft 动 作 崤 222 q7 kqk1 kqk2 开关跳闸 6kv 厂用电自动切换 成功 汽机 锅炉主要辅机及保护均正确动作 05 月 10 日 18 时 50 分 2 号机组并网运行 事故原因 1 运行人员在进行监盘调整性操作时违反公司 dcs 防误操 作措施 误点击 切除励磁 按钮 是造成此次事故的直接原因 2 技术管理人员违反公司 设备 系统异动管理制度 对励磁调节器改造项目技术 试验方案理解不透审查不严格 程序设置漏洞 励磁调节器未能起到闭锁作用 是造成此次事 故的间接原因 3 设备改造后没有对励磁调节器的闭锁功能进行试验再鉴 定 是造成此次事故的间接原因 4 没有认真执行公司 运行规程及系统图册管理标准 未及时修订规程 下发的技术措施错误且未经过审批 是造成 此次事故的间接原因 5 运行管理制度不全 没有针对设备异动后的培训管理制 度 对设备异动后的技术措施没有组织专门培训 是造成此次 事故的间接原因 防范措施 1 规范设备异动管理 修订设备异动管理办法 明确设备 异动负责人的职责 负责人对新改造的设备 系统组织厂内技 术人员深入研究学习 对设备异动后检修 运行人员的技术交 底作出详细规定 并严格执行 2 加强设备改造的技术管理 重大技术改造方案及试验方 案 必须由公司领导组织有关专业人员讨论 制定详细完善的 改造方案和试验方案 严格审批 确保方案正确完善 3 设备异动后必须及时完成运行规程规程修改 并经审批 下发后 设备方可投运 4 加强运行技术培训 通过集控人员仿真机培训 提高运 行人员的心理素质和事故处理能力 制定设备异动后运行人员 的培训规定 对设备异动后的技术交代 运行规程 每个运行 人员都要熟悉掌握 5 加强运行管理 重新修编防止 dcs 系统误操作的措施 通过仿真机对 dcs 系统画面 操作器进行优化 增加文字提示 声音提示 杜绝思想麻痹造成调整性误操作 6 励磁投切按钮改为手操器方式 由两步操作变为三步操 作 1 号机组
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