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肺炎 2 概述 定义包括终末气道 肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症 3 病因 感染 最常见其他 理化因素 免疫损伤 过敏 药物 发病状况 我国肺炎居人口死因第5位近年来 肺炎总病死率有上升趋势 4 临床特点 发热 咳嗽 咳痰肺浸润炎症体征 X线改变病情严重者有气体交换障碍肺炎治愈后结构功能不损害 5 临床分类 病因分类地点分类解剖分类 6 一 病因分类有利于选用适当的治疗药物 一 细菌性肺炎最常见 约占80 1 需氧革兰染色阳性球菌肺炎链球菌 金黄色葡萄球菌 溶血性链球菌等2 需氧革兰染色阴性菌肺炎克雷白杆菌 流感嗜血杆菌 绿脓杆菌等3 厌氧杆菌棒状杆菌 梭形杆菌等 7 细菌变迁 近20年来 肺炎球菌比例 G 杆菌比例 肺克 绿脓 新病原菌 军团菌 出现 此种情况 与抗生素的普遍使用 细菌性肺炎的发生环境改变等有关 8 续 一 病因分类 二 病毒性肺炎腺v RSV 流感v CMV等 三 支原体肺炎肺炎支原体 四 真菌性肺炎白色念球菌 曲菌等 五 其它病原体所致肺炎立克次体 衣原体 弓形体 原虫 寄生虫等 六 物理化学及过敏因素所致肺炎放射性肺炎 化学性肺炎 过敏性肺炎 9 二 地点分类 细菌性肺炎 一 社区获得性肺炎 Communityacquiredpneumonia CAP 非住院患者所患的肺炎 以及住院患者在住院后48小时内或特殊病原菌在潜伏期10天内所发生的肺炎特点 肺炎球菌 占40 G 杆菌 占20 10 续 二 地点分类 二 医院内获得性肺炎 Nosocomialpneumonia NP 特点 多继发于各种原发疾病的危重患者G 杆菌比例高常为混合感染耐药菌株多 18 35 病死率高病原分布 G 杆菌 50 肺炎球菌 30 金葡菌 10 其它 MRSA 真菌 病毒 机会致病菌 10 11 附 医院内获得性支气管 肺感染诊断标准 入院48小时后发病 出现咳嗽 咳痰 或咳痰性状改变 并符合下列标准之一者 1 发热 肺部罗音 或与入院时X线比较 显示新的炎性病变 2 经筛选的痰液 涂片镜检鳞状上皮细胞25个 低倍视野 或两者比例 1 2 5 连续两次分离出相同病原菌 有条件者争取将标本在10min内送实验室作痰液洗涤和定量培养 分离到的病原菌浓度 107CFU ml3 血培养阳性或肺炎并发胸腔渗液经穿刺抽液分离到病原体 12 续 医院内获得性支气管 肺感染诊断标准 4 下列任何一种方法获得的培养结果可认为非污染菌 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出浓度 105CFU ml的病原菌 或经环甲膜穿刺吸引物 TTA 或防污染标本毛刷 PSB 经纤维支气管镜或人工气道吸引采集的下呼吸道分泌物分离出病原菌 对慢性阻塞性肺病患者其细菌浓度必须 103CFU ml 5 呼吸道分泌物中检查到特殊病原体 包括军团菌 或呼吸道分泌物 血清及其它体液经免疫学方法检测证明 如IFA 或有组织病理学证据 13 14 三 解剖分类 一 大叶性 肺泡性 肺炎 二 小叶性 支气管 肺炎 三 间质性肺炎 15 一 大叶性 肺泡性 肺炎 病理改变 病原菌 肺泡炎变典型表现 肺实变征致病菌 肺炎球菌 95 Cohn孔 肺段 肺叶实变 16 二 小叶性 支气管 肺炎 病理改变 支气管侵入 细支气管 终末细支气管及肺泡炎症临床表现 多继发于其他疾病湿罗音无实变体征X线 沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影致病菌 肺炎球菌 葡萄球菌 腺病毒 流感病毒 肺炎支原体等 17 三 间质性肺炎 病理改变 肺间质为主的炎症临床表现 呼吸道症状多较轻 体征较少X线 肺下部不规则条索状 网状阴影 从肺门向外伸展致病菌 细菌或病毒 18 19 20 21 发病过程 咽部菌落 胃部菌落 呼吸道吸入 细菌的数量及毒力 呼吸道防御机制 肺炎 血液周围器官 22 肺炎球菌肺炎pneumococcalpneumonia 23 病原体 肺炎球菌 肺炎链球菌 临床特征 起病急骤高热 寒战 咳嗽 血痰 胸痛近年来多不典型 24 病因和发病机制 致病菌 肺炎球菌生物特性 G 双球菌 86血清型中1 9 12型致病儿童 types6 14 18 19 and23多见成人 types1 3 4 6 7 8 12 14 18 19 23多见致病力 高分子多糖替荚膜 组织侵袭作用 特点 不产生毒素 不破坏肺泡壁及引起肺组织坏死或形成空洞 25 诱发因素 发病季节 冬季 初春为多受累人群 青壮年 老年与婴幼儿 多先有上呼吸道免疫防御功能受损或有基础疾病或免疫缺陷 26 病理 全身及呼吸道防御机制受损肺炎球菌上呼吸道吸入肺泡内繁殖肺泡壁水肿 RBC WBC渗出蔓延累及几个肺段或整个肺叶 叶间分界清楚 Cohn氏孔 充血期 1 2d 红肝变期 3 4d 灰肝变期 4 6d 消散期 7 10d 肺结构恢复或机化性肺炎 浆液性炎症反应 纤维性炎症反应 渗出溶解 吸收 病理分期 粒细胞游出 27 支气管肺炎婴幼儿 老年 心衰肺外感染侵犯胸膜 进入血循环脓胸 脑膜炎 心包炎 心内膜炎 关节炎 中耳炎等 其他 28 病理生理 呼吸面积减少 肺活量 肺泡通气下降 血液灌注正常 通气 血流 PaO2 PaCO2正常 生理性死腔 29 临床表现 症状1 前驱症状或诱因 诱发因素 受凉 淋雨 疲劳 醉酒 病毒感染史前驱症状 上呼吸道感染 30 2 全身中毒症状起病急骤高热 寒战 稽留热 全身肌肉酸痛消化道症状神经系统症状 3 呼吸系统症状咳嗽 咳痰 典型者呈铁锈色痰胸痛 针刺样 可放射至肩部或腹部气促 续 症状 31 体征 全身体征面容 急性热病容口角及鼻周单纯疱疹败血症神经系统症状中毒性心肌炎腹部症状 肠充气 上腹部压痛感染性休克 32 2 肺部体征 续 体征 33 病程 自然病程1 2周 发病5 10天 人体抗体形成 体温可自行骤降或逐渐消退 使用抗生素1 3天内体温恢复正常 症状与体征逐渐消失 34 并发症 近年很少见 1 感染性休克 休克型肺炎 2 中毒性心肌炎3 脑膜炎4 浆液纤维蛋白性胸膜炎 最常见 脓胸5 肺脓肿6 其他 DIC 肾功能不全等 35 实验室检查 血象WBC10 20 109 L N80 核左移 中毒颗粒部分患者WBC不高 但N 36 痰细菌学检查直接涂片革兰染色及荚膜染色痰培养24 48hPCR检测 荧光标记抗体检测提高诊断率其他病原学检查血液 胸液 脑脊液等 续 实验室检查 37 X线检查 38 诊断 典型症状与体征胸部 线检查病原菌检测 初步诊断 确诊 39 鉴别诊断 不典型病例需与以下疾病鉴别 干酪样肺炎 肺结核史 结核中毒症状 X线显示病变多在肺尖或锁骨上下 密度不均 消散缓慢 且可形成空洞或肺内播散 抗感染治疗无效 抗结核治疗有效 确诊 痰中找到结核杆菌 40 2 其他病原体所致的肺炎 金黄色葡萄球菌肺炎 肺炎克雷白杆菌肺炎 支原体肺炎 病毒性肺炎 真菌性肺炎 续 鉴别诊断 41 3 急性肺脓肿 咳嗽 咳大量脓臭痰 X线显示脓腔及气液平面 续 鉴别诊断 42 4 肺癌 中老年人多见 急性感染中毒症状不明显 一般不发热或仅低热 刺激性干咳 咯血 声嘶 胸痛 体重下降等常见 影像学 反复同一部位炎症 阻塞性肺炎 肺门淋巴结肿大及肺不张 确诊 痰脱落细胞病理检查 纤维支气管镜活检 经皮肺穿刺活检等 续 鉴别诊断 43 5 其它疾病 胸痛 腹部症状1 渗出性胸膜炎2 肺梗死3 心肌梗塞4 腹部疾患 急性胆囊炎 膈下脓肿 阑尾炎等 续 鉴别诊断 44 干酪性肺炎 45 干酪性肺炎2 46 47 肺癌 48 中央型肺癌阻塞性肺炎 49 治疗 一 抗菌药物治疗1 诊断后立即开始抗生素治疗用药前先行细菌培养2 首选药物 青霉素G 剂量 1h内滴注完毕3 PG过敏者 红霉素或林可霉素 重症 头孢菌素一 二代 氟喹诺酮类等4 疗程 通常为5 7天 或退热后3天停药 由静脉改为口服 50 抗感染无效或体温再升 须注意 1 肺炎球菌的肺外感染 脓胸 肺脓肿 心包炎 关节炎2 是否有多种细菌混合感染3 是否继发于阻塞性肺炎4 是否为药物热或药物反应5 是否有其他并发疾患 51 二 支持疗法 1 休息营养 补充足够蛋白质 热量及维生素2 监测神智 生命征及尿量等 注意防止休克3 保持呼吸道通畅 52 3 剧烈胸痛 酌用少量镇痛药Codeine15 30mgPO 其它 Naproxen Rotundin等 镇咳 Codeine Toclase Cofrel 祛痰 Mucosolvin Bisolvon Dasen LP高热 物理降温为主 慎用解热药 续 支持疗法 53 续 支持疗法 4 鼓励饮水5 吸氧 低氧血症者6 腹胀 鼓肠 腹部热敷 肛管排气麻痹性肠梗阻或胃扩张 禁食 禁饮 胃肠减压7 烦躁不安 谵妄 失眠 禁用抑制呼吸的镇静药Valium ChloralHydrate 奋乃静 54 三 并发症的处理 肺外感染胸腔积液 10 20 脓胸 5 的相应处理 抽液检查 积极排脓引流 局部抗生素 PG 冲洗 慢性包裹性脓胸考虑外科肋间切开引流 55 四 感染性休克的治疗 1 补充血容量 先快后慢 先盐后糖 先晶体后胶体 见尿补钾 明显酸中毒者 5 NaHCO3 根据CVP及PAWP 血压 尿量 尿比重 HCT 监测血容量是否补足并调整补液量及补液速度 56 血容量补足依据 1 口唇红润 肢端温暖2 收缩压 3 99kPa 脉率30ml hr3 Hb HCT恢复至基础水平 57 2 血管活性药物的应用 在扩容 纠酸后使用 维持收缩压在90 100mmHg 药物选择 高排低阻型休克 hyperdynamicshock 升压收缩血管为主 间羟胺 多巴胺 低排高阻型休克 hypodynamicshock 血管扩张药为主 苄胺唑啉 异丙肾上腺素 东莨菪碱 续 感染性休克的治疗 58 3 控制感染 青霉素加大剂量 第二 三代头孢菌素 氟喹诺酮类 联合用药 第三代头孢菌素 氨基糖苷类 续 感染性休克的治疗 59 4 糖皮质激素的应用 病情危重 全身毒血症状严重 经上述处理休克无缓解 使用有效抗生素前提下 短期静脉使用 续 感染性休克的治疗 60 5 纠正水 电解质和酸碱紊乱6 预防多器官功能衰竭 MOSF 急性肾功能衰竭 血容量补足而尿量 400ml 24hr 比重 1 018 心功能不全 补液过多过快或中毒性心肌炎 ARDS 续 感染性休克的治疗 61 预后 预后良好 但存在以下因素时预后差 年老体弱 原有慢性心 肺 肾 肝及代谢基础疾病者 体温和白细胞计数不高者以及免疫缺陷者