前列腺癌诊断治疗指南.pptVIP

前列腺癌诊断指南 前列腺癌诊断方法 直肠指检 Digitalrectalexamination DRE 前列腺特异性抗原检查 Prostate specificantigen PSA 经直肠超声检查 Transrectalultrasonography TRUS 前列腺癌的其他影像学检查CT MRI X ray BoneScan 前列腺穿刺活检 ProstateBiopsy 前列腺癌诊断指南 前列腺癌诊断指南 PSA和DRE 直肠指诊 临床 筛查 年龄 50岁有排尿症状者 PSA检查后行DRE检查 避免影响PSA值PSA检查 DRE或影像学异常 有骨痛 骨折等临床征象时机 前列腺按摩后一周直肠指检 膀胱镜检查 导尿等操作48小时后射精24小时后前列腺穿刺一个月后进行PSA检测时应无急性前列腺炎 尿储留等疾病 AUA ASCO 台湾指南 年龄 50岁 有PC家族史45岁每年例行PSA检查 前列腺癌诊断指南 PSA正常值 tPSA 总 4ng mlPSA 4ng ml 建议复查 如tPSA4 10ng ml 参考以下指标 fPSA tPSAPSAD PSADensity 前列腺特异抗原密度PSAV PSAVelocity 前列腺特异抗原速度 中华泌尿外科杂志 2002 23 26 8中华泌尿外科杂志 2002 23 354 7 fPSA fPSA tPSA 0 16为正常值 fPSA tPSA 0 1 发生前列腺癌的可能性56 fPSA tPSA 0 25 发生前列腺癌的可能性8 PSAD正常值 0 15PSAD tPSA PV Prostatevolume 前列腺体积经直肠超声测定计算所得 PSAV正常值 0 75ng mlPSAV PSA2 PSA1 PSA3 PSA2 2 两年内至少检测三次PSA 中华泌尿外科杂志 2002 23 26 8中华泌尿外科杂志 2002 23 354 7 前列腺癌诊断指南 XiaoyingYuChicago IL tPSA与PSAV关系 对PC诊断前有完整的系列PSA检查1222例进行了分析 PSA ng ml 10PSAV 2ng ml 年0 8 13 9 29 9 52 3 63 3 结论PSAV根据总PSA的不同而不同 第一次tPSA值越高 PSAV越高 THEASSOCIATIONBETWEENTOTALPSAANDPSAVELOCITY tPSA与PSAV关系 ISPSAVELOCITYASSOCIATEDWITHINITIALPSA DavidConnolly etal UnitedKingdom InitialPSANo ofmenMedianPSAV withPSAV 0 750 1 99880 3845 52 3 991751 2166 94 5 991641 4770 16 7 991661 6177 18 9 991252 3176 8Average7181 49 69 1 haveaPSAVhigherthan0 75ng ml year10 2 hadanegativePSAV 前列腺癌诊断指南 经直肠超声检查 TRUS 年龄 50岁 有PC家族史45岁 有排尿症状 其他影像学检查 MRI CT MRI和CT不作常规检查 多用于临床分期为避免影响分期 应在穿刺前行MRI检查 MRI波谱在前列腺癌诊断中有一定价值MRI波谱学 MRSpectroscopy MRS 前列腺癌和非癌组织中枸椽酸盐 胆碱和肌酐的代谢胆碱 肌酐 枸椽酸盐 0 86癌的可能性大 中华泌尿外科杂志2004 2 106 7实用放射学杂志 2000 16 579 82 MRI波谱学 MRSpectroscopy MRS 前列腺癌的核素检查和X线检查前列腺癌病理诊断后检查 辅助临床分期 BS 一旦前列腺癌诊断 建议进行全身骨显像检查特别是在PSA 20 GS评分 7X ray等可疑骨转移或其他脏器转移可行相应检查 前列腺癌诊断指南 前列腺癌诊断指南 前列腺穿刺指征 直肠指检发现结节 任何PSA值B超发现低回声结节或 和MRI发现异常信号 任何PSAPSA 10ng ml 任何f tPSA和PSAD值PSA4 10ng ml f tPSA或PSAD值异常注 PSA4 10ng ml如f tPSA PSAD 影象学正常 应严密随访 前列腺穿刺穿刺时机 前列腺穿刺活检应在MRI之后前列腺穿刺方法 直肠超声引导下进行前列腺系统穿刺阳性率 10针以上优于10针以下 并发症发生率相似 前列腺癌诊断指南 前列腺穿刺活检 JUrol 2004Mar 171 3 1089 92 BJUInt 2003Sep 92 4 385 8 前列腺癌诊断指南 前列腺穿刺活检 重复穿刺的指征 非典型性增生PSA 10ng ml 任何f tPSA或PSADPSA4 10ng ml f tPSA和 或PSAD值异常PSA4 10ng ml DRE和 或影象学异常PSA4 10ng ml f tPSA PSAD DRE 影象学均正常每3月复查PSA PSA连续2次 10ng mlPSAV 0 75 ml 年应再穿刺 重复穿刺的时机 间隔1 3月 前列腺癌诊断指南 前列腺穿刺活检 重复穿刺的次数 有重复穿刺指征的建议2次以上穿刺2次穿刺阴性 有严重排尿症状 可行经尿道前列腺切除 送病理检查如发现癌应给予适当治疗 GleasonScore Gleason评分 系统 根据前列腺腺体细胞和细胞核大小形态 腺体排列结构分为 级 级分化良好 级分化差 Gleason评分的计算 主要分级区 次要分级区 前列腺癌诊断指南 前列腺癌病理分级 Gleason1 癌肿极为罕见 其边界很清楚 膨胀型生长 几乎不侵犯基质 癌腺泡很简单 多为圆形 中度大小 紧密排列在一起 其胞浆和良性上皮细胞胞浆极为相近 Gleason2 癌肿很少见 多发生在前列腺移行区 癌肿边界不很清楚 癌腺泡被基质分开 呈简单圆形 大小可不同 可不规则 疏松排列在一起 Gleason3 癌肿最常见 多发生在前列腺外周区 最重要的特征是侵润性生长 癌腺泡大小不一 形状各异 核仁大而红 胞浆多呈碱性染色 Gleason4 癌肿分化差 浸润性生长 癌腺泡不规则融合在一起 形成微小乳头状或筛状 核仁大而红 胞浆可为碱性或灰色反应 Gleason5 癌肿分化极差 边界可为规则圆形或不规则状 伴有浸润性生长 生长形式为片状单一细胞型或者是粉刺状癌型 伴有坏死 癌细胞核大 核仁大而红 胞浆染色可有变化 前列腺癌诊断指南 前列腺癌病理分级 前列腺癌分期 前列腺癌TNM分期 AJCC 2002年 前列腺癌分期方法 DRE穿刺活检阳性针数和部位MRI CT骨扫描淋巴结切除活检PSA 协助分期 注 不超过0 2cm的转移定为pN1mi 注 当转移多于一处 为最晚的分期 注 穿刺活检发现的单叶或两叶肿瘤 但临床无法扪及或影像不能发现的定为T1c 注 侵犯前列腺尖部或前列腺包膜但未突破包膜的定为T2 非T3 前列腺癌危险因素分析 指导治疗和判断预后 前列腺癌诊断指南 前列腺癌的初次治疗 根治性治疗后复发前列腺癌治疗 激素非依赖前列腺癌治疗 前列腺癌治疗指南 前列腺癌的初次治疗 观察等待治疗 WatchfulWaiting 根治手术 Radicalprostatectomy 内放疗 Brachytherapy 体外放疗 EBRT 内分泌治疗 HT 实验性前列腺癌局部治疗 前列腺癌分类 根据危险因素 低危前列腺癌 2Ta PSA 10 GS 6 中危前列腺癌 2Tb PSA10 20 GS 7 高危前列腺癌 2Tc PSA 20 GS 8 复发前列腺癌 PSAandclinicalrecurrence 局限高危前列腺癌 localizedhighrisk T1c T2c PSA 20或GS 8 局部进展前列腺癌 locallyadvancedPC T3 T4M0N0 转移前列腺癌 MetastasisPC 低危前列腺癌和预期寿命短的患者Stage T2a PSA 10 GS 6晚期前列腺癌治疗并发症和风险大于延长寿命 对临床局灶性前列腺癌 如选择观察等待治疗 患者必须了解并接受局部进展和转移的危险 低危 中危PC治疗 观察等待治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 观察等待治疗 3 6个月复诊 必要时缩短复诊间隔时间PSA DRE 必要时复查BS MRI等影象学进展者转为其它治疗 观察等待治疗观察指标 低危 中危PC治疗 观察等待治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 禁忌症 严重心 脑 肺疾病 出血 凝血疾病 淋巴结 骨转移 预期寿命 10年 根治性手术 RP 低危 中危PC治疗 根治性手术Stage T2b PSA 20 GS 7 适应症 分期 T2预期寿命 10年T2c T3a 可选择NHT RP 预期寿命计算 估算 手术方法 经耻骨后前列腺癌根治术腹腔镜前列腺癌根治术 经腹膜外和腹腔 手术入路 切除范围 淋巴结清扫等保护神经血管束 可选择术中发现肿瘤可能侵及神经血管束者禁忌 手术时机有人建议穿刺后6 8周 TUR P后12周 低危 中危PC治疗 根治性手术Stage T2b PSA 20 GS 7 低危 中危PC治疗 近距离照射治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 单纯近距离治照射疗的适应证 同时符合以下3个条件 临床分期为T1 T2a期 Gleason评分为2 6 PSA 10ng ml 统一名词 近距离治照射疗 近距离治疗 内放疗 粒子植入等 近距离照射治疗联合内分泌治疗的适应症 前列腺体积 60ml局限高危前列腺新辅助内分泌治疗和辅助内分泌治疗 低危 中危PC治疗 内放射治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 近距离照射治疗联合外放疗治疗的适应症 临床分期为T2b T2cGleason评分8 10或PSA 20ng mlGleason评分7 PSA为10 20ng ml者根据具体情况决定是否加用外放疗 近距离照射治疗的技术和标准 经直肠超声确定前列腺体积 描绘前列腺轮廓和横断面来制定治疗计划 包括种植针的位置 粒子的数量和活度等前列腺靶区处方剂量应包括前列腺及其周边3 8mm范围因此前列腺靶区大约是实际前列腺体积的1 75倍 低危 中危PC治疗 内放射治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 低危 中危PC治疗 内放射治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 近距离照射治疗 粒子值入 后的剂量学评估种植后4周行CT剂量评估发现有低剂量区 应及时补充再植粒子发现大范围的低剂量区 则可以考虑行外放疗 问题 近距离照射治疗是完全参照美国近距离照射治疗指南需要进一步完善 是否符合中国人 体外放疗 EBRT 高龄 预期寿命 10年低危 中危PC可达根治性放疗目的 低危 中危PC治疗 体外放射治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 低危 中危PC治疗 内分泌治疗Stage T2b PSA 20 GS 7 内分泌治疗 HT 预期寿命 10年严重疾病不能耐受手术 方法 单纯去势药物去势或手术去势去势 抗雄间歇内分泌治疗连续内分泌治疗 高危前列腺癌治疗 复发前列腺癌 PSAandclinicalrecurrence 高危前列腺癌治疗Stage T2c PSA 20 GS8 10 根据分期将高危前列腺癌分组 局限高危前列腺癌 localizedhighrisk T1c T2c PSA 20或GS 8 局部进展前列腺癌 locallyadvancedPC T3 T4M0N0 转移前列腺癌 MetastasisPC 高危前列腺癌治疗 根治性治疗为主 联合内分泌治疗根治术 辅助内分泌治疗 RP AHT 新辅助内分泌治疗 根治术 NHT RP 内放疗 辅助内分泌治疗 BT AHT 内放疗 外放疗 BT EBRT 局限高危前列腺癌的治疗 T1c T2c PSA 20或GS 8 高危前列腺癌治疗 预期寿命 10年 预期寿命 5年 内放疗 辅助内分泌治疗 BT AHT 内放疗 外放疗 BT EBRT 不符合上述条件 内分泌治疗或观察等待治疗 复发前列腺癌 PSAandclinicalrecurrence 高危前列腺癌治疗Stage T2c PSA 20 GS8 10 根据分期将高危前列腺癌分组 局限高危前列腺癌 localizedhighrisk T1c T2c PSA 20或GS 8 局部进展前列腺癌 locallyadvancedPC T3 T4M0N0 转移前列腺癌 MetastasisPC 高危前列腺癌治疗 局部进展前列腺癌治疗 T3 T4 T3a单侧或双侧包膜侵犯T3b精囊受侵犯T4侵犯除精囊外的其它临近组织和器官 局部进展前列腺癌治疗 T3 T4 分期T3a 包括T2c T3b前列腺穿刺 两侧叶受累或包膜受累影象学 MRI B超 包膜不完整或侵犯双侧精囊无异常 预期寿命 10年 BJUint 2005 95 6 751 6 NHT RP 可选择 体外放疗 辅助内分泌治疗 XRT HT 内分泌治疗 HT LHRHonly MAB IHT 局部进展前列腺癌治疗 T3 T4 高危前列腺癌治疗 体外放疗 放疗的剂量 根据不同临床分期推荐不同照射剂量最小照射剂量 64 72Gy根据PSA GS等调节照射剂量 体外放疗的照射范围和技术 三维适形放疗 3D CRT 和强调放疗 IMRT 减少正常组织器官照射 提高肿瘤局部照射 局部进展前列腺癌治疗 T3 T4 局部进展前列腺癌治疗 T3 T4 内分泌治疗 去势治疗 Castration 手术去势药物去势 LHRH a 前2周加用抗雄药物雌激素治疗 下调LHRH的分泌 抑制雄激素活性 抑制睾丸Leydig细胞功能 最大限度雄激素阻断 MAB 方法 LHRHa 非类固醇抗雄药物 局部进展前列腺癌治疗 T3 T4 内分泌治疗 与单纯去势相比可延长总生存期3 6个月平均5年生存率提高2 9 死亡风险降低20 相应延长无疾病进展生存期 Lancet 2000 355 1491 8 BJUInt 2004 93 1177 82 间歇内分泌治疗 IHT 推荐 适应症 T3 T4 切缘阳性 根治术或放疗后复发IHT的治疗模式 多用MAB 也可单用LHRHa停药标准 PSA 0 2ng ml 维持3 6月重新开始治疗的标准 PSA 4ng ml 局部进展前列腺癌治疗 T3 T4 内分泌治疗 辅助内分泌治疗 AHT 适应症 根治术后病理切缘阳性术后病理淋巴结阳性 pN 术后病理证实 T3期 T2 伴高危因素 Gleason 7 PSA 20ng ml 治疗时机 文献报道早期治疗优于延迟治疗治疗时限 根据病理分期 副作用和患者经济状况而定 局部进展前列腺癌治疗 T3 T4 高危前列腺癌治疗 转移前列腺癌治疗 早期内分泌治疗药物去势 LHRHa 或手术去势药物或手术去势 抗雄激素 MAB或CAB 高危前列腺癌治疗 放疗 放射性核素治疗镇痛治疗双膦酸盐 zoledronicacid Zometa 降低骨相关事件发生率 SRE 骨转移治疗 PC诊治指南 随访篇 治愈性治疗后随访 随访项目 PSA DRE 作为常规随访指标CT MRI 无症状不作常规随访检查经直肠B超和活检 可疑局部复发者 治愈性治疗 根治术 近距离照射 体外放射治疗 随访方案 第一次 PSA DRE 尿失禁 肠道症状 性功能等2年内每3月随访一次2年后每6月随访一次5年后每年随访一次对高危PC患者可缩短随访间隔 内分泌治疗后随访 随访项目 PSA 作为常规随访指标肌苷 血红蛋白 肝功的监测骨扫描 PSA正常无症状不作常规随访检查PSA升高 骨痛时检查B超和胸片 必要时检查 随访时机 PSA 每3 6月随访一次对M1 治疗依从性差者更严密随访抗雄激素治疗 前3月每月查肝功 后每3月查肝功 治愈性治疗后复发的诊治篇 根治性前列腺切除术后复发的诊治根治性放射治疗后复发的诊治 生化复发的评估 血清PSA水平连续两次 0 2ng ml定义为生化复发 根治术后复发的诊治 临床复发的评估 PSA生化复发DRE 结节B超和活检 前列腺结节时活检骨扫描和CT 骨痛 PSA 20ng ml临床复发状况评估 局部复发区域淋巴结转移远处转移 根治术后复发的治疗观察等待治疗 适应于低危患者 生化复发的早期挽救性放射治疗 预期寿命 10年身体一般情况好生化复发 无临床复发或转移临床局部复发内分泌治疗区域淋巴结或远处转移术前PSA 20ng ml Gleason评分 7广泛切缘阳性或肿瘤有包膜外侵犯 根治术后复发的诊治 放射治疗后复发的诊治 生化复发的评估 放疗后PSA值降至最低点后连续3次PSA升高定义为生化复发 临床复发的评估 生化复发骨扫描 CT MRI检查阳性临床复发状况的评估 局部复发区域淋巴结转移远处转移 放射治疗后复发的诊治 放射治疗后复发的治疗 观察等待治疗 适应于低危患者 生化复发的早期 发展缓慢挽救性根治术 适应症 预期寿命 10年临床分期 T2期放疗后前列腺活检Gleason评分 7分挽救术前PSA 10ng ml挽救性冷冻治疗 适应于局部复发 但无大宗临床验证挽救性近距离照射治疗 适应于局部复发 但无大宗临床验证内分泌治疗 适应症 放疗后复发 转移时机 早期治疗优于延迟治疗方式 去势 抗雄 MAB IHT 试验性前列腺癌局部治疗 前列腺癌的冷冻治疗 Cryo surgicalablationoftheprostate CSAP 高能聚焦超声治疗 High intensityfocusedultrasound HIFU 组织内肿瘤射频消融 Radiofrequencyinterstitialtumourablation RITA 前列腺癌的冷冻治疗 CSAP 早期文献报道治疗后排尿功能障碍和阳萎的发生率较高 3 随着技术和经验的不断改进 并发症发生率明显降低 4 5 CSAP为靶向冷冻 借助TRUS的引导 在前列腺局部置入多达12 15根17G的冷冻探针 cryoneedles 以便更准确地冷冻并破坏前列腺及其癌组织 同时使周围组织不受影响 另外 在尿道外括约肌和膀胱颈等部位放置温度感应器进行温度监测 并用细导管将温热的液体导入尿道 以免低温冻伤 前列腺癌的冷冻治疗 一般需在TRUS引导下进行二个冻融周期的处理 使中央部的腺体和血管神经束部位的温度都能降到 40 以保证治疗肿瘤的效果 4 8 试验性前列腺癌局部治疗 JEndourol 2006 20 688 92 CurrOpinUrol 2006 16 152 6 近期文献报道HIFU对局限前列腺癌有较好的控制率 多用于年龄较大 预期寿命小于10年的局限前列腺癌 17 24 目前文献上已报道的前列腺癌HIFU治疗病例不到1 000例 没有临床随机对照研究 平均随访时间均不满2年 15 18 最大的一组研究包括559例中 低危前列腺癌患者 随访6个月后87 2 病人活检阴性 PSA降至最低点 平均1 8ng ml 试验性前列腺癌局部治疗 前列腺癌的高能聚焦超声 HIFU 治疗 EurUrol 2007 51 381 7WorldJUrol 2006 24 585 590ProstateCancerProstaticDis 2006 9 439 43IntJUrol 2006 13 228 33 PRIMARYCRYOSURGICALABLATIONOFTHEPROSTATE TCAP 8 YEAREXPERIENCEAaronEKatzetal NewYork NY 1998 2005年182例局限PC年龄 72 41 86 PSA 8 7ng mL 0 1 701ng mL GS 7 5 10 高危 100例 中低危 82例平均随访 35 4月 结果 94 8 治疗后PSA降至低于治疗前一半的最低点 PSAnadirslowerthanhalftheoriginalpre treatmentPSA 平均PSA最低点1 59ng ml80 8 8年后PSA保持治疗前一半以内 8yearKaplan Meieranalysis 18 21 85 7 穿刺活检阴性1例 0 6 进展并发症 2 2 尿失禁 2 3 直肠痛 2 4 尿储留 PRIMARYCRYOSURGICALABLATIONOFTHEPROSTATE TCAP 8 YEAREXPERIENCEAaronEKatzetal NewYork NY 结论 冷冻治疗作为一线治疗对局限前列腺癌是有效和安全的 进一步的随访和冷冻技术的改进将进一步证实这一结论 SALVAGECRYOABLATIONOUTCOMES ANALYSISOFPREDICTIVEFACTORSINALARGECOHORTOFPATIENTSCheeKwanNg etal Canada 冷冻治疗时PSA和GS与治疗效果相关 PSA5年BRFS8年BRFS 4ng ml56 37 10ng ml14 7 总生存率97 92 187例局限PC放疗后局部复发行补救性冷冻治疗 Conclusion SalvageCabPisaviabletreatmentoptionforpatientswithprostatecancerwhohavefailedradiationtherapy SalvageCabPshouldbeperformedwhenserumPSAisstillrelativelylow 4 5ng ml SALVAGECRYOSURGICALABLATIONOFTHEPROSTATE TCAP FORPATIENTSFAILINGRADIATION EFFICACYANDTOLERABILITYAaronEKatz etal NewYork NY 215例局限PC放疗后局部复发行补救性冷冻治疗平均随访37月 3 122月 治疗时平均PSA4 8ng ml 平均GS 886例 41 1 接受了新辅助内分泌治疗 结果治疗后PSA降至平均0 7ng ml其中147 82 1 PSA 1ng ml38 53 71 7 穿刺活检阴性3例 1 4 PC相关死亡并发症 尿失禁4 1 排尿症状4 6 直肠痛10 2 尿储留2 0 激素非依赖前列腺癌治疗 激素非依赖PC的治疗篇 激素非依赖PC的概念 雄激素非依赖PC AIPC 激素非依赖发生的早期有些患者对二线内分泌治疗仍有效 称为雄激素非依赖性前列腺癌激素难治性前列腺癌 HRPC 对二线激素治疗无效或二线激素治疗后病变继续发展则称为素难治性前列腺癌 激素难治性 HRPC 的定义 应同时具备以下 血清睾酮达去势水平 50ng