手术室护理记录单ppt课件.ppt

手术室护理记录单的介绍与填写说明 湖北省护理质控中心 护理记录单的组成部分 书写说明 新 老手术室护理记录单对比 填写时的注意事项 内容 范例 手术室护理记录单是指巡回护士对手术患者术前核对 术中护理和手术用物清点 术后护理和交班等进行记录 应在手术结束后即时完成 手术室护理记录单的组成部分 眉栏姓名 科别 床号 住院病历号 手术名称 手术部位 手术日期 手术间器械核对情况护理记录入室时间 手术体位 皮肤情况 术中出入量 电灼使用 放置引流 标本留置等 手术护理记录单 手术护理记录单中的楣栏部分应当逐一填写 不得空格 手术名称按最终的手术方式名称记录 如胃大部分切除术等 手术日期记录应当具体填写手术的年 月 日 如 2007 09 18 手术间 应填写阿拉伯数字 如1 2 3等 不写号 书写说明 书写说明 核对情况记录巡回护士和器械护士在术前 关腔前 关腔后清点核对各种器械和敷料等物品的数量和完整性 清点数量以阿拉伯数字表示 填写在相应栏目内 如果手术中需增加器械或敷料时 可在核对情况中相应栏目内填写 如纱布 10 5 没有相应栏 可在空格中重新填写 书写说明 手术护理情况手术护理记录是根据手术中的护理情况在适当的 内打 病人入室时间 离室时间应具体记录到分钟 如9 30Am 输液情况 如填写 有 则应记录输液总量 输血情况 如填写 有 则应按所列出的输血成份记录输入量 选项以外的内容在 其他 栏内填写 皮肤情况 按所评估的结果填写 如手术中发生异常情况应在横线上写明具体部位 范围 程度等 电刀使用情况 如果手术中使用电刀 应填写负极板粘贴的具体部位 书写说明 手术护理情况止血带使用 如果手术中使用止血带 应填写止血带使用的具体部位 标本留取 应准确填写留取标本的类型及数量 引流管 如果放置引流管 应在横线上写明放置引流管的名称 如胸腔引流管 腹腔引流管 脑室引流管等 其他 填写 手术护理记录 单中未列出的特殊情况 如抢救情况记录 未安排器械护士的手术 手术用物的三次核对工作由主刀医生与巡回护士进行核对 手术结束时由巡回护士在 其他 栏目中注明 主刀医生应在此栏目中签名 书写说明 记录完毕 巡回护士和手术器械护士应当分别签名 术毕 巡回护士将手术护理记录单放入患者病历内 妥善保存 新 老手术室护理记录单对比 before now 新 老手术室护理记录单对比 术中护理情况输液ml输血ml尿量ml体位 皮肤状况 1 正常2 异常 1 褥疮2 破溃3 灼伤4 其它 各种管道情况 手术类型 1 择期2 急诊其他 before now 1 病人入手术室时间离开手术室时间病人去向 直接回病房 回麻醉苏醒室 回监护室 其他2 手术体位 仰卧位 截石位 侧卧位 左 右 俯卧位 其他3 输液情况 无 有 总量ml 4 输血情况 无 有 全血ml血浆ml血小板ml冷沉淀ml其他ml 5 皮肤情况 术前 正常 压疮 破溃 烫伤 其他术后 正常 压疮 破溃 灼伤 其他6 电刀使用 无 有负极粘贴部位 大腿 左 右 臀部 左 右 小腿 左 右 其他7 止血带使用 无 有部位 上肢 左 右 下肢 左 右 其他8 加温装置 无 电热毯 温毯 液体加温器 其他9 留置胃管 无 病房带入 手术室置入10 留置尿管 无 病房带入 手术室置入11 标本留取 常规病理标本 无 有数量冰冻切片 无 有数量12 引流管 无 有13 其他 巡回护士签名 手术护理记录 手术室护理人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度 客观 真实 完整 严肃地书写文件 各项记录必须按规定格式书写 表述准确 语句简练 标点正确 字迹清楚 不得删划和贴补 护理文件由本医疗机构合法执业护士使用黑色墨水笔书写 注明日期并签全名 签名要清晰 可辨 不得采用 刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 手术名称应当使用中文医学术语 不可使用外文缩写 填写时的注意事项 ICU护理记录单的介绍与说明 护理记录单的组成部分 书写说明 新 老ICU护理记录单对比 填写时的注意事项 内容 范例 ICU护理记录是护士根据医嘱和病情对危重患者住院期间护理过程的客观记录 ICU护理记录单的组成部分 ICU护理记录单与常规护理记录单无较大差异 细化为以下几个方面 眉栏床号 姓名 年龄 住院病历号护理记录生命体征 瞳孔 机械通气 入量 出量 静脉置管 卧位 病情观察及记理 CVP SpO2 书写说明 体温 心率 呼吸 血压 CVP 血氧饱和度的记录方式 在 T HR R BP CVP SpO2 相应的栏目内书写测得的数据 用阿拉伯数字表示 不需在其数字后面书写计量单位 如 T36 7HR80R18BP120 78CVP6SpO298 若病人无自主呼吸应记录为0 Bp ABp根据实际监测血压的方式记录 如果为ABp有创动脉压监测方式 则记录为ABp100 60 如为普通测量血压的方式则记录为100 60 书写说明 意识 填写内容为清楚 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 如患者使用镇静剂无法判断意识状态 可根据具体情况在 病情观察和护理 栏目中注明因使用镇静剂无法判断意识状态 瞳孔 瞳孔对光反射如出现左 右瞳孔对光反射不一致的情况 则以斜杠分隔记录 斜杠的左上方反映左侧瞳孔的反射情况 右下方反映右侧瞳孔的反射情况 书写说明 机械通气 记录呼吸机控制或辅助通气的相关参数 呼吸模式为SIMV NPPV CPAP BiPAP等 FiO2记录呼吸机上设定的给氧浓度 f是指呼吸机上设定控制或辅助呼吸次数 气管插管深度是指气管导管平门齿的刻度为准 呼吸机其他参数的设置和调节 在 病情观察和护理 栏目中描述 书写说明 入量 静脉给药包括静脉滴注 静脉注射和注射泵用药量 饮食包括胃肠营养 进食或饮水量 入量栏中的总量是根据医嘱或病情进行阶段性入量总结 出量 尿量 引流量根据医嘱及病情及时测量并记录 其他栏目记录呕吐 伤口渗液 伤口渗血 咯血 痰液 胸 腹腔抽出液 CRRT 血液净化治疗 超滤液等 出量栏中的总量是根据医嘱或病情进行阶段性出量总结 出入水量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次 并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中 书写说明 静脉置管 填写PICC CVC 留置针等置管类型 观察记录是否通畅 如有渗出 堵塞 红肿等异常情况 应记录在 病情观察及护理 栏目 病情观察及护理 记录患者的主诉和病情动态变化 特殊治疗 护理措施和效果 病情观察内容包括体温 心率 呼吸 血压 神志 瞳孔 药物反应及患者的皮肤 饮食 睡眠 排泄物及专科情况 书写说明 因抢救急危患者未能及时书写护理记录 护士应当在抢救结束后6小时内据实补记 并注明补记的时间 补记时间应具体到分钟 补记内容完毕后 另起一行在 病情观察及护理 栏内注明补记时间后签全名 新 老ICU护理记录单对比 before now 护理人员必须以极端负责的精神和实事求是的态度 客观 真实 完整 严肃地书写文件 各项记录必须按规定格式书写 表述准确 语句简练 标点正确 字迹清楚 不得删划和贴补 护理文件由本医疗机构合法执业护士使用黑色墨水笔书写 注明日期并签全名 签名要清晰 可辨 不得采用 刮 粘 涂等方法掩盖或去除原来的字迹 Bp ABp根据实际监测血压的方式记录 如为A