腹部外伤的处理

腹部实质脏器外伤的现场救治及处理,江西省人民医院 普外科陈东平,什么叫腹部外伤？（Abdominal injury）腹部受各种致伤因子作用而发生的组织破坏和功能障碍,腹部外伤在战时和平时均较常见 战 时 平 时 发生率 死亡率 发生率 死亡率一次世界大战 5-8% 53.3%0.4-1.8%10-20二次世界大战 25%朝鲜战争 12%越南战争 10%, 主要危险： 1 腹腔实性脏器或大血管损伤引起大出血 2 空腔脏器破裂造成腹腔感染 降低死亡率关键: 1 早期正确诊断 2 及时的适当处理,贯通伤 穿透伤 盲管伤 开放性 非穿透伤腹部损伤 单纯腹壁伤 闭合性 腹腔脏器伤 医源性,病因及分类,腹腔脏器受伤机会 % 穿透伤 钝性伤肝 37脾26.2小肠 26 肾 24.2结肠 16.5 肝 16.2大血管 11 系膜 25系膜大网膜 9.5 胰 1.4 脾 7 膈 1.1膈 5.5肾 5胰 3.5十二指肠 2.5其 它,严重程度、是否涉及内脏、什么内脏 伤取决下列因素: 1 暴力强度（单位面积受力大小）、速 度硬度、着力部位和方向 2 解剖特点 3 内脏原有病理情况和功能状态,现场急救时，突出于腹外的脏器，不要送回腹腔，而应用无菌纱布或无菌碗加以保护。,临床表现(clinical manifestation) 1 单纯腹壁损伤 Injury of abdominal wall 2 实质性脏器损伤 Injury of parenchymatous organ 3 空腔脏器损伤 Injury of viscus organ 4 空腔、实质脏器兼有损伤,诊断步骤 （diagnose step）一 有无内脏伤? 详细了解受伤史 观察生命体征变化，并注意有无休克 全面而重点的体格检查 必要的化验检查, 有下列情况者应考虑有腹内脏器损伤 1 早期出现休克(shock) 2 持性腹痛或进行性加重伴胃肠道症状 3 明显的腹膜剌激征 4 呕血、便血和血尿 5 有气腹 6 腹部有移动性浊音(shifting dullness) 7 直肠前壁有压痛，波动感或指套有血,二、哪类脏器损伤,实质性脏器受损 以内出血为主空腔脏器受损 以腹膜炎为主,2 脏器受损的典型表现(1) 有恶心(nausea)呕吐(vomit)、便血(hemafecia)气腹(aeroperitoneum)者多为胃肠损伤，再结合暴力部位,腹膜炎部位和程度判断部位 (2) 排尿困难、血尿、外阴牵扯痛者示泌尿系损伤(urinary system injury)(3) 有肩部牵扯痛等膈面腹膜刺激征(peritoneal irritation sign) 者示上腹脏器,尤其肝脾破裂多见(4) 有下位肋骨骨折(fracture of rib)示肝和脾破裂(rupture of spleen and liver)(5) 骨盆骨折 (pelvic fracture),三 是否有多发性损伤？(multiple injury)(1) 腹内某种脏器多处破裂(2) 腹内有一个以上脏器损伤(3) 合并腹部以外脏器损伤(4) 腹部以外损伤累及腹内脏器 诊治中应强调全局观点，避免漏诊，杜绝严 重后果发生,四 辅助检查 1 实验室检查 laboratory examination 2 B超声B-ultrasound 3 X线x-ray 4 CTcomputed tomography 5 诊断性腹腔穿刺和灌洗diagnostic abdominal paracentesis and clysis 6 腹腔镜 laparoscope,诊断性腹腔灌洗术： diagnostic abdominal clysis A 灌洗液含有肉眼血液，胆汁(bile)，胃肠内容物或证明是尿液 B 显微镜下RBC100109/L WBC0.5109/L C 淀粉酶100 Somogyi单位,灌洗液中发现 有细菌(bacterium)。,五 不能确定有否内脏伤? -严密观察 1 测 BP,P,R 1次/15-30分 2 检查腹部体征 1次/30分 3 测RBC,HB和红细胞压积 1次/30-60分,复查WBC 4 必要时重复诊断性腹穿或腹腔灌洗diagnostic abdominal paracentesis and clysis 注意事项: 观察期三不(不随便搬动患者,不注射止痛药（acesodyne),不给饮食),观察期间处理:1 扩容防休克(fluid expansion to prevent shock)2 广谱抗菌素防治感染 (broad spectrum antibiotics prevent infection)3 疑有空腔脏器破裂, 明显腹胀时胃肠减压(gastrointestinal decompression),六 剖腹探查exploratory laparotomy指征 1 痛腹,腹膜刺激征加重或范围括大 2 肠鸣减少,消失或明显腹胀 3 全身情况有恶化趋势,口渴,烦燥,脉快,T,WBC上升 4 膈下游离气体(free air) 5 RBC进行性下降 6 BP稳定不稳定下降 7 腹穿阳性 8 胃肠出血(gastrointestinal hemorrhage:GIH) 9 经抗休克（shock)不好转或继续恶化,防治休克(shock)是治疗中重要环节: 无休克者,保持安静,输液;确诊后可用镇静剂 或止痛剂 有休克的内出血,积极抗休克,力争血压回升至 90mmHg后手术 积极抗休克而未能纠正示腹内进行性大出 血,抗休克同时剖腹止血 空腔脏器损伤,休克晚,多为失液性休克,纠正 休克前提下手术 伴感染性休克者,休克不易究正,纠休克同时手 术,并用大量抗生素.,手术治疗基本原则 basic principle 麻醉：气管插管全麻 切口：就近切口 便于探察 原则: 先止血后修补,腹腔内出血探查顺序参考点(reference point) 1根据受伤史和体征确定 2凝血块集中处 3 猛烈出血,一时无法判明出血来源而失血危 及生命时用手指压迫主动脉穿过膈肌处,暂 时控制出血,争得时间补充血容量,再查明 原因止血,无腹腔内出血探查顺： 肝脾肾胃十二指肠1部 小、大肠及其系膜 盆腔脏器胃后壁和胰 腺切开后腹膜探查十 二指肠2、3、4段 处理原则： 先止血后修补,关腹前注意事项1 恢复腹内正常解剖关系2 彻底清除腹内残留液体3 仔细核清器械和纱布4 污染重伤口皮下放引流条(drain)， 污染轻者分层缝合(suture)切口,常见内脏损伤的 特征和处理,脾破裂 splenic rupture 在腹部闭合伤中居首位，占20-40。 中央型破裂（破在脾实质深部） 分型 被膜下破裂 （破在脾实质周边） 真性破裂（实质破裂累及被膜） 延迟性脾破裂delayed rupture spleen（二周以内）,脾破裂 splenic rupture 脾切除 splenectomy 脾部份切除 脾修补 spleen restore 脾移植 spleen transplantationgOveruhelming postsplenectomry infectionOPSI保脾手术，在儿童中较为肯定,成人需进一 步研究,手术方式,肝破裂hepatorrhexis 占腹部损伤15-20，右左肝 损伤特点： 1 可能有出血并胆汁流入腹腔,腹痛和腹膜 剌激征较脾破裂明显 2 血液可通过胆系进入肠道出现呕血和黑粪 手术目的: 彻底清创、确切止血、不留死腔、消除胆 漏、充分引流,肝破裂hepatorrhexis 缝合修补 肝动脉结扎术：有肝病者宜慎重手术方式 肝切除术 Hepatectomy 压迫填塞止血 下腔静脉右心房置管分流无论采用何种手术均应在创面和肝内充分引流,胰腺损伤injury of pancreas 占腹部损伤1-2%,死亡率高达20%诊断要点： 1 上腹部直接暴力史，如急刹车 2 局限性腹膜炎、弥漫性腹膜炎、假性囊肿 3 腹穿液和尿液淀粉酶升高 小的损伤易漏诊，凡探查胰腺附近有血肿时应切开探查,不能因发现大血管损伤而忽视对胰腺检查,胰腺损伤injury of pancreas 胰体部分破裂而主胰管未断者，用细丝 线褥式缝合 体尾部断裂者，可结扎头侧胰管，缝合 腺体，尾则切除。 头部断裂，除结扎头侧主胰管，缝合腺 体外，尾则与空肠行 Y式吻合。 留置引流，不应过早拔除 胰瘘明显者除加强外引流外，TPN,术式,腹膜后血肿retroperitoneal hematoma;RH损伤器官: 腹膜后脏器、骨盆骨析、腹膜后血管 典型表现： 内出血、腰背痛、肠麻痹、有腹膜炎 腹穿阳性。,处理： 1 抗休克，抗感染 2 剖腹探查： 血肿进行性增