糖尿病及甲功知识讲谈.ppt

2020 3 27 1 糖尿病及甲功 2020 3 27 2 糖尿病的预防 1 什么是糖尿病 2 为什么会发生2型糖尿病 3 糖尿病的症状和临床表现4 糖尿病是可以治愈的疾病 2020 3 27 3 一 什么是糖尿病 糖尿病是由于胰岛素相对或绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗 引起碳水化合物 脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合症 持续高血糖是其生化特征 糖尿病是一种常见病 1997年全世界患者已达1 3亿 预期到2025年将达3亿 我国1997年19省市20余万人普查结果表明 患病率为2 51 糖耐量低减患病率为3 2 预计今后将以每年100万的数量增加 目前我国是糖尿病的第二高发国 2020 3 27 4 二 为什么会发生2型糖尿病 胰岛素抵抗胰岛素分泌不足环境因素淀粉样变 2020 3 27 5 糖尿病的临床表现 代谢紊乱症候群急性并发症 1 糖尿病酮症酸中毒2 高渗性非酮症酸昏迷3 感染慢性并发症 1 大血管病变2 微血管病变3 神经病变4 眼部病变 严重出现失明 5 糖尿病足 2020 3 27 6 糖尿病的症状 多食 多尿 皮肤干燥 饥饿 视物不清 疲倦 6 2020 3 27 7 糖尿病的危害 多食 神经系统 足 眼睛 肾脏 血管系统 心脏 脑血管 7 2020 3 27 8 2型糖尿病的特点 起病缓慢多在40岁以后发病症状不明显 三多一少 视物模糊 易疲倦 皮肤搔痒等可用口服降糖药物治疗 2020 3 27 9 糖尿病可以治愈吗 糖尿病是一终身性疾病 目前尚不能根治 需终身治疗 低血糖昏迷更是在糖尿病患者在治疗过程中并发的危重症之一 因脑细胞所需的能量几乎完全直接来自血糖 脑细胞对低血糖反应非常敏感 若诊断治疗不及时 可造成不可逆的脑损伤 甚至危及生命 2020 3 27 10 糖尿病化验指标解读 血糖正常人血糖较稳定 空腹血糖为3 9 6 1mmol L 餐后2小时血糖小于7 8mmol L 一般人任何时候都不会超过7 8mmol L 空腹血糖超过 包括 7 0mmol L或 和餐后2小时血糖超过 包括 11 1mmol L 或者任何时间的血糖超过 包括 11 1mmol L 即达到了糖尿病的诊断标准 超过了正常的血糖值 但没有达到糖尿病的诊断标准 我们把它称为 糖调节异常 IGR 也有人称为 糖尿病前期 的 包括三种情况 单纯空腹血糖受损 IFG 5 6mmol L 空腹血糖 7 0mmol L 餐后血糖2小时 7 8mmol L 单纯糖耐量减低 IGT 7 8mmol L 餐后2小时血糖 11 1mmol L 我们现在已经认识到 仅进行空腹血糖检测 可以发现9 9 的糖代谢异常者 进行口服葡糖糖耐量实验 口服75克无水葡萄糖 检测2小时血糖 则可以发现64 2 的糖代谢异常者 这就是说 即是空腹血糖不高 如果不进行糖耐量实验的话 糖耐量异常者被漏诊 所以 对于空腹血糖超过5 6mmol L者 我们一般都要建议再检测餐后血糖 另外 这里说的血糖指标都是静脉血糖检测指标 我们自己在家里用血糖仪查的末梢 即扎手指头 血糖跟这个指标有差异 可以作为糖尿病血糖控制情况的监测 但不能作为糖尿病的诊断指标 2020 3 27 11 尿糖 糖尿病患者尿液中的含糖量比一般人高出很多 每天尿中排出的糖超过150mg称为糖尿 不过尿糖值得个体差异较大 既是是同一个人 他的尿糖值也会因为前后两天所吃的食物不同而有所不同 因此 只通过一次的尿液分析是诊断不出是否有尿糖的 正常情况下 一天内通过尿排出的糖应该为30 130mg 如果血糖值高了 尿糖就会高 正常人肾糖阈值为8 9 10mmol L血糖的高低决定着尿糖的有无 血糖在180 200mg dl 尿糖应为 血糖在200 250mg dl 尿糖应为 血糖在250 300mg dl 尿糖应为 血糖在300 350mg dl 尿糖应为 血糖高于350mg dl 尿糖应为 2020 3 27 12 血糖水平的监测 首推HbA1c 即时血糖 血糖 短期血糖水平 糖化血清蛋白 长期血糖水平 HbA1c 2020 3 27 13 糖化血红蛋白 HbA1c 糖化血红蛋白 HbA1c 是红细胞中的血红蛋白与己糖结合的产物 其中与葡萄糖结合的部分占80 左右 称为糖化血红蛋白 正常值为4 6 糖化血红蛋白的生成与血糖浓度成正比 一旦葡萄糖与血红蛋白结合就不再解离 所以糖化血红蛋白的代谢周期与红细胞的寿命一致 它反映的是90 120天左右的血糖平均水平 糖化血红蛋白不受暂时血糖波动的影响 它可以在餐前或者餐后任何时候检测 我们把它作为糖尿病控制情况的 金指标 大型的临床研究都是以HbA1C高低作为血糖控制的标准 我们一般要求病人把糖化血红蛋白控制在7 以下 如果是新诊断的糖尿病 能控制在6 5 一下可能会有更大的获益 2020 3 27 14 糖化和非糖化的血红蛋白 成人Hb 胎儿Hb 非糖化Hb 糖化Hb 2020 3 27 15 各国指南推荐HBA1C的控制目标 APPG 亚太 6HbA1C 6 5 ALAD 拉美 5HbA1C 6 7 IDF8HbA1c 6 5 全球合作组9HbA1C 6 5 CDA 加拿大 4HbA1C 7 欧洲糖尿病政策小组3HbA1C 6 5 澳大利亚7HbA1C 7 中国HbA1C 6 5 AACE 美国 2HbA1C 6 5 ADA 美国 1HbA1C 7 2020 3 27 16 糖化血红蛋白的检测方法 目前糖化血红蛋白 Glycatedhemoglobin GHB 的检测方法有30多种 按原理主要分为两大类 基于糖化血红蛋白与非糖化血红蛋白的电荷不同 离子交换色谱 电泳基于血红蛋白上糖化基团的结构特点 硼酸亲和色谱 免疫分析 2020 3 27 17 糖化血红蛋白各检测方法的分析物 2020 3 27 18 离子交换HPLC 检测糖化血红蛋白HbA1c的金标准基于血红蛋白 链N末端糖化后 HbA1c 所带电荷与其它血红蛋白不同而建立 在中性pH条件下 HbA1c携带的正电荷相对较少 因此可通过HPLC法将其与其它组分 HbA1a HbA1b HbF HbA0 区分开 得到分离 此方法为DCCT的研究中唯一使用方法 因此是目前检测HbA1c的金标准 注 糖尿病控制与病变临床测试 DCCT 2020 3 27 19 伯乐仪器的检测原理 检测系统使用高效液相色谱原理 HPLC 离子交换方法 通过一个双活塞 低脉冲HPLC泵和一个比例阀来输送缓冲液到分析柱和检测器中 全血样本经历一个自动两步骤稀释过程并引导入分析通道 基于在样品架导轨上使用了套管 预稀释样本可以被识别 自动稀释步骤则被省略 预稀释样本被直接吸入并被引导入分析流通道 在两个样本注射的间隙 样本探针被Wash DiluentSolution 清洗 稀释溶剂 清洗以使探针上的样本残留达到最小化 通过程序化的增强离子强度的缓冲液梯度来输送样本到分析柱 由于血红蛋白和柱内物质的离子作用强度不同 血红蛋白被分离 被分离的血红蛋白通过流通池 在415nm被检测 690nm作为参考波长 软件对从每个分析中收集来的数据进行校准 然后得到样本报告和每个样本的色谱图 2020 3 27 20 离子交换HPLC的特点 1 结果准确 可靠分析物为HbA1c 除可测定HbA1c外 还可同时检测出常见血红蛋白变异体 并且在计算HbA1c值时会自动扣除变异体产生的影响2 重复性好CV 3 NGSPLevel1认证实验室要求 2020 3 27 21 全球高端实验室的首选方法 离子交换HPLC 2020 3 27 22 胰岛素和C 肽 胰腺 细胞分泌出来的是胰岛素原 一分子胰岛素原迅速分解为一分子胰岛素原和一分子C 肽 胰岛素通过门静脉进入肝脏 大约有一半在肝脏被代谢分解 所以门静脉血的胰岛素水平是周围动脉血的2 3倍 周围静脉血的3 4倍 胰岛素的半衰期为4 5分钟 C肽的半衰期为11 13分钟 外周静脉血C肽的浓度为胰岛素的5倍 因为C肽的半衰期长 浓度高 不受注射胰岛素的影响 和内源性胰岛素是1 1分泌 所以临床上常以C肽来反映胰腺 细胞分泌功能 2020 3 27 23 胰岛素及C肽测定 胰岛素测定测定标准 空腹时正常值为5 15mU L 胰岛素依赖型则低于正常的下限或测不出 非胰岛素依赖型在正常范围或高于正常人 胰岛素释放试验 胰岛素依赖型无高峰出现 呈低平曲线 非胰岛素依赖型高峰较正常为低 或高峰延迟 C肽测定测定标准 空腹血中正常值为1 0 0 23 g L 胰岛素依赖型减少或测不出 非胰岛素依赖型可在正常范围或偏低 C肽释放试验同胰岛素释放试验曲线 2020 3 27 24 胰岛素和C 肽 正常人空腹和3小时都是正常的 30 60分钟是高峰期 高峰是空腹水平的5 10倍 1 2 型糖尿病病人会出现高峰延迟 就是各个病人会有时间的不同 但是应该有高峰期 也会有分泌高峰不足就是没有达到5 10倍 3小时应该基本接近空腹水平 2 1 型糖尿病空腹和餐后都表现低于正常 或者其他现象 经常建议病人查糖耐量的同时查餐后30 60 120 180分钟的胰岛素或者C肽的释放试验 以了解病人的胰岛素分泌功能 也可以进行糖尿病分型 但是病人如果使用了胰岛素治疗 1 型或者2 型都会在糖经常降不下来时治疗 做胰岛素INs不如C肽C P准确 2020 3 27 25 甲状腺功能检测菜单 TSH 促甲状腺激素 FT3 游离三碘甲腺原氨酸 FT4 游离甲状腺素 TT3 总三碘甲腺原氨酸 TT4 总甲状腺素 TG 甲状腺球蛋白 TG Ab 抗甲状腺球蛋白抗体 TPO Ab 抗甲状腺过氧化物酶抗体 8 抗甲状腺过氧化物酶抗体 Anti TPO TPOA TPOA 是主要的甲状腺组织自身抗体 是甲状腺激素合成过程的关键酶 与甲状腺组织免疫性损伤 密切相关 主要包括甲状腺刺激性抗体 TS Ab 和甲状腺刺激阻滞性抗体 TSB Ab TPOA 直接对抗甲状腺过氧化物酶 TPO TPO 在生物合成 T3 和 T4 过程中催化甲状腺球蛋白酪氨 酸的碘化 近来的研究证实 TPO 是甲状腺微粒体抗原的主要成分 TPOA 是 TMA 的活性成分 因 此存在于患者体内的 TPOA 就是 TMA TPOA 与自身免疫性甲状腺疾病 AITD 的发生 发展密切相关 可通过细胞介导和抗体依赖的细胞 毒作用使甲状腺激素分泌不足造成自身免疫相关的甲减 作为自身免疫性甲状腺疾病的诊断和监测 指标 TPOA 比 TMA 具有更好的灵敏度 特异性 更可靠和有意义 已成为诊断甲状腺自身免疫 性疾病的首选指标 TPOA 的主要临床应用 诊断桥本氏病 HD 和自身免疫性甲亢 毒性弥慢 性甲状腺肿 Graves 监测免疫治疗效果 检测家族甲状腺疾病的发病可能 预测孕妇产后甲状 腺功能障碍的发生 8 抗甲状腺过氧化物酶抗体 Anti TPO TPOA TPOA 是主要的甲状腺组织自身抗体 是甲状腺激素合成过程的关键酶 与甲状腺组织免疫性损伤 密切相关 主要包括甲状腺刺激性抗体 TS Ab 和甲状腺刺激阻滞性抗体 TSB Ab TPOA 直接对抗甲状腺过氧化物酶 TPO TPO 在生物合成 T3 和 T4 过程中催化甲状腺球蛋白酪氨 酸的碘化 近来的研究证实 TPO 是甲状腺微粒体抗原的主要成分 TPOA 是 TMA 的活性成分 因 此存在于患者体内的 TPOA 就是 TMA TPOA 与自身免疫性甲状腺疾病 AITD 的发生 发展密切相关 可通过细胞介导和抗体依赖的细胞 毒作用使甲状腺激素分泌不足造成自身免疫相关的甲减 作为自身免疫性甲状腺疾病的诊断和监测 指标 TPOA 比 TMA 具有更好的灵敏度 特异性 更可靠和有意义 已成为诊断甲状腺自身免疫 性疾病的首选指标 TPOA 的主要临床应用 诊断桥本氏病 HD 和自身免疫性甲亢 毒性弥慢 性甲状腺肿 Graves 监测免疫治疗效果 检测家族甲状腺疾病的发病可能 预测孕妇产后甲状 腺功能障碍的发生 2020 3 27 26 1 促甲状腺激素 TSH TSH检测是查明甲状腺功能的初筛试验 游离甲状腺浓度的微小变化就会带来TSH浓度向反方向的显著调整 因此 TSH是测试甲状腺功能的非常敏感的特异性参数 特别适合于早期检测或排除下丘脑 垂体 甲状腺中枢调节环路的功能紊乱 分泌TSH的垂体瘤的患者血清TSH升高 TSH是甲状腺癌术后或放疗以后采用甲状腺素抑制治疗监测的重要指标 增高 原发性甲减 异位TSH分泌综合征 异位TSH瘤 垂体TSH瘤 亚急性甲状腺炎恢复期 降低 继发性甲减 第三性 下丘脑性 甲减 甲亢CTSH瘤所致者例外 EDTA抗凝血者的测得值偏低 正常参考值 0 49 4 67mIU L 2020 3 27 27 2 总三碘甲状腺原氨酸 TT3 TT3是甲状腺激素对各种靶器官作用的主要激素 血清TT3浓度反映甲状腺对周边组织的功能优于反映甲状腺分泌状态 TT3是查明早期甲亢 监控复发性甲亢的重要指标 TT3测定也可用于T3型甲亢的查明和假性甲状腺毒症的诊断 增高 甲亢 高TBG血症 医源性甲亢 甲亢治疗中及甲减早期TT3呈相对性增高 碘缺乏性甲状腺肿病人的TT4可降低 但TT3正常 亦呈相对性升高 T3型甲亢 部分甲亢患者TT4浓度正常 TSH降低 TT3明显增高 降低 甲减 低T3综合征 见于各种严重感染 慢性心 肾 肝 肺功能衰竭 慢性消耗性疾病等 低TBG血症等 正常参考值 0 45 1 37ng ml 2020 3 27 28 3 总甲状腺素 TT4 TT4是甲状腺分泌的主要产物 也是构成下丘脑 垂体前叶 甲状腺调节系统完整性不可缺少的成份 TT4测定可用于甲亢 原发性和继发性甲减的诊断以及TSH抑制治疗的监测 增高 甲亢 高TBG血症 妊娠 口服雌激素及口服避孕药 家族性 急性甲状腺炎 亚急性甲状腺炎 急性肝炎 肥胖症 应用甲状腺激素时 进食富含甲状腺激素的甲状腺组织等 降低 甲减 低TBG血症 肾病综合征 慢性肝病 蛋白丢失性肠病 遗传性低TBG血症等 全垂体功能减退症 下丘脑病变 剧烈活动等 正常参考值 4 5 12ug dl 2020 3 27 29 5 抗甲状腺球蛋白抗体 Anti TG TGA 甲状腺球蛋白 TBG 是一种潜在的自身抗原 当进入血液后可刺激机体产生TGA TGA是甲状腺疾病中首先发现的自身抗体 具有高度种属特异性 是诊断自身免疫甲状腺疾病 AITD 常用指标 在自身免疫性甲状腺炎患者中可发现TGA浓度升高 出现频率大约是70 80 Graves病TGA的阳性率约为60 经治疗后滴度下降提示治疗有效 如果滴度持续较高 易发展成粘液性水肿 甲亢病人测得TGA阳性且滴度较高 提示抗甲状腺药物治疗效果不佳 且停药后易复发 甲状腺癌与TGA呈一定的相关性 阳性率可达13 65 TGA值的升高是肿瘤恶化的一种标志 正常参考值 0 34IU ml 2020 3 27 30 4 游离三碘甲状腺原氨酸 FT3 游离甲状腺素 FT4 FT3 FT4是T3 T4的生理活性形式 是甲状腺代谢状态的真实反映 FT3 FT4比T3 T4更灵敏 更有意义 FT3 FT4测定的优点是不受其结合蛋白质浓度和结合特性变化的影响 因此不需要另外测定结合参数 FT3含量对鉴别诊断甲状腺功能是否正常 亢进或低下有重要意义 对甲亢的诊断很敏感 是诊断T3型甲亢的特异性指标 FT4测定是临床常规诊断的重要部分 可作为甲状腺抑制治疗的监测手段 当怀疑甲状腺功能紊乱时 FT4和TSH常常一起测定 TSH FT3和FT4三项联检 常用以确认甲亢或甲低 以及追踪疗效 正常参考值 FT31 45 3 48pg mlFT40 71 1 85ng dl 2020 3 27 31 6 抗甲状腺微粒体抗体 Anti TM TMA TMA是由自身免疫甲状腺疾病所引起的自身抗体之一 和TGA一样已公认是甲状腺自身免疫过程中的重要标志 是最具代表性的抗体 对自身免疫性甲状腺疾病的诊断上 是不可或缺的指标 是除组织学诊断自身免疫性甲状腺疾病的特定手段之一 在自身免疫性甲状腺炎 即Graves病 时 血清TGA和TMA显著高于正常人及其他非自身免疫性甲状腺疾病 对鉴别诊断自身免疫性甲状腺炎有重要价值 二者联合应用其诊断符合率可达98 桥本氏甲状腺炎 原发性甲减及甲亢等免疫性疾病患者血清TMA和TGA显著高于正常人 尤其桥本氏甲状腺炎更为突出 血清TMA和TGA是诊断此类疾病的 特异指标 2020 3 27 32 甲亢 TGA TMA均强阳性 TMA高于TGA 两种抗体均低于桥本氏甲状腺炎 部分患者治疗后TGA TMA可转为阴性 但多数临床治愈的甲亢患者TGA TMA长期测定弱阳性 因此应定期复查甲状腺功能 以防复发 桥本氏甲状腺炎 阿狄森氏病 TGA TMA均表现强阳性 亦有少部分患者TMA强阳性 TGA弱阳性或阴性 亚甲炎患者两种抗体明显高于正常人 低于桥本氏甲状腺炎 原发性甲低症 TGA TMA均阳性 但继发性甲低TGA TMA阴性 用以鉴别继发性甲低 甲状腺癌 TGA增高明显 孕期自身免疫疾病 TGA TMA均可增高 正常参考值 0 50IU ml 2020 3 27 33 其他检测 7 抗甲状腺过氧化物酶抗体8 甲状腺球蛋白9 降钙素10 甲状腺素结合力11 甲状旁腺素 2020 3 27 34 甲状腺功能组合 甲功三项 FT3 FT4 TSH甲功五项 TT3 TT4 FT3 FT4 TSHTSH是反应甲状腺功能变化最敏感的指标 TSH的灵敏度对检测至关重要 目前常用的第三代TSH 功能灵敏度在0 01 0 02 IU mlFT3和FT4是生物活性最强的甲状腺激素 尤其是FT3TT3和TT4是体内含量最多的甲状腺激素 其中TT4是由甲状腺直接分泌的激素 其水平可以直接反应甲状腺分泌功能 2020 3 27 35 甲功结果判读 2020 3 27 36 甲减的血清学诊断 正常 范围 TSH FT4 甲减临床演变过程 正常甲功 TSH正常 FT4正常亚临床甲减 TSH FT4正常临床甲减 TSH FT4 2020 3 27 37 甲状腺抗体 甲状腺抗体 TgAb和TPOAb两者均是甲状腺自身免疫性抗体TPOAb阳性的患者 发生自身免疫性甲状腺炎的几率明显增高 尤其在妊娠期妇女TgAb在桥本氏病和Grave s病中阳性率明显增高 2020 3 27 38 甲状腺功能紊乱对机体的影响 甲状腺功能减退心脏相关风险 血脂代谢紊乱高血压心输出量减弱神经行为效应 抑郁记忆力减退认知功能减退不孕症孕期并发症 流产早产妊娠高血压 甲状腺功能亢进心脏相关风险 房颤心脏收缩功能增加心脏负荷增加对骨骼的影响 骨质流失加速骨折危险增加神经行为效应 失眠躁狂注意力不集中不孕不育眼病 突眼失明 2020 3 27 39 甲状腺检测的应用范围 内分泌科心脏血液科肾内科精神科妇产科儿科 2020 3 27 40 X Ray AngioX线系统和血管造影 RadiationOncology放疗系统 西门子 全球唯一的提供体内 体外综合解决方案的医疗公司 CT MRICT和磁共振系统 MolecularImaging分子影像 HealthcareITandKnowledgeManagement一体化的医疗信息系统和知识管理系统 ImmunoDiagnostics免疫诊断 ClinicalChemistry临床生化 NucleidAcidTesting核酸检测 Hematology血液分析 Urinalysis尿检验 Ultrasound超声影像系统 In vivodiagnostics majormedicalimagingsystems 体内诊断 大型医疗影像系统 In vitrodiagnostics majormedicallaboratorysystems 体外诊断 大型检验室和实验室设备 2020 3 27 41 整合的菜