脾破

主查：,外科 疾病 查房 脾破裂,CONTENTS,1,4,2,5,3,6,病史介绍,护理措施,诊疗经过,健康宣教,护理诊断,理论知识,7,问题讨论,1,一般情况,，男，48岁，浙江人，汉族，农民，已婚，既往体健；否认心脑血管疾病史、肺疾病史、肝病史等，否认肝炎、结核、菌疾、伤寒等传染病史；否认重大手术史；否认药物、食物或其它物质过敏史；预防接种不详。否认疫水、疫源接触史，否认粉尘、有毒物质及放射环境接触史，否认冶游史，有吸烟史20余年，约20支/天，无饮酒史。,1,简要病史,主诉：摔伤致左侧胸肋部、四肢疼痛2小时。,现病史：患者2小时前骑电动车不慎摔倒，滚落在路边田地中，致左侧胸肋部着地，当即感左胸部疼痛、双下肢疼痛不适，四肢活动可；呼吸稍受限，惧怕深呼吸及咳嗽。受伤当时，无明显胸闷、气促及心悸，无呼吸困难、咯血，无意识障碍，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹胀及腹泻，无尿频、尿急及尿痛等不适，由他人送入我院就诊。门诊查胸部CT+肋骨三维重建（2017-09-02，我院）示：“左侧第8、9肋骨骨折，肝右叶囊灶。”，腹部B超（2017-09-02，我院）示：“脾下极边缘液性暗区，考虑脾破裂。”门诊拟“1.左侧多发肋骨骨折2.全身多处软组织挫伤3.脾挫伤”收入院。,1,体格检查,T：36.9 R：21次/分 P：86次/分 BP：122/73mmHg；胸廓无畸形，左胸部腋前线第7-10肋骨处可见一约4cmX15cm皮肤擦伤，肿胀明显，触压痛；胸廓挤压试验（+），左侧胸肋部压痛及叩击痛（+），以左侧前胸为著，骨擦感及骨擦音（-），呼吸动对称。心肺检查无明显异常发现，腹部平坦，腹肌软，全腹部无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，脊柱无畸形，生理曲度存在；右小腿前外侧可见一长约5cm伤口，已清创缝合，缝线对合整齐，无渗血，周围软组织肿胀，关节活动自如；左大腿上段可见软组织肿胀，轻触压痛，无淤血，关节活动可。脑膜刺激征阴性，病理征阴性，四肢肌力V级，肌张力正常，余无。,体格检查,1,辅助检查,辅助检查,9.2 红细胞计数(RBC):3.80*1012/L;hb118g/L中性粒细胞数5.82*109/L；单核细胞数0.91*109/L;尿常规：红细胞401.10/ul；总蛋白(TP):58.3g/L；球蛋白16.1g/L9.4 肝功能：总蛋白(TP):55.6(60.0-85.0);白球蛋白比例(A/G):2.83(1.20-2.40);球蛋白(GLB):14.5(20.0-30.0);血常规：红细胞计数(RBC):3.86(4.00-5.50);血红蛋白116.0g/L;中性粒细胞数7.71(1.78-5.38)单核细胞数0.29*109/L9.5 尿常规未见明显异常。9.7 红细胞计数3.61*1012/L;血红蛋白109.0g/L;红细胞压积:33.7%;平均红细胞体积93.4;中性粒细胞百分比(NEUT%):71.2%;、9.8 红细胞计数(RBC):3.97(4.00-5.50);红细胞压积(HCT):35.4(40.1-51.0);余未见明显异常。肝功能：总蛋白(TP):56.0(60.0-85.0);白球蛋白比例(A/G):2.73(1.20-2.40);球蛋白(GLB):15.0(20.0-30.0);,1,辅助检查,辅助检查,胸部CT+肋骨三维重建（2017-09-02，我院）示：“左侧第8、9肋骨骨折，肝右叶囊灶。”腹部B超（2017-09-02，我院）示：“脾下极边缘液性暗区，考虑脾破裂。”中上腹部平扫(CT)(2017-09-03我院) 提示:脾脏不规则低密度影，考虑脾挫裂伤；腹腔少量积液,请结合临床。肝顶部低密度灶；右肾微小结石。附见：左侧第8、9肋骨骨折；胸腔少量积液。;双肾输尿管(B超)(2017-09-03我院) 提示:左肾局部回声改变（挫裂伤可能）附及：脾下极局部回声改变（挫裂伤可能，必要时进一步检查）腹腔积液;中上腹部平扫(CT)(2017-09-04我院) 提示:1.脾脏撕裂伤合并腹腔积液。2.肝脏及右肾多发微小囊肿。中上腹部平扫+增强(CT)(2017-09-08我院) 提示:1.脾脏撕裂伤；与原片对比腹腔积液吸收。2.肝脏及右肾多发微小囊肿。附见：两侧胸膜腔积液。肝胆脾胰肾B超（2017-09-14，本院）未见明显异常。,2,诊疗经过,9.3诉左侧胸肋部疼痛，无明显腹痛，无畏寒、发热，无恶心，无呕吐，无胸闷气促，予保守治疗，予马破伤风免疫球蛋白肌注，予头孢唑肟针3.0 ivgtt bid预防感染，氨溴索30mg ivgtt qd化痰，鹿瓜多肽24mg ivgtt qd促骨折愈合，奥美拉唑40mg ivgtt qd护胃等对症治疗。9.4诉左胸肋部疼痛明显好转,继续保守治疗，停禁食改流质饮食，复查腹部CT+增强、急查血常规、电解质、肝功能，给予血凝酶肌注止血。,2,诊疗经过,9.5患者未诉特殊不适，无腹痛、腹胀，胸部固定带在位，病情恢复可，无加重趋势，停I级护理改II级护理，今停氨甲苯酸、酚磺乙胺注射液静滴。9.6患者目前病情稳定，大便仍未解，给予开塞露纳肛通便，今停流质饮食改半流质饮食，停心电监护、吸氧，停记24小时出入量，停奥硝唑针预防感染，停氨溴索针预防咳嗽、肺部感染继观病情。9.7胸部固定带在位，松紧适宜，腹平坦，腹肌软，全腹部无压痛及反跳痛，血红蛋白偏低，红细胞计数偏低，建议今复查血常规，肝功能，电解质。继观病情。,2,诊疗经过,9.9诉左侧胸肋部疼痛，无腹痛、腹胀，左侧胸部皮肤擦伤处可见少许渗出，腹平坦，腹肌软，全腹部无压痛及反跳痛。中上腹部平扫+增强(CT)(2017-09-08我院) 提示:1.脾脏撕裂伤；与原片对比腹腔积液吸收。2.肝脏及右肾多发微小囊肿。附见：两侧胸膜腔积液。停半流质饮食改普食，停氯化钾1g静滴，余治疗不变。9.11-18患者伤后恢复可，今停头孢唑肟针、奥美针、丹参针继观病情。9.19诉偶有头晕，予天麻头风灵胶囊及氟桂利嗪胶囊口服。9.20诉偶有头晕、头痛，无其他不适，今予出院。,5,脾破裂理论,脾 脏 是一个血供丰富而质脆的实质性器官，被与其包膜相连的诸韧带固定在左上腹的后方，有下胸壁、腹壁和膈肌的保护。外伤暴力很容易使其破裂引起内出血。脾是腹部内脏中最容易受损伤的器官，发生率几乎占各种腹部损伤的20%40%，已有病理改变（门脉高压症、血吸虫病、疟疾、淋巴瘤等）的脾脏更容易损伤破裂。脾破裂分为外伤性破裂和自发性破裂。脾破裂病因(1)物理性损伤特别发生在车祸，身体碰撞性体育活动。(2)较少见，在暴发型E-B病毒疾病(传染性单核细胞增多症或移植后E-B病毒中介的假性淋巴瘤)脾快速肿大的自发性并发症。,5,脾破裂理论,成人脾重100200g，长12cm,宽67cm,厚34cm,居左上腹，形似咖啡豆。左肋区，与第九到十一肋相对应，长轴与第十肋一致，正常情况在肋弓下缘不能触及。,5,脾破裂理论,过滤血,储血,脾脏有储血功能。脾脏的红髓内有丰富的血窦，有类似海绵的作用，构成储存血液的储血库。,脾脏在胚胎期有造血功能。在大量失血、溶血、严重缺氧时.或在某些病理情况下，脾脏又恢复造血功能,血液中漂浮的细菌、异物和衰老的红细胞，不断在脾脏被巨噬细胞、淋巴细胞所捕获、扣留和吞噬破坏。,供血,产生淋巴细胞免疫功能,脾脏主要是作为一个淋巴器官而存在。脾脏B细胞约占60%.T细胞约占40%，是产生抗体的主要场所。,5,脾破裂理论,开放性损伤,闭合性损伤,多由于摔跌、车祸、拳等直接暴力及间接暴力作用于左上腹而造成。为日常生活中常见的一种腹部损伤。,多由锐器伤及左上腹造成，如刺伤、子弹伤 等，战时多见，往往伴有其他内脏的损伤。,脾破裂病因：,5,脾破裂理论,脾破裂分级：,5,脾破裂理论,临床表现：,以内出血及血液对腹膜引起的刺激为主，病情与出血量和出血速度密切相关。出血量大而速度快的很快就出现低血容量性休克，伤情危急；出血量少而慢者症状轻微，除左上腹轻度疼痛外，无其他明显体征，不易诊断。随时间的推移，出血量越来越多，出现休克前期表现，继而发生休克。血液对腹膜的刺激出现腹痛，始于左上腹，慢慢涉及全腹，仍以左上腹明显，同时腹部有压痛、反跳痛和腹肌紧张。有时因血液刺激左侧膈肌而出现左肩牵涉痛，深呼吸时疼痛加重，此即Kehr征。实验室检查发现红细胞、血红蛋白和红细胞压积进行性降低，提示有内出血。,5,脾破裂理论,辅助检查：1.B型超声检查 首选这是一种常用的无创检查，能显示破碎的脾脏，较大的脾包膜下血肿及腹腔内积血。2.CT检查 更精确能清楚地显示脾脏的形态，对诊断脾脏实质裂伤或包膜下血肿的准确性很高。同时可发现腹腔内多脏器伤。3.诊断性腹腔穿刺术 阳性率高，简单易行，安全不凝血，为实质性脏器或者大血管破裂，腹膜去纤维作用；迅速凝血，误入血管或者血肿所致；胰腺或者胃十二指肠损伤时，穿刺液中的淀粉酶含量增高。4.诊断性腹腔灌洗术 向腹腔注入NS，借虹吸作用使腹腔内灌洗液流回输液瓶,5,脾破裂理论,治疗原原则：1.非手术治疗 无休克或者容易纠正的一过性的休克，B超或者ct证实脾裂伤比较局限，表浅，无合并损伤者，可在严密观察血压、脉搏、腹部体征、血细胞比容及影像学进行非手术治疗。2.手术治疗 飞手术治疗观察中出现继续出血或发现有其他脏器的损伤，应立即手术。根据损伤的程度和当时的条件，尽可能采用不同的手术方式，全部或部分地保留脾脏；如果脾脏损伤累及脾蒂，保脾手术成功的机会极小1.脾修补术适用于脾包膜裂伤或线形脾实质裂伤。轻微的损伤可用粘合剂止血，效果不满意者采用修补术。2.部分脾切除术适用于单纯修补难以止血或受损的脾组织失去活力，部分脾切除后有半数以上的脾实质能保留者。3.全脾切除术适用于脾脏严重破碎或脾蒂断裂而不适于修补或部分脾切除者。,肝破裂：在各种腹部损伤中占15%20%，右肝破裂较左肝多见，肝破裂的致伤因素，病理类型，临床表现都与脾破裂极为相似。肝、脾破裂的主要表现为腹腔内出血和出血性休克，脾破裂时血性腹膜炎所致的腹膜刺激征多不明显。但肝破裂后可能有胆汁进入腹腔，因此，腹痛和腹膜刺激征常较脾破裂者更为明显。肝破裂后，血液有时通过胆管进入十二指肠，病人出现黑便或呕血。超声和CT是鉴别肝脾破裂的首选方法。,5,脾破裂理论,鉴别诊断：,1,3,护理诊断,1.潜在并发症：休克2.疼痛2.舒适度的改变 与疼痛、便秘有关3.体液不足 与外伤失血失液，禁食有关4.焦虑、恐惧 5.自理能力缺陷6.皮肤完整性受损 与外伤致皮肤破损有关7.,4,护理措施,一、潜在并发症：休克 心电监护，吸氧，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压，如发现患者烦躁、面色苍白、血压下降、脉搏细速等及时通知医生，给予相应的处理，观察病人的腹部体征，如腹痛、腹胀急剧加重及时通知医生。二、疼痛 密切观察病人疼痛的性质、部位、程度，在未明确诊断时，禁止使用止痛药，以免掩盖伤情。解释疼痛的原因、介绍减轻疼痛的措施，有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪，从而缓解疼痛。予特耐肌注，艾瑞昔布片口服。,4,护理措施,三、舒适的改变:与疼痛、便秘有关 取合适体位。予开塞露塞肛，多按摩腹部，可进食期间嘱其合理饮食，多食促进肠蠕动的食物。四、液体量不足（与外伤失液，失血有关，禁食）。 建立静脉通路，根据医嘱按时完成补液量。密切观察病人的神志、生命体征、皮肤的温湿度及尿量，给予氧气吸入，准确记录出入量，保暖。如需手术，积极作好术前准备。,4,护理措施,五、焦虑:紧张（与知识缺乏有关）。 告知患者及家属脾破裂的病因、变化、常见治疗方式，让患者对疾病有正确的认识，解除焦虑。做好健康宣教，告知患者及家属治疗，用药中可能出现的不适。积极沟通，鼓励患者倾诉不适。告知护理措施的必要性，鼓励患者及家属共同参与，促恢复。六、自理缺陷：摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。及时鼓励病人逐步完成病情允许下的部分或全部自理活动。家属协助病人生活，将日常用品放于病人伸手可及处。按摩和被动运动患肢、鼓励指导和协助病人进行肢体功能训练，肯定每一点滴进步，增强病人的信心。,4,护理措施,七、皮肤完整性受损 与外伤致皮肤破损有关保持皮肤清洁干燥，穿着柔软宽松的内衣裤，鼓励患者勤翻身。禁食期间静脉补充脂肪乳、氨基酸等，可进食期间鼓励患者摄入足够的蛋白质，多食蔬菜和水果，增进营养。红贡外用消毒浅表外伤。,按时门诊复查，复查CT或B超，直到脾破裂完全愈合注意休息，未愈合前避免剧烈运动饮食多样化，保持大便通畅保暖，预防感冒，避免剧烈咳嗽注意保护腹部，避免再次外力冲撞,5,出院宣教,问题讨论,6,问题讨论,1、腹痛 左上腹为主，逐渐蔓延及下腹，持续性痛。2、腹膜刺激征 左上腹压痛为主，有肌紧张和反跳痛，可有移动性浊音。