甲状腺及抗甲状腺素药.ppt

第36章甲状腺激素和抗甲状腺药 ThyroidHormonesandAntithyroidDrugs 呆小症 克汀病 粘液性水肿 甲状腺功能亢进症 单纯性甲状腺肿 提要 甲状腺激素抗甲状腺药 第一节甲状腺激素ThyroidHormones 甲状腺激素 甲状腺素T4 三碘甲状腺原氨酸T3 碘化酪氨酸衍生物 甲状腺激素制剂 目前甲状腺激素制剂有三种 干燥甲状腺片来源于猪和牛甲状腺 我国主要以猪 干燥甲状腺片只能经肠道吸收 效价不够稳定 但制作方便 来源广泛 价格便宜 L型甲状腺素片人工合成T4片剂 效价稳定 T3人工合成 效价稳定 甲状腺激素 甲减的药物治疗比较简单 主要用甲状腺激素制剂替代治疗 因为甲状腺激素制剂容易得到 价格便宜 服法方便 治疗效果好 而异体甲状腺移植成活率低 并发症多 现在没有人采用异体甲状腺移植方法来治疗甲减 目前甲状腺激素制剂有三种 干燥甲状腺片由动物 主要是猪和牛甲状腺为原料 我国主要以猪的甲状腺为原料 的甲状腺焙干 碾磨成粉 压制成片 以片剂灰化后 测定其中碘的含量来制定甲状腺片的生物含量 所以动物甲状腺内有生物效应的T4 T3和无生 物效应的T2 T1甚至无机碘含量 都会影响甲状腺片生物效价 干燥甲状腺片只能经肠道吸收 效价不够稳定 但制作方便 来源广泛 价格便宜 存放在避光 阴冷处不易变质 剂量为40毫克 片 每天的替代剂量为40 60毫克 天 个别病人需要80 120毫克 天 L型甲状腺素片为人工合成的片剂 效价稳定 片剂剂量有五种 分别为20微克 50微克 75微克 100微克和125微克 片 目前国内已能生产 但未上市场 正在新药评审中 三碘甲状腺原氨酸T3是人工合成的 效价稳定 只有口服制剂 片剂剂量有三种 为5微克 片 25微克 片和50微克 片 目前国内不能生产 由于T3对心血管的作用较强 临床上很少应用 偶尔用在甲亢危象治疗和T3抑制试验时 以上3种制剂都是口服制剂 胃肠道吸收完全 干燥甲状腺片和L型甲状腺素片在血中的半寿期较长 发挥作用缓慢 一般在服药1周后发挥疗效 2 4周后才明显好转 T3血中半寿期短 约为1天 服药6小时即见疗效 但维持时间较短 需1天2次服药 停药后数天症状又复出现 故不适宜作为永久性治疗的方法 甲状腺激素替代治疗中的几个注意问题 开始剂量宜小 由于甲减病人的病程一般较长 年龄偏大 甲减患者常常合并高脂血症 冠心病发病率较高 而甲减患者机体代谢率低下 耗氧量少 病人并不表现心绞痛 容易被忽略 当病人补充甲状腺激素后 机体的代谢率很快就增加 耗氧量也很快增加 而高脂血症和冠状动脉的病变不能立即改善 这样会诱发病人心绞痛发作 为了避免服药后心绞痛发作 主张从剂量小开始 开始服药时为每次1 2 1 4片 干燥甲状腺片为10 20毫克 次 或L型甲状腺素片25 50微克 次 甲减病情越重病程越长 则开始剂量越小 以后逐渐增量 每2 4周增量1次 每次增量1 2 1 4片 2 3个月可达到维持剂量 直至促甲状腺素和T4恢复正常 对伴有心脏病患的病人 或服药后心率明显增快的患者 在服用甲状腺激素制剂的同时可加服洋地黄或心得安 甲状腺激素的半寿期长 服药后血浆药物浓度比较稳定 当剂量和病情稳定后 可以改为每日1次服 疗效与1天3次是相同的 甲状腺激素制剂一般需终身服用 原发性甲减L型甲状腺素的通常剂量为每天17微克 千克体重 根据我们对38例原发性甲减病人的临床观察 以对促甲状腺素的抑制作用评价 三种甲状腺激素制剂间的等效价为 100微克L型甲状腺素 40 60毫克干燥甲状腺片 30 40微克T3 超敏的促甲状腺激素测定可以避免替代剂量过量 我们要求促甲状腺激素维持在正常值范围内 服用甲状腺激素制剂后 促甲状腺素的平衡所需时间较长 改变L型甲状腺素片剂量后4 6周促甲状腺才达平衡 此时测定才为合适 过去L型甲状腺素的维持剂量为100 200微克 天 超敏感促甲状腺素测定表明多数病人服用剂量太大 长期剂量过大会引起骨质稀疏 对合并心脏病的患者来讲是有害的 对长期服用药物的患者不需经常检查甲状腺激素 每半年至一年检查1次就可以了 判断补充甲状腺激素制剂是否合适 主要是根据病人的症状 体征和甲状腺激素及促甲状腺素测定综合考虑 其中以促甲状腺素测定值最为可靠 准确 有些病人以浮肿是否消失作为甲状腺激素制剂补充是否合适的指标 这是不恰当的 因为浮肿的原因很多 也很常见 浮肿本身又是一个主观的感觉 缺乏客观的诊断标准 有些病人为了治疗浮肿 甲状腺激素制剂补充过量已经出现心动过速 甚至出现了甲亢的症状 T4 T3明显升高 但浮肿仍然存在 甲状腺激素合成 贮存 分泌 与TG上的酪氨酸残基结合MITDIT 过氧化物酶 DIT DITMIT DIT 活性碘 I T4T3 过氧化物酶 过氧化物酶 甲状腺腺泡细胞 碘泵 血液中碘化物 甲状腺激素合成 贮存 分泌 Thyroidfollicle Thyroidfollicle Thyroidfollicle TG T3T4 蛋白水解酶 anteriorpituitary Thyroid 甲状腺激素 调节 AnteriorPituitary TRH TSH T4T3 T3 T4的比较 甲状腺激素 药理作用 1 维持正常生长发育甲状腺激素能调控全身组织 尤其是神经组织的生长发育甲状腺功能低下 小儿呆小病成人粘液性水肿 二 促进代谢提高基础代谢率使产热增多三 提高机体对儿茶酚胺的反应性甲亢病人神经过敏 多言好动甲亢性心脏病 甲状腺激素 药理作用 甲状腺激素 作用机制 通过甲状腺激素受体介导分布 细胞膜 线粒体 细胞核细胞核受体与T3的亲和力大T410倍 称T3受体 与受体结合后 调节基因转录 影响蛋白质合成而发挥效应 非基因作用 影响转录后的过程 甲状腺激素 临床应用 1 呆小病功能减退始于胎儿或新生儿若尽早诊治 则发育仍可正常若治疗过晚 则智力低下 甲状腺激素 临床应用 2 粘液性水肿一般服用甲状腺片 从小量开始垂体功能低下者宜先用糖皮质激素再给予甲状腺激素昏迷者立即注射大剂量T3 T3片剂研碎加水鼻饲 甲状腺激素 临床应用 3 单纯性甲状腺肿以含碘食盐 食物预防为主甲状腺激素 弥补内源性激素不足抑制TSH过多分泌 缓解甲状腺组织代偿性增生肥大 甲状腺激素 临床应用 4 T3抑制试验对摄碘率高的患者作鉴别诊断用 摄碘率 t 服T3前服T3后 甲状腺激素 不良反应 甲状腺功能亢进 剂量过量 心绞痛和心肌梗塞 老人和心脏病患者 处理 停药 受体阻断药 甲状腺激素 禁忌症 糖尿病冠心病快速型心律失常患者 第二节抗甲状腺药 抗甲状腺药的分类 硫脲类碘及碘化物放射性碘131I 受体阻断药 硫脲类Thioureas 硫氧嘧啶类Thiouracils甲硫氧嘧啶Methylthiouracil MTU 丙硫氧嘧啶Propylthiouracil PTU 咪唑类 Imidazoles甲巯咪唑Methimazole 他巴唑 卡比马唑Carbimazole 甲亢平 硫脲类 作用机制 血液中碘化物 碘泵主动摄取进入甲状腺细胞 与TG上的酪aa残基结合 TSH 过氧化物酶 2MITMIT DIT 活性碘 I 过氧化物酶 T4T3 硫脲类 抑制 硫脲类 1 抗甲状腺作用特点 起效缓慢一般用药2 3周 甲亢症状开始减轻 1 3个月基础代谢率才恢复正常 为什么 抑制外周组织的T4转化为T3丙硫氧嘧啶腺体代偿性增生长期应用后 可使血清甲状腺激素水平显著下降 反馈性增加TSH分泌而引起 2 免疫抑制作用轻度抑制免疫球蛋白生成 硫脲类 药理作用 硫氧嘧啶类口服吸收迅速 20 30min起效 2h血药浓度达峰值 吸收率为80 血浆蛋白结合率约75 全身分布 以甲状腺浓集较多能通过胎盘 易进入乳汁主要经肝代谢灭活 t1 2约2h 硫脲类 体内过程 甲巯咪唑甲巯咪唑 他巴唑 作用较慢而持久 血浆t1 2为4 9h 卡比马唑 甲亢平 在体内转化成甲巯咪唑才生效 作用缓慢 不宜用于甲亢危象 硫脲类 体内过程 硫脲类 临床应用 1 甲亢内科药物治疗适用于轻症和不宜手术或131I开始治疗给大剂量以对甲状腺激素合成产生最大抑制作用 当基础代谢率接近正常时 药量即可递减 直至维持量 疗程1 2年 硫脲类 临床应用 2 手术前准备手术前服用硫脲类药物 使甲状腺功能恢复或接近正常 以防止发生麻醉或手术合并症及甲状腺危象 但用药后腺体增生 手术易出血 因此 须在朮前2周加服大剂量碘剂 以抑制TSH的作用 使甲状腺缩小 变硬 减少出血 以利于手术进行 3 甲状腺危象的辅助治疗剂量硫脲类可作为辅助治疗 以阻断甲状腺激素合成与释放 问 选何药 硫脲类 不良反应 发生率为3 12 以甲硫氧嘧啶发生率较高 1 一般反应多为胃肠道反应 还有头痛 关节痛等 2 过敏反应皮疹 发热 荨麻疹 剥脱性皮炎等 3 粒细胞缺乏症为最严重反应 4 甲状腺肿和甲状腺功能减退5 甲状腺癌 结节性甲状腺肿等患者禁用 碘及碘化物 目前常用制剂复方碘溶液 卢戈氏液liguoriodineCo 含碘5 碘化钾10 也可用碘化钾或碘化钠 碘及碘化物 药理作用 1 小剂量碘剂促进甲状腺激素合成2 大剂量碘剂产生抗甲状腺作用机制 抑制甲状腺激素的释放抑制T3和T4合成拮抗TSH的促腺体增生作用特点 作用快而强 用药1天 2天起效 10天 15天达到最大效应 自限性 为什么不能单独用于甲亢内科治疗 碘及碘化物 临床应用 1 单纯性甲状腺肿在单纯性甲状腺肿流行地区 在食盐中加碘按1 105 1 104的比例加入碘化钾或碘化钠可防止发病 1996年起实行全民补碘 碘及碘化物 临床应用 2 甲亢手术前准备术前二周加用liguoriodineCo 以纠正硫脲类引起的腺体增生 充血 以利于手术进行并减少出血 3 甲状腺危象大剂量的碘剂可阻止甲状腺激素的释放 一般24h即可充分发挥作用 需同时配合服用硫脲类 碘及碘化物 不良反应 过敏反应用药后立即或几小时后发生 主要表现为血管神经性水肿 上呼吸道水肿及严重喉头水肿 慢性碘中毒表现为口腔及咽喉烧灼感 唾液分泌增多 眼刺激症状等 诱发甲状腺功能紊乱长期服用碘化物可诱发甲亢 碘还可进入乳汁并通过胎盘引起新生儿甲状腺肿 孕妇及乳母慎用 放射性碘 药理作用 131I 射线 99 射程短 2mm杀伤力强 射线 1 射程长杀伤力弱 甲亢治疗适用于不宜手术手术后复发硫脲类无效或过敏者甲状腺摄碘功能检查小量131I摄碘率摄碘高峰时间 放射性碘 临床应用 甲状腺功能低下剂量