早产儿护理要点与院感的防治.ppt

早产儿护理要点与院感的防治 概念 早产儿 未成熟儿 preterminfant 是指胎龄不足37周的活产婴儿 体重一般在2500g以下 不同胎龄的早产儿其成熟度亦不同 胎龄愈小 体重愈低 死亡率愈高 早产儿死亡的主要原因为围产期窒息 颅内出血 畸形 肺透明膜病 肺出血 硬肿症 呼吸暂停 坏死性小肠结肠炎及各种感染等 近年来 由于医护质量的提高 早产儿的死亡率正在逐年降低 680g25W早产 800g肠穿孔 肠穿孔患儿出院前 早产儿需过六关体温关呼吸关出血关喂养关黄疸关感染关 布置合理环境保持适宜的环境温度由于早产儿体温调节中枢发育不成熟 皮下脂肪少 体表面积相对较大 产热不足 散热增加 导致早产儿体温易随环境温度变化而变化 适中的环境温度能使早产儿维持理想的体温 早产儿室的温度一般应保持在24 26 相对湿度在55 65 并应根据早产儿的体重 成熟度及病情 给予不同的保暖措施 定时监测体温 保持体温恒定 减少噪音的刺激噪音对早产儿正在发育中的大脑有很多副作用 可引起呼吸暂停 心动过缓 心率 呼吸 血压 血氧饱和度的急剧波动 还可带来长期的后遗症 如听力缺失和注意力缺陷多动症等 因此 护理人员应尽力营造一个安静的环境 如说话轻柔 尤其在靠近早产儿时要降低音量 最好不在早产儿暖箱或床旁说话 走动轻柔 避免穿响底鞋 监护仪及电话声音设定于最小音量 及时回应监护仪的报警 不要用力摔碰暖箱门 避免敲击暖箱等 减少光线的刺激光线对早产儿脑部发育有很大影响 光线刺激可使早产儿视网膜病变发生率增高 生长发育缓慢 持续性照明能致早产儿生物钟节律变化和睡眠剥夺 然而 大多数新生儿病房都采用持续的 高强度荧光照明 因此 必须采取措施 减少光线对早产儿的刺激 如拉上窗帘以避免太阳光照射 降低室内光线 暖箱上使用遮光罩 营造一个类似子宫内的幽暗环境 24小时内至少应保证1小时的昏暗照明 以保证宝宝的睡眠 减少疼痛的刺激疼痛对新生儿 尤其是接受大量致痛性操作的早产儿和危重儿 可造成一系列的近期和远期不良影响 应引起临床重视 并给予相应的干预措施 包括 护理时尽量减少操作 在执行侵入性治疗如打针 抽血或吸痰的操作时 应给予肢体支持 一手握住婴儿的双膝将双腿靠近躯体 另一手掌轻压上肢使其靠近前胸 使其形成屈曲体位 尽量减少对肢体的捆绑 在去除胶布 电极等粘贴物时应使用去除剂以减轻不适感 抚触 非营养性吸吮 安慰奶嘴 也能减轻疼痛感 必要时使用止痛剂 保持舒适体位舒适的体位能促进早产儿自我安抚和自我行为控制 有利于早产儿神经行为的发展 在安置早产儿体位时要注意 1 促进屈曲体位 用毛巾或床单制作鸟巢 使其手脚能触及毛巾床单 能感觉边际 有安全感 另外 包裹婴儿时要确定婴儿的手能触及面部 以利头手互动 2 头颅塑形 使用水枕 可避免早产儿中常见的双侧头部平坦 因头部平坦可造成持久的体格及心理社会适应困难 国外有资料报道俯卧位可以减少早产呼吸暂停的发作和周期性呼吸 改善早产儿潮气量及动态肺顺应性 降低气道阻力 俯卧位对于改善早产儿呼吸和肺功能有很大作用 但俯卧位时容易将口鼻俯于床面 引起窒息和猝死 因此其临床利弊有待研究 早产儿因呼吸中枢和呼吸器官发育相对不成熟 呼吸常不规则 约30 40 的早产儿会出现周期性呼吸及喂奶后暂时性青紫 严重时出现呼吸暂停 因肺泡表面活性物质少 还易发生肺透明膜病 是早产儿常见死亡原因 此外 因咳嗽反射弱 不易咳出气管 支气管黏痰 还易产生肺不张或吸入性肺炎及窒息 呼吸暂停时予以托背 弹足底等刺激患儿 有痰或胃食道返流时及时清理呼吸道 有缺氧症状者给予氧气吸入 吸入氧浓度及时间根据缺氧程度及用氧方法而定 氧饱和度维持在85 95 为宜 供氧勿常规使用 仅在发绀或呼吸困难时使用 且不宜长期持续使用 给氧浓度过高 时间过长易引起早产儿视网膜病 导致视力障碍 进行呼吸机治疗的过程中 因治疗不当或长期使用机械呼吸 可致早产儿的气道和肺泡遭受气压伤和氧中毒 引起支气管肺发育不良 出院后眼科门诊行ROP筛查 早产儿因肝功能不全 肝储备维生素K较少 凝血因子缺乏易导致出血 护理患儿动作轻柔 静脉输液时尽量避免头皮静脉穿刺 以免导致医源性的颅内出血 为避免反复静脉穿刺增加患儿痛苦 如经济条件允许 对极低体重儿建议使用PICC置管 PICC置管可实现静脉输注全程 一针治疗 大大减少反复经外周静脉直接穿刺输液的痛苦 特别是对住院时间长的极低体重儿 保护患儿的外周静脉 防止输注刺激性和高渗性药物 如多巴胺 钙剂 TPN等 对静脉造成的不可修复的损伤和静脉炎后失去给药途径 PICC置管不能输血 PICC置管的维护 每周换药一次 严格无菌操作 防止感染 正确封管 输液完毕用含1u ml肝素的生理盐水4 5ml脉冲式正压封管 4 6h一次 输完粘稠性药物 如TPN 白蛋白等 用生理盐水脉冲式冲管 防止堵管 静脉推注药物时只能用10ml以上空针 防止压力过大致使管腔破例 喂养极低体重儿生后24h禁食 24h后视情况予以5 GS喂养 然后过渡到稀奶 全奶 一般使用早产儿配方奶 由于早产儿吸吮力差 吞咽反射弱甚至无 易发生溢乳 呛咳 呕吐 腹胀 腹泻 甚至NEC 通常需要鼻饲喂养甚至肠道外全静脉营养 用奶头进行非营养性吸吮或微量鼓励性喂养有助于早产儿胃肠道激素的增加而使早产儿的消化能力逐渐增强 间歇鼻饲法喂养2 3h鼻饲一次 喂前回抽吸出前一次喂养量的10 以内可以注回或丢弃 超过1 4停喂 监测体重增长 每日在固定时间测体重 宜在喂奶前进行 根据体重增长速度及时调整喂养方案 鼻胃管较口胃管易固定 但可增加呼吸暂停的发生率 持续胃管内泵入牛奶密切观察病人对牛奶的耐受情况 如有无呕吐 腹胀及大小便情况等 定时用注射器回抽检查胃内有无储留 胃管固定牢固 作好记号 随时观察胃管是否在胃内 防胃管脱出致窒息发生 为患儿戴好手套 防抓脱胃管 保持呼吸道通畅 抬高床头15 30度 患儿病情稳定 吸吮力恢复时可先喂后鼻饲 锻炼其吸吮力 早产儿肝脏不成熟 肝葡萄糖转移酶不足 其白蛋白数量亦较足月儿低 因而对胆红素代谢不完全 生理性黄疸持续的时间长且较重 常引起高胆红素血症 因早产儿血脑屏障功能较足月儿差 黄疸可致中枢神经系统受损 产生胆红素脑病 早产儿黄疸重 进展快 持续时间长 应及时给予退黄治疗 并做好光疗时的护理 早产儿由于自身免疫功能不完善 侵袭性操作 住院时间长 抗生素的使用 加上严重的原发病与合并症导致机体的免疫功能低下 易发生感染或使感染加重 NICU中院感的预防是早产儿尤其是极低体重儿抢救成功的关键 执行病室环境清洁规范病室有完好的纱窗 每天通风二次 每次30分钟 地面每日湿拖三次 台面每日用消毒液抹 空调过滤网定时清洁 卫生工具分区使用 标识清楚 用后消毒 洗净 晾干 阻断工作人员传播工作人员是患儿的密切接触者 健康状态与手的卫生是院感防范重点之一 手的消毒是消毒隔离措施中的关键措施 医护人员在进入NICU病房前 应在洗手间洗手 接触病人 护理操作前后均需洗手与卫生手消毒 外出换鞋 穿外出专用衣服 卫生部2009 4 1发布医务人员手卫生规范 当有血液或其他体液等肉眼可见的污染时 应用肥皂 皂液 流水洗手 直接为传染病患者进行检查 治疗 护理或处理传染病患者污物之后 应流水洗手 手部没有肉眼可见污染时 可用速干手消毒剂擦手代替洗手 加强对感染性疾病患儿的管理传染性疾病 耐药菌感染的新生儿是感染播散的重要源头 因此针对此部分病人须做好隔离工作 阻断医疗设备引起的感染播散尽量使用一次性无菌物品 如气管导管 吸痰管 氧气管道 复苏囊 呼吸机管道每用一个患儿更换一次 同一病人持续使用超过一周也应更换 用后彻底洗净并消毒 听诊器和其他诊断用具 每次用前应用75 酒精擦拭消毒 温箱 辐射床 兰光箱使用期间每天用消毒液擦试箱体内外 然后用清水再擦试一遍 若遇奶迹 药液沾污应随时将污迹擦去 温箱 辐射床 兰光箱 小床每周消毒一次 停温箱或辐射床保温 病人出院时将所使用床单位彻底消毒 温箱的清洁湿化用水每天更换一次 以免细菌滋生 机箱下面的空气净化垫每月清洁一次 如已破损则应更换 取出托盘用消毒液浸泡 清水冲净 更