GOLD2017版面慢阻肺诊断与评估

2017GOLD报告解读慢阻肺诊断与评估,GOLD2017 出版背景,2017 版慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺）诊断、治疗与预防全球策略（以下简称2017GOLD 报告）在2016 年版本基础上进行了一定修订。其中，慢阻肺的诊断方面变化不大，评估则有较大的更新。,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2017 Report.,诊断方面：肺功能检查仍为金标准,GOLD 2017 慢阻肺诊断方面基本没有更新，肺功能检查仍是慢阻肺诊断的金标准，并对正常预计值的下限（LLN）的应用作了进一步解释。GOLD 2017报告新增慢阻肺诊断路径图：GOLD 2017报告强调了危险因素中的宿主因素。,即相对于第一秒用力呼气容积（FEV1）/用力呼气量（FVC%）值固定、简单易行，LLN的普及则有一定难度，而这主要由于缺乏高质量的正常预计值，地区和人种之间的正常预计值误差亦远大于年龄对FEV1/FVC%的影响。,在危险因素中，除了依然强调吸烟是最常见的影响慢阻肺发生发展的危险因素、职业及室内外空气污染是慢阻肺危险因素外，还增加了遗传因素、先天/发育异常等宿主因素。,症状呼吸困难慢性咳嗽慢性咳痰,危险因素宿主因素（如遗传因素、先天/发育异常等）吸烟职业室内外空气污染,肺功能检查：确立诊断必需,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2017 Report.,评估方面：注重症状和急性加重频率,GOLD 2017报告将肺功能检查剥离出来，而采用症状和急性加重频率作为ABCD分组评估标准。新的评估方法避免了用气流受限和急性加重频率双重评估对分组的混淆，同时在没有肺功能检查的情况下依然能够进行疾病评估、及时治疗。报告中指出慢阻肺稳定期的治疗目标是减轻当前症状、降低未来风险，新的评估方法同样更加强调患者的症状和急性加重频率，与慢阻肺的治疗目标一致。,Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2017 Report.,康健教授解读：关注慢阻肺评估中的急性加重史,中国慢阻肺患者急性加重频发、住院多,急性加重与疾病预后和进展密切相关,解,读,要,点,准确的疾病评估是制定合理治疗方案的保障,急性加重史是急性加重频率的最佳预测指标,因此，在问诊中需要关注患者的既往急性加重史，切实做到疾病的正确评估，以及时、规范治疗。,急性加重与疾病预后和进展密切相关,一项为期4年的研究1，纳入109例慢阻肺患者，监测其肺功能及症状，以探究急性加重频率对慢阻肺患者的影响。急性加重频繁是指发作2.92次/年。,另一项研究2，对304名男性慢阻肺患者随访5年，通过年龄、吸烟状况、体重指数、合并症、长期氧疗、肺功能、动脉血气等因素来分析慢阻肺急性加重的进展。,1.Donaldson GC, et al. Thorax. 2002;57(10):847-52.2.Soler Catalua JJ, et al. Thorax. 2005;60(11):925-31.,研究发现：与急性加重不频繁的患者相比，频繁急性加重的患者肺功能恶化显著加速，肺功能年下降率更大（P0.005），住院次数更多（P=0.0001），并且时间更长（P=0.0032）。,急性加重不频繁的患者急性加重频繁的患者,研究发现：急性加重需一次住院治疗的患者生存率较无急性加重患者（P0.0001）及只需急诊治疗的急性加重患者（P=0.005）显著降低，急性加重需再次住院的患者生存率同样低于无急性加重患者（P0.0001）。,时间（年）,生存率,（1）无急性加重患者；（2）只需急诊治疗的急性加重患者；（3）急性加重需一次住院治疗的患者；（4）再次入院的患者,时间（月）,中国慢阻肺患者急性加重频发、住院多,一项在中国11家大中型医院门诊或住院慢阻肺患者中进行的对患者自我认知状况的多中心问卷调查研究显示，中国慢阻肺患者过去1年平均急性加重发生次数为2次（13）1。2012年进行的亚太地区的大型流调（EPIC-ASIA）数据显示，中国慢阻肺患者在调查开始前的过去一年中急性加重次数平均达3次（24）2。,陈亚红等.中国结核和呼吸杂志. 2010;33(10):750-753.2. Lim S et al. Asia Pac Fam Med. 2015 Apr 23;14(1):4.,调查开始前 12个月内有急性加重的患者,急性加重的平均次数*,亚太 中国 香港 台湾 印度尼西亚 马来西亚 菲律宾 新加坡 泰国 文莱,急性加重史是急性加重频率的最佳预测指标,GOLD 2011-2017报告中均指出，急性加重史是急性加重频率的最佳预测指标。,ECLIPSE研究中共纳入2138例慢阻肺患者，在为期3年的观察期内，观察分析患者急性加重的发生频率。研究结果显示，第1年、第2年出现频繁急性加重（2次急性加重）的患者，71%的人群在第3年仍频繁急性加重，即频繁急性加重者，再次频发急性加重的风险高2。,1. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2017 Report.2. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2011-2016 Report.3. Hurst JR, et al. N Engl J Med. 2010;363;1128-1138.,第一年 第二年 第三年,无急性加重的患者1次急性加重的患者2次急性加重的患者,曹洁教授解读：新评估工具下中国慢阻肺患者的治疗,新评估工具下，中国患者大多为D组患者，带来沉重疾病和经济负担,以减轻当前症状、降低未来风险为管理目标，加强稳定期的药物干预,解读要点,新评估工具下，中国患者大多为D组患者，带来沉重疾病和经济负担,1. 孙丽娜等.中华医学杂志. 2015;95(8) :570-576.2. 陈亚红等.中国结核和呼吸杂志 2010;33(10):750-753.3. Lim S et al. Asia Pac Fam Med. 2015 Apr 23;14(1):4. 4. Suissa S, et al. Thorax 2012; 67:957-963.5. Soler-Catalua JJ, et al. Thorax. 2005;60(11):925-31.6 何权瀛等.中华结核和呼吸杂志.2009;32(4):253-257.,因此，对中国慢阻肺患者，应更加重视急性加重的影响，加强慢阻肺稳定期的干预,国内调查研究显示GOLD综合评估C、D组患者比例高达81.6%，D组患者更是超过一半1。一项在中国11家大中型医院门诊或住院慢阻肺患者中进行问卷调查研究显示，中国慢阻肺患者过去1年平均急性加重发生次数为2次2 ，针对亚太地区的大型流调（EPIC-ASIA）则显示，中国慢阻肺患者在过去一年中急性加重次数高达3次3。,慢阻肺急性加重越频繁，再次急性加重和死亡风险越高4。需住院治疗的急性加重患者生存几率明显低于未住院患者5。一项横断面调查研究观察中国慢阻肺患者在过去12个月内因急性加重住院治疗的次数，结果显示43患者至少有1次住院治疗6。,研究发现，慢阻肺患者的年人均直接医疗费用（包括门诊费用、住院费用和自我购药费用）为11,744元，其中年住院费用占年直接总费用的60.6%。在职慢阻肺患者每人每年因病平均误工17天，家属因照顾患者平均每年误工14天，由此导致非直接费用增加6 。,中国患者大多为D组患者,更重的疾病负担,更重的经济负担,含ICS的治疗方案有效降低慢阻肺急性加重,结果显示，ICS/LABA相比ICS单药，急性加重相对减少13%。,结果显示，ICS/LABA相比LABA单药，急性加重相对减少24%。,1. Nannini LJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2013;8CD006826.2. Nannini LJ, et al. Cochrane Database Syst Rev. 2012;9;CD006829. 3. Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD. 2017 Report.,GOLD 2017报告中还指出，D组患者初始治疗采用单药或两联方案治疗的患者，如持续加重，升级治疗可采用 ICS/LABA/LAMA的三联治疗方案，三联治疗相比单用LAMA或ICS/LABA，可更好改善肺功能、症状、健康状态和减少急性加重3 （A类证据）。,Meta分析1，纳入了15项随机、双盲研究的7814例慢阻肺患者，评估ICS/LABA单一吸入装置与ICS单药治疗成人慢阻肺患者的疗效，主要终点：对急性加重的影响。,Meta分析2，共纳入14项随机、双盲、11794例重度慢阻肺患者。评估ICS/LABA单一吸入装置与LABA单药治疗成人慢阻肺患者的疗效，主要终点：对急性加重的影响。,总结,2017GOLD报告对慢阻肺的诊断方面更新不大，对慢阻肺的评估方面有较大的更新：强调患者症状和急性加重频率。康健教授点评：急性加重与疾病预后和发展密切