危重病人的病情观察与护理.ppt

危重病人的病情观察与护理 ICU 病情观察的意义 病情观察是临床护理工作的一项重要内容 及时 准确的观察病情变化 为诊断 治疗 护理和预防并发症提供依据 也为危重病人的抢救赢得宝贵时间 病情观察的内容 一 一般情况的观察二 特殊系统的观察 一 一般情况的观察 1 发育与体型2 饮食与营养3 面容与表情4 体位5 姿势与步态6 皮肤与黏膜7 呕吐物8 排泄物 1 发育与体型 正常人年龄 智力与体格的成长状态处于均衡一致 双上肢展开后约等于身高 坐高等于下肢的长度 胸围等于身高的一半 垂体功能异常出现巨人症 侏儒症 其他如佝偻病 鸡胸等 体型分为匀称型 瘦长型 矮胖型 2 饮食与营养 观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用 可观察患者的食欲 食量 饮食习惯 进食后的反应 临床上一般根据皮肤 毛发 皮下脂肪 肌肉的发育情况进行综合分析 常用营养良好 中等 不良三个等级对营养状态进行描述 对营养状态异常包括营养不良和营养过剩 3 面容与表情 1 急性病容2 慢性病容3 二尖瓣面容4 贫血面容5 满月面容6 甲亢面容7 肾病面容8 肝病面容9 伤寒面容10 苦笑面容11 面具面容12 粘液性水肿面容13 肢端肥大症面容 4 体位 主动体位被动体位被迫体位 5 姿势与步态 蹒跚步态 见于佝偻病 大骨节病 醉酒步态 见于小脑疾病 酒精及巴比妥中毒共济失调步态 见于脊髓痨患者慌张步态 见于震颤麻痹患者 跨阈步态 见于腓总神经麻痹 剪刀步态步态 见于脑瘫与截瘫患者 间歇性跛行 见于高血压 动脉硬化患者 6 皮肤与黏膜 皮肤颜色 苍白 发红 发绀 黄染 色素沉着 色素脱失 皮肤湿度 手脚湿冷见于休克和虚脱患者 皮肤弹性与水肿皮疹与脱屑 斑疹 荨麻疹 丘疹等 皮下出血蜘蛛痣与肝掌见于急 慢性肝炎或肝硬化 7 呕吐物 时间方式性状量颜色气味伴随症状 8 排泄物 包括汗液 痰液 粪 尿等 应注意观察其性状 量 色 味 次数等 二 特殊系统的观察 1 神经系统的观察 1 意识状态的观察正常人意识清晰 反应敏捷 思维连贯 语言流畅 动作协调 当大脑高级神经中枢功能受到损害时 会引起不同程度的意识障碍 根据患者语言反应 睁眼反应 运动反应来区分意识障碍的程度 意识障碍程度的判断 嗜睡 病人呈持续睡眠状态 但可被声音 光照或疼痛等轻度刺激唤醒 醒后能正确 简单的回答和做出各种反应 反应较迟钝 刺激去除后很快又再入睡 意识模糊 病人表现对时间 地点 人物的定向能力发生障碍 思维混乱 语言表达无连贯性 应答错乱 可有错觉 幻觉 兴奋躁动 精神错乱 谵语等表现 昏睡 病人处于沉睡状态 仅能被压眼眶 用力摇动身体等较强的刺激唤醒 一旦刺激停止 立刻又进入沉睡状态 昏迷是最严重的意识障碍 根据昏迷程度可分为 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷 意识障碍程度的判断 意识障碍程度的判断 浅昏迷 病人的随意运动丧失 对周围事物声音强光刺激均无反应 仅对强刺激有痛苦表情或动作 各生理反射存在 大小便潴留或失禁 中度昏迷 对周围事物和各种刺激均无反应 仅对强刺激偶有动作 各生理反射减弱 大小便潴留或失禁 深昏迷 对外界刺激全无反应 全身肌肉松驰 各生理反射消失 大小便失禁 2 瞳孔的观察 瞳孔的大小与对称性正常瞳孔呈圆形 直径2 5mm 两侧等大等圆 1 双侧瞳孔散大 可见于颅内压增高 濒死状态 癫痫大发作 阿托品类药物 CO CO2中毒 颅脑损伤等 2 双侧瞳孔缩小 常见于有机磷农药 氯丙晴 吗啡中毒等 3 一侧瞳孔散大 常提示同侧颅内病变 小脑幕列孔疝的发生 4 一侧瞳孔缩小 同侧脑疝发生的早期 动眼神经麻痹 瞳孔的形状与对光反应正常瞳孔呈圆形 对光反射灵敏 瞳孔呈椭圆形并散大 常见于青光眼 呈不规则形 常见于虹膜粘连 瞳孔对光反应消失 常见于危重 濒死或深昏迷病人 2 循环系统的观察 1 心率 HR 成人60 100次 分 窦性心率 60次 分 正常时见于运动员 老年人和睡眠时 异常可见与颅内压增高 血钾高 甲减 洋地黄中毒等 HR 100次 分 常见于发热 血钾低 甲亢 休克状态 低氧血症 剧烈运动时 2 循环系统的观察 2 心律 为心脏跳动的节律 正常人心律规则 最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动 心电图表现如下 正常心电图 窦房结起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode 窦性心动过速SinusTachycardia 窦房结起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode 窦性心动过缓SinusBradycardia 窦房结起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode 窦性不规则心律SinusDysrhythmia 窦房结起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheSANode 窦性静止SinusArrest 心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria 房扑AtrialFlutter 心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria 房颤AtrialFibrillation 心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginatingintheAtria 房性早搏PrematureAtrialContractions 异常心电图 房性早搏 P波提前发生 其后的QRS波群形态正常 PR间期 0 12秒 心室起源的心律失常 室性心动过速VentricularTachycardia 提前出现的宽大 畸形QRS波群 其前无相关的P波 室性早搏可单个或成对出现 每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律 每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律 室扑 心室起源的心律失常 室颤VentricularFibrillation 室颤 心室起源的心律失常 室性逸搏VentricularEscapeComplexes 心室起源的心律失常 停搏Asystole 心室起源的心律失常 人工起搏器心律ArtificialPacemakerRhythm 无脉搏性心电活动 无脉搏性心电活动PulselessElectricalActivity 特点 心电活动仍然存在 但心脏没有机械收缩 要治疗病人 不要被监护仪上的波形迷惑 原因 低血容量 心包填塞 张力性气胸 缺氧 酸中毒 大面积肺栓塞 心室壁破裂 2 循环系统的观察 3 脉搏 A 节律异常间歇脉 二联律 三联律 常见于各种器质性心脏病 脉搏短绌 单位时间内脉率少于心率 特点三个 不 字 心律完全不规则 心率快慢不一 心音强弱不等 常见于心房纤颤的病人 2 循环系统的观察 3 脉搏 B 强弱异常洪脉 脉搏强而大 如发热 细脉 脉搏细而弱 如休克 心功能不全交替脉 强弱交替出现 见于心肌损害 奇脉 吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉 是心包填塞的重要体征之一 2 循环系统的观察 脉搏测量部位一般为桡动脉 以食指 中指 无名指的指端按压桡动脉 正常测量数脉搏30秒乘以2 若发现病人脉搏短绌 应由2名护士同时测量 一人听心率 另一人测脉搏 由听心率者发出开始或停止口令 计时1分钟 记录方式为心率 脉率 如110 82次 分钟 2 循环系统的观察 4 血压正常成人安静状态下收缩压90 140mmHg 舒张压60 90mmHg 脉压差30 40mmHg 体位影响 立位 坐位 卧位部位影响 右上肢 左上肢10 20mmHg 下肢 上肢20 40mmHg 2 循环系统的观察 测量时袖带宽度要合适 太窄测得数偏高 太宽测得数偏低 缠绕过紧测得数偏低 过松测得数偏高 2 循环系统的观察 5 中心静脉压 CVP CentralVenousPress 代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力 通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得 是反映循环血量及右心功能的重要指标 正常值为 5 12 H2O 中心静脉压监测的适应症 心血管手术后患者血容量及心功能监测 危重病人如休克 心功能不全 肾功能不全的血容量及心功能监测 快速补液 补血时入量及速度调节 有利于鉴别低心排综合征的病因 中心静脉穿刺置管的用途 危重病人及心血管外科手术病人CVP监测提供快速输血 补液的途径静脉高营养长期静脉输液或给药泵入血管活性药物及高浓度补钾 1 将静脉导管末端接好三通 与输液瓶及测压管相连 测压管固定在床旁带有刻度尺的输液架上 测 0 点 相当于水平仰卧位时右腋中线与第四肋交界处 通过水平仪在刻度尺上标出 2 转动三通 使测压管内充满液体 开通测压管及静脉导管 关闭输液管 测压管内液面下降 至液面不在下降时读数 与 0 点校正即为CVP值 测量完毕 重新开通输液管与静脉导管 即可输液 CVP意义 正常值及临床意义 CVP正常值5 12cmH20 1 CVP15 20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷 CVP结合其它血流动力学参数综合分析 在临床麻醉和ICU中 对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值 CVP与BP变化的关系及处理 呼吸系统的观察 正常成人呼吸频率16 18次 分 节律规则 1 频率异常呼吸过快 24次 分 见于发热 疼痛 甲亢等 T升高10C 呼吸频率增加3 4次 分 心率增加10次 分 呼吸过缓 12次 分 见于颅内高压 巴比妥类药物中毒等 呼吸系统的观察 2 深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸 见于糖尿病酮症酸中毒 浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸 见于呼吸肌麻痹 濒死的病人 呼吸系统的观察 3 节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等 间断呼吸 有规律的呼吸几次后 突然停止呼吸 间断几秒后又开始呼吸 常在临终时发生 呼吸系统的观察 4 声音异常蝉鸣样呼吸 常见于喉头水肿 喉头异物 鼾式呼吸 常见于昏迷 睡眠呼吸暂停病人 呼吸系统的观察 5 呼吸困难吸气性呼吸困难 常见于气管阻塞 气管异物 喉头水肿等 呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘 阻塞性肺气肿 混合性呼吸困难常见于重症肺炎 广泛性肺纤维化 肺不张 大量胸腔积液 4 体温的观察 1 体温过高发热程度的判断低热37 3 380C中等热38 1 390C高热39 1 410C超高热410C以上及时行降温处理 4 体温的观察 2 体温过低分期轻度32 350C中度30 320C重度300C以下致死温度 23 250C马上行保暖处理及环境升温 5 泌尿系统监测 1 常见的尿量异常多尿 24小时尿量超过2500ml 常见于尿崩症 糖尿病等 少尿 24小时尿量少于400ml 或尿量少于17ml 鉴于休克 发热 肝 肾功能衰竭等 无尿 24小时尿量少于100ml或12小时无尿者 5 泌尿系统监测 2 常见的尿色异常血尿 尿呈洗肉水色 见于急性肾炎 输尿管结石 泌尿系肿瘤 感染等 血红蛋白尿 尿呈浓茶色 酱油色 见于溶血 恶性疟疾等 胆红素尿 尿呈黄褐色 见于阻塞性黄疸 肝细胞性黄疸 乳糜尿 因尿中有淋巴液 尿呈乳白色 见于丝虫病 5 泌尿系统监测 3 气味新鲜尿有氨臭味 疑有泌尿系感染 糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味 4 酸碱反应正常人尿液呈弱酸性 PH为4 5 7 5 5 尿比重正常成人尿比重波动在1 015 1 025之间 若尿比重经常波动在1 010左右 提示肾功能严重障碍 5 泌尿系统监测 6 常见的排尿异常尿失禁 外部引流 导尿术 进行必要的膀胱训练 防止感染 尿潴留 诱导排尿 局部热敷 按摩 提供隐蔽的排尿环境 必要时行导尿术 6 水 电解质 酸碱平衡监测 水是人的重体要组成部分 是生命不可缺少的重要物质 机体在生命过程中发生的各种功能活动 如物质代谢 氧气交换 营养物质的消化 吸收和转运 各种代谢产物的排泄 都依赖水来进行 电解质维持机体正常内环境的平衡和稳定 同时参与物质代谢 维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能 6 1水平衡紊乱 高渗性脱水水不足 脱水等渗性脱水水平衡紊乱低渗性脱水水过多 水中毒 6 1水平衡紊乱 高渗性脱水 以水的丢失为主 失水 失钠 Na 150mmol L 血浆渗透压 320mmol L轻度脱水 失水量为体重的2 4 口渴 尿少 尿比重升高 中度脱水 失水量为体重的4 6 口渴明显 尿量明显减少 尿比重明显升高 嗜睡 烦躁不安 重度脱水 失水量为体重的6 以上 除以上症状外 出现低血压 昏迷 红细胞压积升高 6 1水平衡紊乱 等渗性脱水失水 失钠 Na 及血浆渗透压正常脱水征 口舌干燥 皮肤弹性降低尿量减少口渴Hb Hct升高低血压 休克 6 1水平衡紊乱 低渗性脱水 Na 135mmol L 血浆渗透压 280mmol L早期 尿量增多 尿比重降低口舌干燥 皮肤弹性降低面色苍白 四肢发凉 血压下降脑水肿表现 6 2电解质失衡 正常值 K 3 5 5 5mmol L Na 135 145mmol L Ca2 2 1 2 75mmol L Mg2 0 7 1 2mmol L分布 细胞外液中主要的阳离子是Na 阴离子Cl 和HCO3 细胞内液中主要的阳离子是K 阴离子HPO42 和蛋白质电解质的摄入与排出 摄入 水 食物 排出 汗 尿 粪便 6 2电解质平衡 功能 钾 维持体液渗透压 参与细胞代谢 维持酸碱平衡 维持神经肌肉的兴奋性 钠 维持细胞外液渗透压 维持细胞外液容量稳定 对N M兴奋性影响 钙 维持N M的兴奋性 参与凝血过程 参加骨质钙化 高钠血症 Na 145mmol L 1 原因 脑性高钠血症 脑外伤 脑出血 脑垂体瘤钠摄入过多 医源性 潴钠性高钠血症 钠排出减少 原发性醛固酮增多症 皮质醇增多症 心肾功能不全致肾脏排钠减少高渗性脱水 浓缩性高钠血症 高钠血症 2 临床表现浓缩性高钠血症 出现高渗性脱水表现高钠的影响 口渴 尿量减少 尿比重增加 组织水肿 神经系统表现 意识障碍 深反射亢进 惊厥 高钠血症 3 治疗治疗原发病 纠正引起高钠血症的原因浓缩性高钠血症 按高渗性脱水处理限制钠摄入使用排钠利尿剂透析 低钠血症 Na 135mmol L1 原因 缺钠性 摄入不足 排出过多 呕吐 腹泻 出汗 烧伤 肾功能不全 稀释性低钠血症 水摄入过多 心衰 肾病综合征等消耗性 结核 肝硬化 恶性肿瘤等消耗性疾病缺钠性 摄入不足 排出过多 呕吐 腹泻 出汗 烧伤 肾功能不全 稀释性低钠血症 水摄入过多 心衰 肾病综合征等消耗性 结核 肝硬化 恶性肿瘤等消耗性疾病 低钠血症 2 临床表现缺钠性 出现脱水 血容量不足表现 口渴 皮肤弹性低 低血压 意识障碍稀释性 脑细胞水肿 意识障碍消耗性 无明显表现 低钠血症 3 治疗处理原发病补充钠 Na mmol L 140 测定 Na 值 体重 Kg 0 6 1gNaCl含17mmolNa 第一天补充1 3 1 2 以后根据血钠测定结果 余量3 4天补足 高钾血症 K 5 5mmol L1 原因钾摄入过多钾排出减少 肾脏疾病细胞内钾转移到细胞外 酸中毒 严重组织创伤 溶血反应 缺氧 高钾血症 2 临床表现心血管系统 心肌抑制 心动过缓 室颤 心音低弱 ECG 6 0mmol L以下 ECG无明显改变 6 0 7 0mmol L T波高耸 Q T间期延长 8mmol L T波改变明显 P波消失 QRS波时间延长 S T段下降 S波与T波相连 9 5 10mmol L 出现房室传导阻滞 QRS波更为增高 11mmol L 室颤 心跳停搏 高钾血症 2 临床表现神经肌肉系统 乏力 肌张力降低 健反射减弱 四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹 呼吸肌麻痹 高钾血症 4 治疗限制钾摄入增加钾排出 利尿剂 iV速尿10 60mg iV20 甘露醇125 250ml 导泻 20 甘露醇100ml促进钾细胞内转移 5 碳酸氢钠100 250ml 50 GS100ml RI10 15u使用钾离子接抗剂 氯化钙10 20ml透析 低钾血症 K 3 5mmol L1 原因钾摄入不足 禁食 胃肠功能障碍 昏迷患者钾丢失过多 消化液大量丢失 呕吐 腹泻 胃肠引流 尿中排出增多 多尿 利尿剂使用 肾上腺皮质功能亢进钾分别异常 周期性麻痹 碱中毒 使用胰岛素使钾细胞内转移 心衰 肾性水肿使细胞外液稀释 低钾血症 2 临床表现循环系统 心肌应激性增高 表现为心率增快 心律紊乱 出现房早 室早 心动过速 心跳停止神经肌肉系统 3mmol l软弱无力 肌张力降低 感觉异常 麻木感 2mmol l腱反射减弱 反应迟钝 意识障碍 1mmol l出现呼吸肌麻痹 呼吸衰竭 低钾血症 2 临床表现消化系统 肠蠕动减弱 腹胀 恶心 呕吐 便秘ECG T波降低 Q T间期延长 严重时T波倒置 U波突出 ST段下移 P R间期延长 低钾血症 3 治疗处理原发病因补钾 轻度 3mmol l 口服补钾3 6g d 中度 3mmol l 及重度 2mmol l 静脉补充 首次1000ml液体中加钾3 4g 缓慢滴注 以后根据血钾测定结果调整 1gKCl可补充K 13 4mmol 约提高0 37mmol l 4 补钾注意事项 补钾过程中2 4小时监测血钾一次 血钾达到3 5mmol l应缓慢补钾 补钾速度及浓度 速度不超过10 20mmol h 浓度不超过40 60mmol l 注意肾功能及尿量 肾功能减退者 补钾速度减半 尿量30 40ml h以上补钾安全 与低钙血症同时存在时 应同时补钙 纠正碱中毒 低钾血症 高钙血症 Ca 2 75mmol L 少见 病因 某些恶性肿瘤 骨髓瘤 骨转移癌等 甲状旁腺功能亢进临床表现 精神神经方面表现 淡漠 疲倦 发呆 定向力障碍 精神错乱治疗 病因治疗 降钙素 低钙血症 Ca 2 1mmol L病因 甲状旁腺功能减低 维生素D缺乏 急性坏死性胰腺炎 大量输血临床表现 手足麻木 抽搐 肌张力增高治疗 补充钙剂 维生素D 低镁血症 Mg 0 7mmol L病因 长期禁食 呕吐 胃肠引流临床表现 手足抽搐 健反射亢进 惊厥治疗 补充硫酸镁 6 3酸碱失衡 酸碱平衡判断常用指标PH 7 35 7 45 7 45碱中毒 PaCO2 35 45mmHg 45mmHg提示呼吸性酸中毒 35mmHg提示呼吸性碱中毒 6 3酸碱失衡 酸碱平衡判断常用指标HCO3 包括标准碳酸氢盐 SB 和实际碳酸氢盐 AB 正常值22 27mmol l 若ABSB 示呼吸性酸中毒 BE 3 3示代谢性碱中毒 3示代谢性酸中毒 6 3酸碱失衡 酸碱平衡的调节血浆的缓冲系统 细胞外 碳酸氢盐缓冲系统 血浆蛋白缓冲系统 细胞内 血红蛋白缓冲系统 磷酸盐缓冲系统 强酸 碱 弱碱 酸 弱酸 碱 盐 水 6 3酸碱失衡 肺代偿 通过呼吸中枢及化学感受器改变呼吸频率及幅度 调节CO2的排出量来代偿代谢性酸碱紊乱 维持酸碱平衡 PH 的稳定 酸中毒 CO2的排出增多 碱中毒 CO2的排出减少 特点 10 30min起反应 数小时达高峰 肾代偿 排出过多的H 和HCO3 来调节酸碱 酸中毒 H 排出增多 碱中毒 HCO3 排出增多 特点 代偿慢 8 24h起作用 5 7d达高峰 6 3酸碱失衡 酸碱失衡的诊断标准酸血