心力衰竭课件

1,心力衰竭 Congestive Heart Failure,王 蓓第二军医大学长征医院,2014-12-8,2,一、概 述,3,定 义,心力衰竭是指在静脉回流正常的情况下，由于心脏收缩及舒张功能障碍，导致排出量低下，肺循环、体循环静脉淤血及组织灌注不足的临床综合征。,4,心功能不全：理论上更广泛的概念 包括：无症状心力衰竭及心力衰竭,充血性心力衰竭： 伴有肺循环和（或）体循环淤血的症状,心力衰竭：有症状的心功能不全,定 义,5,慢性心衰（较多见）、急性心衰左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭收缩功能不全性心衰 LVEF 舒张功能不全性心衰 LVEF正常 （异常增高的左心室充盈压，肺循环淤血）,分 类,6,流行病学特点,心力衰竭严重危害公众健康，发病率死亡率高随着年龄增长，心力衰竭发病率上升 65岁以上人群，心力衰竭发病率1% 80岁以上人群，心力衰竭发病率超10%Framingham心脏研究表明： 1948年 1988年，诊断心脏衰竭患者 平均存活率：男性3.2年，女性5.4年,7,国外大规模流行病研究调查：,英国 美国心力衰竭患病率 12 0.5%2 总数 60万 480万 每年新诊断病例 15万 40万年医疗费 3.4亿英镑 150400亿美元,8,突然死亡进展性心衰其他,成活百分率,无症状性,轻度,中度,重度,进展,损伤室壁张力缺血,心力衰竭自然发展进程,9,预 后,一般认为，心衰预后与癌症患者类似 死亡率: 每年病死率：10%左右 5年病死率：50% - 70% 8-12年 存活率不足：20% 患者的年龄、左室射血分数、心律失常 是影响预后的独立因素。,10,二、病因与发病机理,11,病 因,是大多数心血管疾病的归宿，也是最主 要的死亡原因 最常见病因：冠心病、高血压、瓣膜病 心肌病、肺心病,12,心肌病变：炎、病、缺血、坏死、纤维化 负荷增加：后(压力): LV: 高血压, 主动脉瓣狭窄 RV: 肺A高压,肺动脉瓣狭窄 前(容量): LV: AVI、MVI、VSD、PDA RV：PVI、TVI、ASD 左右室：贫血、甲亢、AV瘘充盈受限: 心肌(肥厚) 心包(缩窄/填塞) 心内膜(限制性) MV、TV狭窄,基本病因,13,有基础心脏病，增加心脏负荷诱发心衰感染，呼吸道感染最常见 心律失常，心房颤动过劳、情绪激动妊辰、分娩输液过多、过速，摄盐过高用药不当,诱发因素,14,心肌负荷过度或心肌丧失时， 短暂调节：依赖血流动力学 长期调节：神经激素系统介导的 心肌重构与心室重塑,发病机理,15,1. Frank-Staring机制,血流动力学因素,心室收缩末容积增大舒张期充盈血量增加,心脏泵血功能,舒张末压力增加,Frank-Staring定律,充盈压和心肌纤维的增加心肌收缩力增强心排量,16,低排症状,充血,心脏指数,L/min/m2,6,12,18,左室舒张末压(mmHg),2.5,正常心功能曲线,心力衰竭心功能曲线,17,2 . 神经体液的代偿机制,体内内源性神经内分泌系统的代偿、长期、慢性激活，导致循环和组织中去甲肾上腺素、血管紧张素、醛固酮、内皮素、血管加压素等水平升高，引起心室重构（remodeling）, 交感神经兴奋, 水钠潴留,18,去甲肾上腺素水平升高 有利效应：心率增快 收缩力增强 不利效应：氧需求增加 周围血管收缩,导致后负荷增加,2 . 神经体液的代偿机制, 交感神经兴奋,19,2 . 神经体液的代偿机制, 水钠潴留,交感神经兴奋RAS系统激活 体液因子改变,外周阻力增加水钠潴留,20,有利效应：根据Starling定律,收缩力增强 不利效应：心肌纤维增多，心肌细胞不增多 室壁张力增加 冠脉血流增加 氧需求增加 肥厚心肌收缩舒张的特性异常,3 . 心肌肥厚,21,心室重构（remodeling）,在心腔扩大、心肌肥厚过程中，心肌细胞、 胞外基质、胶原纤维等变化，心室重构过程 变化：心肌细胞肥大、调亡，心肌损伤加重 临床表现：心肌质量、容量的增加， 心室形状改变,心室重构的结果：心功能恶化,22,心室形状改变：椭圆型到圆球型,23,心力衰竭的发生和进展,初始的心肌损害心肌梗死前后负荷炎症,继发性介体 去甲肾上腺素血管紧张素机械应力内皮素炎性细胞因子氧化应急,心肌(室)重构心肌肥厚心肌细胞凋亡胞外基质改变容量形态改变,心功能恶化症状、患病率、死亡,疾病进展,24,三、病情判断,25,临床表现,早期：初期可无症状 交感神经代偿表现左心衰竭表现右心衰竭表现全心衰竭表现：呼吸困难减轻 紫绀加重,26,（一）左心衰竭 肺循环淤血，心排血量降低,呼吸困难：劳累性、端坐性、夜间阵发性,27,夜间阵发性呼吸困难的机理,平卧位：回心血量 肺淤血 横膈上抬，肺活量迷走兴奋性增高： 冠脉收缩 心肌供氧 支气管收缩 肺通气 中枢N敏感性：肺淤血加重才惊醒,28,左心衰竭 肺循环淤血，心排血量降低,呼吸困难：劳累性、端坐性、夜间阵发性,急性肺水肿：端坐呼吸、白色或粉红色泡沫痰 两肺水泡音,咳嗽、咯血、声嘶,低排症状：疲乏无力、头晕、少尿、运动耐力下降,29,心脏: 奔马律、收缩期杂音、P2 肺部:干湿罗音，哮鸣音交替脉 胸水,左心衰竭-体征,30,左心衰竭-实验室检查,X线,31,左心衰竭-实验室检查,左室肥大,ECG,X线,32,左心衰竭-实验室检查,超声心动图,心腔大小、心脏功能评价,核素,血流动力学,X线,ECG,33,（二）右心衰竭 体循环淤血表现为主,内脏淤血相关症状消化道淤血：食欲不振、恶心、呕吐肝淤血：肝区胀痛、黄疸肾淤血：尿量 夜尿 蛋白尿、肾功能减退 脑淤血：失眠、嗜睡、精神错乱,34,体 征：,颈静脉怒张、肝颈回流征阳性肝肿大压痛水肿（下垂性、凹陷性）心脏：右心扩大显著，三尖瓣关闭不全返流性杂音胸水、腹水,实验室检查：,X线：心影增大、胸水超声：右室、右房增大、三尖瓣返流、肝大、胸腹水静脉压14cm水柱肝功能异常、尿蛋白阳性,35,左、右心衰表现并存呼吸困难可减轻,（三）全心衰竭,36,三、诊 断,确定有无心衰 确定心衰程度 心脏病完整诊断,37,NYHA心功能分级,分 级 临床表现心功能一级 心功能代偿期,无症状心功能二级 心衰0 体力活动轻度受限心功能三级 心衰0 体力活动明显受限心功能四级 心衰0 体力活动严重受限, 纽约心脏协会根据患者的主观症状分级。,38,心脏病完整诊断,病因诊断： 风心、冠心、先心等病理解剖诊断：房缺、二尖瓣狭窄功能诊断： 心功能几级并发症诊断： 室性早搏,慢性风湿性心脏病二尖瓣狭窄伴关闭不全心功能级 心房颤动,39,鉴别诊断,哮 喘:心源性与支气管 右心衰与渗出性心包炎 水 肿:心源性、肝性、肾性,40,哮喘鉴别,心源性哮喘 支气管哮喘 病 史发病年龄发病时间心脏体征 肺部体征 药物治疗,心脏病，高血压 过敏，反复发作中年，老年 青少年 多在夜间 春秋季、任何时间有 无干湿罗音 布满哮鸣音利尿、吗啡 麻黄素、激素 氨茶碱 氨茶碱,41,共同点：心影大、静脉压高渗出性心包炎特点： 心浊音界随体位变动 心音遥远 有奇脉 听诊无杂音超声心动图有助于鉴别,右心衰与渗出性心包炎,42,心衰：下垂性、凹陷性、颈静脉怒张 肝硬化：腹水为主、无静静脉怒张肾源性：脸面部水肿、尿常规异常,水 肿 鉴 别,43,四、治疗原则,防治病因和诱因 减轻心脏负荷 增强心肌收缩力 抗神经激素,44,（一）防治病因和诱因,针对病因治疗：根本方法 高血压、甲亢、贫血：药物治疗 瓣膜病、先心病 ：手术治疗 冠心病 ：阻滞剂，降脂，抗血小板 去除诱发因素 控制感染 、抗心律失常 纠正电解质和酸碱紊乱,45,（二）减轻心脏负荷,休息：基本方法,限盐饮食,药物应用：利尿剂、血管扩张剂,46,限盐饮食： 轻度心衰 5g 每日食盐量 中度心衰 2.5g 重度心衰 1g,利尿剂：降低前负荷，减轻水肿,血管扩张剂：扩张容量血管，扩张外周阻力血管,47,种 类 作用部位 代表药 起效 持续 途径 用量方法排钾类：速效 袢利尿剂 速尿 30min 6h PO 轻度：20mg 1/日 PO或IV 重度：100mg 2/日 中效 远曲小管 双克 1-2h 12h PO 轻度：25mg 1/隔日 重度：75-100mg/日，分2-3次保钾类：缓效 醛固酮拮抗剂 安体舒通 24h 6天 PO 20mg 3/日 缓效 远曲小管 氨苯喋啶 1-2h 16h PO 50-100mg 2/日,利尿剂的种类,应用原则：合理选药、合并用药、间歇用药、密切观察,48,小静脉扩张剂：硝酸酯制剂 硝酸甘油：舌下含服，重症可静脉滴注 消心痛：舌下含化 小动脉扩张剂： a1受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、双肼屈嗪等 注意监测血压，逐渐加量,血管扩张剂的应用,49,1、洋地黄类药物： 增强收缩力，抑制传导，减慢心率，改善血流动力学 洋地黄过量或过敏禁用 肥厚型心肌病、AMI早期禁 常用制剂：地高辛、西地兰、毒毛花甙K、洋地黄毒甙2、非洋地黄类正性肌力药物 肾上腺能受体兴奋剂：多巴胺、多巴酚丁胺 磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农,（三）增加心排血量,50,种类 途径 作用时间 饱和量mg 负荷量mg 维持量mg 起效 高峰 持续 消散 (化量) (时间) (每日)地高辛 PO 12h 412h 12d 36d 22.5mg 1mg (12d) 0.125 0.25mg 西地兰 IV 10 半2h 12d 36d 11.2mg 0.8mg (12d) 0.2 0.4mg 毒甙K IV 5 1h 12d 23d 0.250.5mg 0.150.25mg洋地黄叶 PO 46h 1224h 27d 1421d 0.71g 0.50.7g 0.05 0.1g,洋地黄的应用,洋地黄制剂的种类：,51,洋地黄负荷量给药方法 速给法 西地兰: 0.4mg + 25% GS 20ml IV 2-4h 0.2-0.4mg 地高辛: 0.5mg PO, 以后0.25mg q6h, 23 次 缓给法 地高辛: 0.25mg PO, 1d3次,2d2次 3d1次 维持量法 地高辛: 0.25mg/d, PO, X 68天,52,洋地黄毒性反应,1. 心脏毒性：各种心律失常、心衰加重 室性早搏，多呈二、三联律 房性心律失常、AVB2. 胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐3. 神经系统反应：视觉改变、神经症状 视物模糊、黄视、绿视 头痛、眩晕、神志错乱,53,立即停用洋地黄补充钾盐 口服或静脉补钾，停用排钾类利尿剂3. 纠正心律失常 快速性心律失常苯妥英钠或利多卡因 慢性心律失常阿托品或临时起搏器,洋地黄毒性的处理,54,洋地黄用药注意事项,（1）剂量个体化 易中毒者：老年人 AMI、心肌炎、肺心、重度心衰 肝、肾功能不全 低钾、贫血、甲减（2）避免增加药物毒性 不合用的药物：奎尼丁、心律平、胺碘酮、异搏停（3）监测血清地高辛浓度（4）严格按医嘱给药 教会病人自测脉搏，脉搏60次/分或节律不齐，应暂停服药 静脉用药必须稀释后缓慢静推 监测心率、心律、心电图变化,55,五、护 理,休息 饮食 病情观察 药物护理,56,护理措施,（一）缓解呼吸困难（二）控制过量的液体潴溜（三）活动无耐力的护理 1、评估心功能 2、制定活动目标和计划 3、活动过程中的监测（四）协助药物治疗及护理 强心、利尿、扩血管药物的使用,57,（一）缓解呼吸困难,休息与活动：半卧位或端坐休息 调整饮食 保持大便通畅给 氧：根据缺氧程度调节氧流量 监测呼吸（呼吸困难程度、发绀、肺部罗音、 血氧饱和度、血气分析等）,58,（二）控制过量的液体潴溜,水肿评估： 注意观察水肿的消长情况， 测量体重，准确记录出入量。饮食护理：限制水钠摄入 补充营养使用利尿剂的护理,59,随访电解质，监测血钾排钾类利尿剂：双克、速尿等，副作用是低钾血症，有乏力、腹胀、肠鸣音 减弱等症状，诱发心律失常或洋地黄中毒。 补钾要求： 富含钾的食物，如深色蔬菜、瓜果、红枣、菇类、豆类 口服补钾宜在饭后或与水剂同饮，减轻胃肠道反应 静脉补钾每500ml液体中KCL不宜超过1.5g 保钾类利尿剂：氨苯蝶啶，副作用胃肠道反应、嗜睡、乏力等，长期用药可产生 高钾血症，肾功能减退应慎用。选择合适时间服药，早晨或日间为宜，避免夜间影响病人休息,使用利尿剂的护理观察,60,急性肺水肿,左心衰竭最严重的呼吸窘迫状态 心脏收缩力突然减弱,心排血量急剧减 肺静脉回流不畅,肺静脉压升高,61,症 状： 突然严重呼吸困难，多发生在夜间熟睡12小时后 端坐呼吸，呼吸频率可达3040次/分 频频咳嗽，咯