呼吸内科疾病规范病例模版

呼吸内科常见病规范模版,福建中医药大学附属人民医院呼吸科肖明耿,肺炎的诊断,一、肺炎的诊断依据：1. 新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病患者症状加重，并出现脓性痰伴或不伴咽痛；2. 发热；3. 肺实变体征和/或湿罗音；4. WBC10109/l,或4h。 4. 急性肾功能衰竭，尿量2ug/dl次要标准：1. 呼吸频率30次/分。 2. PaO2/FiO2250。 3. 双侧或多叶炎症。 4. 收缩压90mmHg。 5. 舒张压200ml；最大呼气流量(PEF)日内变异率或昼夜波动率20%。符合1-4条或4、5条者，即可诊断为支气管哮喘。,哮喘治疗目标：, 有效控制急性发作症状并维持最轻症状，甚至无任何症状。 防止哮喘加重； 尽可能使肺功能维持在接近正常水平； 保持正常活动能力； 避免哮喘药物不良反应； 防止发生不可逆的气流受限； 防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率。,支气管哮喘病例模版,姓名: 张章姬 科室: 呼吸内科（病区） 床号: 71 住院号: 0000089209001 2006-05-15 12:38 首次病程记录 张章姬，女，47岁，以“反复气喘40年，再发1年，加剧3天”为主诉，于2006-05-15 08:42由门诊拟“支气管哮喘急性发作（中度）”收住入院。 病例特点: 1.患者为女性。 2.反复气喘40年，再发1年，加剧3天 3.患者于 入院40年前 受凉后气喘，咳嗽，痰粘难咯，胸闷，无明显恶寒发热，可自行缓解，未予重视，后偶有发作，自行缓解，未予治疗。入院1年前 受凉后气喘加剧，咳嗽，咳白粘痰，胸闷，无胸痛，无恶寒发热，就诊于沙县当地医院，具体诊断治疗不详，症状无明显改善，遂就诊于三明市第一医院诊断为“支气管哮喘”。药物予以普米克600ug bid 吸入，喘康速prn 治疗，但每周仍有12次发作，平时闻及油烟味，受凉后，活动后加剧。入院前3天 受凉后气喘加剧，白天夜间均有发作，以夜间为甚，端坐呼吸，口唇紫绀，咳嗽，咳白粘痰，胸闷，无胸痛，无恶寒发热等，为求进一步治疗，遂就诊于我院，以“支气管哮喘急性发作”收住入院，患者自发病以来，精神尚可，纳差，寐欠安，二便正常，体重无明显减轻。否认“心、肝、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认结核、乙肝等传染病史，否认药物、食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。,4.查体：T: 36.6 P: 82次/分 R: 26次/分 BP: 131/78mmHg。 神志清楚，发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸急促，舌红苔薄黄脉弦。 全身浅表淋巴结未触及肿大。 口唇红润，双侧扁桃体。肿大，咽部充血。颈静脉未见怒张。 双肺呼吸音粗，双肺可闻及散在哮鸣音，未闻及湿性啰音。 心界无扩大，心率82 次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。5. 辅助检查：暂缺，待回报。,中医辨病辨证依据及鉴别诊断: 患者以“反复气喘40年，再发1年，加剧 3天。”为主诉，证属中医“哮病”范畴，患者痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，故喘而气粗息涌，痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作。热蒸液聚生痰，痰热胶结，故咯痰粘浊稠厚不利，色黄。痰火郁蒸，则烦闷，口苦，口渴喜饮。舌质红，苔淡黄腻，脉滑数，均是痰热内盛之征。本证属风寒侵肺化热，病位在肺，病性属实。本病当与喘证之痰热郁肺相鉴别：后者可见喘咳气涌，胸部胀痛，渴饮、咽干、面红，并伴有烦热，痰粘稠色黄，苔黄或腻，脉滑数。 西医诊断依据及鉴别诊断: 1. 患者以“反复气喘40年，再发1年，加剧3天”为主诉，2. 体检：咽部充血，双侧扁桃体。肿大，双侧呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音，未闻及湿性啰音。3. 曾就诊外院诊断为：“支气管哮喘”，服用普米克600ug bid 吸入， 喘康速 prn 治疗有所缓解。故拟上述诊断明确。本病可与“左心功能不全”相鉴别，后者有冠心病，高血压病，心力衰竭等心脏病史，哮喘发作时，阵发性咳嗽，常咳粉红色泡沫痰，两肺可闻及广泛哮鸣音，双下肺可闻及湿啰音。心率增快。胸片见心脏增大，肺淤血征。故可鉴别。,初步诊断: 中医诊断: 哮 病 热 哮 西医诊断:支气管哮喘急性发作（中度） 诊疗计划: 1.按中医内科级护理，清淡饮食。 2.查三大常规，急诊全套2，心电图，胸部正位片，血清过敏原测试，痰涂片革兰染色，支气管扩张试验，等以明确诊断。 3.西医给予沐舒坦化痰，安赛玛平喘，博利康尼，甲强龙改善呼吸道炎症反应。 4.中医予以清热化痰，止咳平喘，定喘汤加减，方药如下： 蜜麻黄9g 地龙干15g 蜜紫菀9g 桑白皮15g 百部9g 黄 芩9g 浙贝母15g 煮半夏9g 甘草3g 麦谷芽各30g 3，水煎服，日一剂 5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。 签字:,支气管扩张症病例模版,姓名: 朱友本 科室: 呼吸内科（病区） 床号: 8 住院号: 0000088361001 2006-03-31 15:29:40 首次病程记录 朱友本，男，24岁，以“咳嗽咯血反复10年，加剧2天。”为主诉，于2006-03-31 12:13:58由门诊拟支气管扩张并感染”步行入院。 现病史: 缘于入院前10年 由于劳累过度出现反复咳嗽,咳痰,痰中带血,咯血量少.无头晕心悸,无胸闷胸痛,无畏寒发热,无低热盗汗.就诊于当地医院,诊断为肺炎(具体治疗不详)，经治疗症状好转,但间断咯血咯痰。 于2000年 无明显诱因患者出现咳嗽,咯痰,咯血数口，就诊于肺科医院，诊断为“支气管扩张”，并行左下肺切除术治疗,术后恢复良好，喜右侧卧位。但术后还是间断咯血,咯血量少.分别于2000年12月、2003年10月反复出现咯血次数增多，血量增多，伴胸闷胸痛,发热等症状，在肺科医院经止血、抗炎等药物治疗痊愈(具体不详)。 入院前2天 由于修车后侧转身,突然出现咯血，血色鲜红，量约50ml，伴头晕心悸，伴胸闷胸痛，无畏冷发热，无咳嗽、无咳吐脓痰，无端坐呼吸、无夜间阵发性呼吸困难，无咽喉，无恶心呕吐、腹痛腹胀及黑便.近期无潮热盗汗，无形体消瘦，就诊福大附近诊所,予输液治疗等(具体不详),症状好转。现患者为求进一步治疗就诊我院，门诊拟为“支扩并感染”，为系统治疗收入本科。自发病以来，患者精神尚佳,乏力,纳寐可，二便正常，近期体重无明显变化。 平素身体虚弱，幼年有反复呼吸道感染病史。否认结核、乙肝等传染病史，否认药物、食物过敏史，无输血、外伤及中毒史。预防接种史不详。,4.查体： T: 36.8 P: 84次/分 R: 20次/分 BP: 130/75mmHg。神志清楚，发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。呼吸平稳，舌红苔薄白脉弦。全身浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润，咽部稍充血。左侧胸部稍塌陷，左胸部可见一约20cm的斜行手术疤痕，触诊语颤左下肺消失，双肺呼吸音粗，右下肺闻及湿性啰音。心界不大，心率84次/分，心律齐，未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。 5.辅助检查： 胸部CT示(2006-3-30)： 1.肺气肿,左肺支气管扩张术后改变 2.左肺及右肺中叶炎症 3.左下胸膜增厚。,专科检查,肺部 视诊：呼吸运动双侧均匀平稳，以胸式呼吸为主，肋间隙正常。 触诊：语颤左下肺消失，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：呈清音，肺尖宽度约56cm，右肺下界于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下线第10肋间叩及，移动度约6cm，左肺下界上移。 听诊：双侧呼吸规整，呼吸音粗，右下肺闻及少量湿性啰音。无胸膜摩擦音，语音传导左侧减弱。,中医辨病辨证依据及鉴别诊断: 患者以“咳嗽咯血反复10年，加剧2天”为主诉，属祖国医学“咯血”范畴。患者久病体弱，脾失健运，不能输布津液，聚湿化痰，日久化火，痰热内蕴，热邪扰窜肺络，迫血妄行，故见咯血，舌红苔黄腻脉弦均为痰热内蕴之征。本病病位在肺，病性属本虚标实。 与吐血相鉴别：后者从口中吐出，血色暗红，夹杂有食物残渣，伴恶心呕吐、返酸等消化系统症状，可鉴别之。 西医诊断依据及鉴别诊断: 1.患者，男性，24岁 2. 咳嗽咯血反复10年，加剧2天 3. 查体:左侧胸廓稍塌陷，左胸壁可见一长约20cm的斜行手术疤痕,胸骨无压痛，双肺呼吸运动正常，触诊语颤左下肺消失，无胸膜摩擦感，叩诊呈清音，听诊呼吸规整，呼吸音粗，右下肺闻及湿性啰音。辅助检查：胸部CT示(2006-3-30)：1.肺气肿,左肺支气管扩张术后改变 2.左肺及右肺中叶炎症3.左下胸膜增厚。 本病应与以下几种疾病鉴别：1.肺结核：患者无潮热盗汗，无形体消瘦，胸部CT未发现结核病灶,故可排除。2.肺癌：患者24岁，无咳嗽胸痛，无呼吸困难，无长期低热，胸部CT未发现占位,故可资鉴别。4.上消化道出血：患者既往无消化性溃疡病史,目前无恶心呕吐、腹痛腹泻、黑便，必要时行胃镜检查以明确。,初步诊断: 中医诊断: 咯血 痰热内阻 西医诊断 1.支气管扩张并感染 2.左肺支气管扩张术后改变 诊疗计划: 1.按中医内科级护理，清淡饮食。 2.查三大常规，生化全套，心电图，胸部CT等以明确诊断。 3.西医予头孢他啶、左氧氟沙星抗感染，立其丁止血等对症处理。 4.中医予清肺化痰，凉血止血之法，其方如下： 黄芩 9 山栀 9 麦冬 12 浙贝 15 知母 9 橘红 9 茯苓 15 大蓟 15 小蓟 15 茜草 12 瓜蒌 15 桑白皮15 甘草6 5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。 签字:,气胸的诊断标准：,1.突发一侧胸痛，伴有呼吸困难并有气胸体征。2.X线显示气胸征是确诊依据。3.在无条件或病情危重不允许作X线检查时，可在患侧胸腔积气体征最明确处试穿，抽气测压，若为正压且抽出气体，说明有气胸存在，即应抽出气体以缓解症状，并观察抽气后胸腔内压力的变化以判断气胸类型。,气胸病例模版,主诉：突发胸痛2天，胸痛气促半小时 现病史： 患者于入院3天前登山回家后次日即突发左侧胸痛，胸痛呈阵发性闷痛，以快步行走时或弯腰时明显，疼痛无放射至其他部位，无伴见恶心欲呕、反酸、嗳气等，与呼吸无明显关系，无伴见胸闷、呼吸困难、全身汗出等，无发热、咳嗽，无鼻塞、流涕等，今日就诊我院门诊，查心电图：正常，胸片示：右侧液气胸（右肺被压缩约40左右）。门诊以上述诊断收住入院行进一步观察治疗。 患者精神较紧张，睡眠、饮食正常，二便正常。近期无明显体重改变。,专科检查：,鼻腔未见异常分泌物，口唇红润，双侧扁桃体无肿大，咽无充血。颈软，气管稍左偏。右侧胸廓稍膨隆，右侧呼吸运动度减弱，无吸气三凹征，无胸壁静脉曲张，胸廓无挤压痛。 肺部 视诊：右侧呼吸运动减弱，以腹式呼吸为主，肋间隙无增宽。 触诊：右侧语颤减弱，左侧语颤正常无胸膜摩擦感、皮下捻发感。 叩诊：右侧呈鼓音，右肺尖及肺下界无法叩出。左肺尖宽度约56cm，左肺下界于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下线第10肋间叩及，移动度约5cm。 听诊：右侧呼吸音弱，双肺未闻及干湿性罗音，无胸膜摩擦音，右侧语音传导减弱。,中医辨病辨证依据及鉴别诊断: 患者，男，18岁，以突发胸痛2天，胸痛气促半小时为主诉，患者平素脾肺虚弱，肺虚卫外不固，尤易感受外邪而使病情诱发，外邪犯肺，肺之主气功能失常，影响呼吸出入，肺气壅滞，还于肺间，导致肺气胀满，张缩无力，不能敛降。若肺病及脾，子盗母气，脾失健运，则可导致肺脾两虚，肺虚不能化津，脾虚不能转输，痰浊愈益潴留。 患者于2天前剧烈运动后损伤胸部脉络，影响气血运行，瘀阻血脉，痰瘀互阻，不通则痛，而发胸闷痛。患者虽有胸痛，但无寒战、高热、咳嗽、咯痰带血等症状，故与肺痈可鉴别。 西医诊断依据及鉴别诊断: 根据以上病例特点，考虑以下疾病： 右侧气胸：患者以 突发胸痛2天，胸痛气促半小时 为主诉，临床表现： 突发一侧胸痛，并有气胸体征，右侧液气胸（右肺被压缩约40左右），故考虑诊断。 肺脓肿：患者虽有胸痛，但无寒战、高热、咳嗽、咯痰带血等症状，行胸部正位片回报所示，可以排除本病。 肺结核：患者无咯血，咳嗽，无低热、盗汗、乏力、食欲减退等全身中毒症状，待PPD试验及肺部高分辨CT检查后以鉴别。,初步诊断: 中医诊断: 胸 痹 肺气郁痹 西医诊断: 右侧气胸 诊疗计划: 1. 按中医内科级护理，清淡饮食。 2. 查三大常规，生化全套，出凝血时间，心电图，胸透（抽气后）等以明确诊断。 3.中医给予化痰降气，理气活血止痛为法，处方如下： 苏子15g 陈皮9g 法半夏9g 厚朴15g 瓜蒌15g 枳壳15g 白术15 茯苓15g 黄芪15g 防风12g 甘草3g 丹参15g 3剂，水煎服，日一剂 4. 西医待各项检查回报后给予抽气减压治疗。 5. 已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。,胸腔积液病例模版,姓名: 陈志辉 科室: 呼吸内科（病区） 床号:93 住院号:00000892860012006-05-1714:03:03 首次病程记录 陈志辉，男，60岁，以“反复气喘1月，加剧3天”为主诉，于2006-05-1709:58:24由门诊拟“左侧胸腔积液原因待查”收住入院。病例特点: 入院1月前受凉后出现气喘，动则气喘，偶有咳嗽、咳白粘痰，量少，易咳出，偶痰中带血丝，感胸闷胸痛，并向肩胛区及背部放射痛，患者喜左侧卧位，无畏冷、盗汗、发热，咯血，无发绀，无夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸,就诊于福州鼓楼医院（具体不详），症状无好转。于入院3天前自觉气喘加剧，稍动即喘，于昨日再次到鼓楼医院复诊，胸片示左侧大量胸腔积液，拟诊“左侧胸腔积液原因待查”，今就诊我院门诊，为求进一步诊治，门诊遂拟“左侧胸腔积液原因待查”收住入院。发病以来，患者精神、饮食、睡眠欠佳，二便正常，体重无明显变化。,发现“糖尿病”15年，平素皮下注射优泌林70/30，服用“二甲双胍、罗格列酮”降糖，平素规则监测血糖，空腹血糖控制在6.8mmol/l。 发现“高血压病”2年，最高血压160/100mmHg，平素服用降压药（具体不详）降压，目前血压控制于130/80mmHg。 否认“肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。 否认结核、乙肝等传染病史，否认药物、食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。,查体：T:36.5P:110次/分R:25次/分BP:130/80mmHg。神志清楚，发育正常，营养良好，正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸稍促，舌红苔黄腻脉弦数。左侧颌下可触及一黄豆大小淋巴结，质软，界清，移动度佳。余浅表淋巴结未触及肿大。口唇红润，颈静脉未见怒张，气管稍向右偏，肝颈静脉回流征阴性，双侧甲状腺无肿大。肺部体查见专科情况。心界无扩大，心率110次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹肌软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。,专科检查:鼻腔未见异常分泌物，口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，咽淡红。颈软，气管居中。胸廓对称，呼吸运动度左侧减弱，无吸气三凹征。桶状胸，肋间隙增宽，无胸壁静脉曲张。胸廓无挤压痛。视诊：呼吸运动左侧减弱，以腹式呼吸为主，肋间隙增宽。触诊：左侧语颤减弱，右侧语颤正常，无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊：左上肺呈浊音，左下肺呈实音，肺尖宽度约56cm，右肺下界于锁骨中线第6肋间、腋中线第8肋间、肩胛下线第10肋间叩及，移动度约5cm。听诊：左上肺呼吸音减弱，左下肺呼吸音消失，右肺呼吸音增粗，右肺未闻及干湿性罗音.无胸膜摩擦音，左侧语音传导减弱，右侧语音传导正常。 辅助检查：胸片(2006.5.16鼓楼医院):左侧大量胸腔积液。,中医辨病辨证依据及鉴别诊断: 患者以“反复气喘1月，加剧3天”为主诉,证属中医喘证范畴。患者素体虚弱，易感外邪。邪热壅肺，灼津成痰，肃降无权，而致喘咳气涌，胸部胀痛，痰粘稠色黄，热伤肺络则见血痰，痰热郁蒸故伴有烦热、渴饮、咽干、面红等症。苔黄或腻、脉滑数为痰热之征。本证属痰热郁肺，病位在肺，病性属实。本病可予热哮相鉴别。后者有宿痰伏肺，遇感触发，痰热壅肺，肺失清肃，肺气上逆，故喘而气粗息涌，痰鸣如吼，胸高胁胀，咳呛阵作。咯痰粘浊稠厚不利，色黄或白。痰火郁蒸，舌质红，苔黄腻，脉滑数。西医诊断依据及鉴别诊断: 1.患者以“反复气喘1月，加剧3天”为主诉。2.体检示：左上肺呈浊音，左下肺呈实音，听诊左下肺呼吸音消失，左上肺呼吸音减弱，右肺呼吸音增粗。3.胸片示(2006.5.16鼓楼医院):左侧大量胸腔积液。故可以诊断为“左侧胸腔积液原因待查”。 本病应考虑以下疾病：1.癌性胸腔积液：患者为刺激性咳嗽，伴咳血，既往有大量吸烟史，胸片及胸部CT可见高密度阴影，胸水呈血性，可待胸腔穿刺抽液进一步鉴别排除；2.结核性胸膜炎：患者有咳嗽、咳痰、盗汗、消瘦、乏力，PPD试验阳性，胸水可找到结核抗体。,初步诊断:中医诊断:喘证痰热郁肺西医诊断:1.左侧胸腔积液原因待查肺结核?肺癌?2.2型糖尿病3.高血压病诊疗计划:1. 按中医内科级护理，糖尿病饮食。2. 查三大常规，生化全套，急诊全套，痰涂片革兰染色，痰定量培养药敏，PPD试验，心电图，胸部正位片等以明确诊断。3.西药立复欣、左氟罗沙星抗感染，皮下注射优泌林70/30，服用“二甲双胍、罗格列酮”降糖等。 4.中药予清金化痰汤加减清热化痰，方药如下： 瓜 蒌15g 黄芩9g 桑白皮15g 百部9g煮 夏9g 陈皮9g 紫 菀9g 桔梗9g 鱼腥草15g 甘草6g 水煎服，日一剂5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。 签字:,睡眠呼吸暂停综合症病例模版,姓名:林宇龙 科室:呼吸内科（病区） 床号:28 住院号:0000115893001 2009-05-0711:50 首次病程记录 林宇龙，男，36岁，以“打鼾、夜里憋气10年。”为主诉，由门诊拟“睡眠呼吸暂停综合征？”于2009-05-0719:30收住入院。病例特点:1.林宇龙，男，36岁2.打鼾、夜里憋气10年。3.患者缘于入院前10年无明显诱因出现打鼾，隔室而闻，夜里憋气，夜间偶可憋醒，白天易嗜睡，发作时无面色发紫，无夜间惊叫和梦游，无四肢不自主抖动、四肢抽搐，无大汗，无遗尿，无夜间惊叫、夜游、幻听等，乘坐汽车及坐着看书尤甚，记忆力下降，无明显性格改变，无猝倒，无鼻塞、流涕、打喷嚏，无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸，无胸痛、咯血，无气喘，无夜间阵发性呼吸困难，无咯粉红色泡沫痰，无双下肢浮肿，未治疗。今为进一步诊治就诊我院，门诊拟“睡眠呼吸暂停综合征”收入院。发病以来，患者精神及饮食可，大小便如常，体重无明显改变。平素体健，否认“心、肝、肺、脾、肾”等重要脏器疾病史。否认结核、乙肝等传染病史，否认药物、食物过敏史，无输血、外伤、中毒及手术史。预防接种史不详。,4.查体：T:37.0P:88次/分R:21次/分BP:125/90mmHgBMI33.4kg/m2， 神志清楚，发育正常，营养良好，形体肥胖,正常面容，自主体位，步行入院，查体合作，对答切题。言语清晰，呼吸平稳，舌淡红苔薄白脉弦。 颈静脉未见怒张，肝颈静脉回流征阴性。 双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 心界无扩大，心率88次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 腹肌软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。5.辅助检查：已送检，待回报。,中医辨病辨证依据及鉴别诊断: 患者，男，36岁，以“打鼾、夜里憋气5年。”为主诉，证属中医“喘证”之范畴。患者情志不遂，忧思气结，肺气痹阻，气机不利故打鼾、憋气，舌红苔薄白脉弦均为肺气痹阻之征。本病病位在肺，病性为实证，病机为肺气痹阻，无咳嗽痰多，可与痰浊壅肺之喘证相鉴别。西医诊断依据及鉴别诊断:根据以上病例特点，考虑以下疾病：睡眠呼吸暂停综合征？:患者反复打鼾、夜里憋气5年，打鼾隔室而闻，鼾声时高时低，甚至中断，常憋醒，仰卧位时憋气加重，白天易嗜睡，查体咽腔较狭窄，具有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的临床表现，为进一步确诊，可行睡眠呼吸监测。鉴别诊断：1.上气道阻力综合征：气道阻力增加，睡眠呼吸监测可反复出现醒觉波，夜间醒觉10次/小时，睡眠连续性中断，行睡眠呼吸监测以明确。2.发作性睡病：白天过度嗜睡，有发作性猝倒，有类似疾病家族史，与该患不符，可排除。3.原发性鼾症：亦可引起睡眠时憋醒，可行睡眠呼吸监测以明确。,初步诊断: 中医诊断: 喘证 肺气郁痹 西医诊断: 睡眠呼吸暂停综合征？诊疗计划:1.按中医内科级护理，低盐低脂饮食。2.查三大常规，生化全套，心电图，上气道CT平扫，睡眠呼吸监测等以明确诊断。3.中医给予开郁降气平喘为法，处方如下：沉香9g木香9g厚朴9g枳壳6g 苏子9g苦杏仁6g远志9g甘草3g水煎服，日一剂。4.西医暂不予处理，完善相关检查后再确立治疗方案。5.已将病情及诊疗计划告之患者，表示理解。,慢 性 咳 嗽,三、定义与应考虑的疾病： 定义：慢性咳嗽达8周以上， 未服ACEI类药物病史。胸部X线或CT：未见明显异常。 本病须考虑以下的疾病： 1.鼻后滴流综合征（鼻炎、副鼻窦炎）：（1）鼻痒、鼻塞、打喷嚏、鼻分泌物或鼻后滴流感。（2）行鼻窦CT显示鼻窦粘膜增厚、窦腔模糊不清或有液平。（3）鼻咽镜检查发现鼻部粘膜充血、水肿和粘液附着等。2.嗜酸细胞性支气管炎：诱导痰细胞学分类EOS3，肺通气功能正常、组胺激发试验阴性或支气管舒张试验阴性。3.胃食道反流：胸骨后灼热感，腹胀呕酸，可行食管PH滴酸试验检查或胃肠钡透检查，抗反流（胃动力药质子泵抑制剂）治疗有效。 4.咳嗽变异性哮喘：（1）以咳嗽为唯一或主要症状，无明显喘息和呼吸困难。（2）支气管舒张试验或支气管激发试验阳性或PEF日间变异率20。,慢性咳嗽病例模版,姓名: 宋小青 科室: 呼吸内科（病区） 床号: 42 住院号: 0000089658001 2006-06-07 18:23:23 首次病程记录 宋小青，女，47岁，以“反复干咳伴胸闷气喘1年，加剧2月”为主诉，于2006-06-07 15:24由门诊拟“慢性咳嗽原因待查”步行入院。 现病史： .缘于入院前1年 因在刚装修房子居住后出现阵发性干咳，无咳，伴胸闷，气喘，无畏寒，无发热，无咯血，以后每闻油烟、汽油后可出现干咳，无咳，伴胸闷，气喘。平素咳嗽多于下午2点后出现，无畏寒，无发热，无咯血，无午后潮热、盗汗，无心悸，多次就诊于当地社区医院，给予中药治疗（具体诊治不详），未见明显好转。 两个月前无明显诱因出现咳嗽，打喷嚏，流清涕，无畏寒发热，咳嗽呈阵发性，无痰，伴胸闷胸痛，气喘，曾就诊于福州市肺科医院，予以拍片，考虑为“肺炎”给予抗炎等治疗（具体诊治不详），症状有好转，但患者未能坚持治疗，以上症状常反复发作，未进一步治疗，门诊拟“慢性咳嗽原因待查”收住入院。发病来，患者精神尚佳，饮食、睡眠正常，大小便正常，体重无明显减轻。 1年前体检发现“乙肝”，未予治疗，否认结核等传染病史，1周内无“感冒”病史。无高血压服ACEI类药物病史。,特发性肺纤维化诊断：,1. 以隐袭性进行性呼吸困难为突出症状。2. 呼吸浅快，两肺底可闻及吸气相尼龙带拉开音（Velcro音）。3. X线表现为两中下肺野弥散性网状或结节状阴影，病变渐向上肺部发展，呈蜂窝肺。4. 肺功能表现为进行性限制性通气功能障碍和弥散量减少。,特发性间质纤维化病例模版,姓名: 黄寿坤 科室: 呼吸内科（病区） 床号: 28 住院号: 0000097925003 2008-01-09 11:44:49 首次病程记录 黄寿坤，男，82岁，以“反复咳嗽、咳痰气喘3年，加重1周。”为主诉，由门诊拟“1.特发性肺间质纤维化 2.支气管扩张伴感染 3.高血压病2级极高危 4.腔隙性脑梗塞”于2008-01-09 09:20收住入院。 现病史: .患者于3年前 无明显诱因开始出现咳嗽，咳嗽无明显规律性，与体位改变无关，咳痰，咳白色痰、量少、易咳出，发热，体温最高39，咳嗽时感气喘，无心悸、咳血、潮热、盗汗，无身目黄染，就诊于省立医院，诊断“双肺炎症，双肺间质纤维化”等，予治（具体不详），上述症状缓解。此后反复出现咳嗽咳痰，性质同前，咳嗽咳痰无明显季节性，常年发作，自服“希刻劳”治疗，咳嗽咳痰可减轻，无气促。 今年7月 入住我院查胸部高分辨CT：双侧肺间纤维化伴感染、支气管扩张，双侧胸膜肥厚。ENA系列及免疫全套,风湿及类风湿因子均阴性，诊断为“特发性肺间质纤维化”，予以甲强龙及红霉素抗纤维化治疗好转后出院。