双心诊疗医学.ppt

1 心血管疾病双心治疗临床研究 心理 心脏双调节 2020 3 27 2 中国心血管病报告2015 缺血性心脏病患病率 2008年中国卫生服务调查研究中第四次家庭健康询问调查的结果 2014年中国冠心病死亡率城市为107 5 10万 农村为105 37 10万 与2013年相比均有所上升 总体呈上升趋势 死亡率 1 10万 2002 2014年城乡地区冠心病死亡率变化趋势 2020 3 27 3 心脑血管事件是全球首要死亡原因 暴力 自伤 卒中 交通事故 结核 冠心病 HIV AIDS 高血压心脏病 糖尿病 气管 支气管 肺病 下呼吸道感染 慢性气道阻塞性疾病 卒中 冠心病 15 59岁 60岁以上 78 3万 133 2万 468 9万582 5万 2002年全球因各种原因死亡人数对比 万人 WHO统计数据 2020 3 27 4 我国心血管疾病死亡人数 我国每年死于心血管病的人数达250万每年新发心肌梗死50万人现患心肌梗死200万人 中华医学会心血管病学分会 中华心血管病杂志 2007 35 3 195 206 惊人 2020 3 27 5 冠心病心绞痛的概念是冠状动脉供血不足 心肌急剧的 暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合症 冠心病的概念与分类 分类 无症状心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死 正常冠脉 冠脉狭窄 冠脉阻塞 2020 3 27 6 冠心病现代治疗的方式 药物1 改善心肌缺血减少耗氧增加氧供2 抗血小板聚集3 病因的治疗 调脂药物 高血压药物等 介入冠脉搭桥术干细胞 基因治疗 2020 3 27 7 介入治疗优势与局限 基于动脉粥样硬化的新认识 PCI可以迅速改善症状 缓解心绞痛 但是只能针对单一 重度 局部的管腔狭窄进行治疗ACS患者只有一个 易损 斑块的观念已过时 常有多个 易损 斑块 炎症广泛存在同一冠脉或不同冠脉常常还有其它不稳定斑块 易损 斑块通常不会发生在 严重 的狭窄部分介入治疗后 还需全身 系统药物治疗 以稳定斑块 预防MI 卒中 减少再次PCI CABG 并延长生命 2020 3 27 8 支架并没有使心梗患者长期获益 PCI对基础病变并不起作用 治疗后患者的心血管风险仍较高PCI术后4年内 30 的患者将会发生严重心血管事件PCI治疗后5年随访中 无心脏事件生存率仅为50 有PCI治疗史的患者发生心血管事件的风险是没有明确动脉粥样硬化疾病的普通人群的5 7倍患者存在的种种不同程度的心理问题 双心病 SerruysPW etal NEnglJMed2006 354 483 495 双心病的诊治现状 2020 3 27 10 现状 精神障碍已成为世界的第四大疾患 我国到2020年将成为社会负担最重的第一大疾病 而心血管疾病的排名列于第三位 心血管疾病和心理问题已经成为我国最严重的健康问题之一 越来越多的心血管疾病患者合并有心理问题 这两种疾病互为因果 互相影响 导致病情恶化 两者的共病问题已成为最严重的健康问题之一 应引起临床工作者 政府的高度重视 2020 3 27 11 2020 3 27 12 双心医学 是 人的科学 双心医学 又称为精神心脏病学或行为心脏病学 是研究心脏疾病与精神疾患相关性的学科 在强调治疗患者躯体上存在的心血管疾病的同时 关注患者的精神心理问题 尊重患者的主观感受 倡导真正意义上的健康 即心身的全面和谐统一 双心医学 遵循社会 心理 生物医学模式 强调综合治疗 对患者进行多层次多角度治疗干预 心血管病伴发心理疾病的比率高 刘梅颜 双心医学 2008 37 45马文林 胡大一 双心医学 2008 94 100薛小临 双心医学 2008 121 125 住院冠心病患者50 患者并发不同程度的焦虑和 或 抑郁症状 女性和老年患者是双心病的高发人群 邓必勇 崔建国 李春坚 等 住院冠心病患者1083例心理状况的调查与相关分析 J 中华心血管病杂杂志 2010 38 8 702 5 2020 3 27 15 双心病的治疗现状 2020 3 27 16 双心医学作为心血管病整体防治体系的一部分 在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识 双心医学 不是在心血管科筛查精神障碍患者和试图纠正患者的性格 而是将精神心理卫生等同于高血压 高脂血症等危险因素 作为心血管病整体防治体系的一部分 以求提升治疗效果和改善预后 2020 3 27 17 是否有睡眠不好 已经明显影响白天的精神状态或需要用药 是否有心烦不安 对以前感兴趣的事情失去兴趣 是否有明显身体不适 但多次检查都没有发现能够解释的原因 三个问题中如有二个回答 是 符合精神障碍的可能性为80 左右 如何识别患者精神心理疾病 摘自2014年1月 在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识 躯体化症状自评量表 患者健康问卷 9项 PHQ9 广泛焦虑问卷7项 GAD 7 综合医院焦虑抑郁量表 HAD 简短三问法 量表使用 2020 3 27 18 顽固性高血压反复发作的心绞痛难治性心力衰竭难以解释的心脏病症状冠状动脉旁路移植术心脏介入治疗 心脏起搏器植入型心律转复除颤器植入术 重点排查人群和双心患者群 重复检查无器质性心脏病证据普通心脏病但精神压力很重有创检查和手术后并发精神心理障碍病史长预后差的心血管疾病 重点排查人群 双心患者群 摘自2014年1月 在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识 2020 3 27 19 治疗患者心理疾病的药物 治疗地位 一线用药 适应症 2周以上起效 适用于慢性的抑郁症和强迫症 及各种伴有抑郁和强迫症状的疾病 亦适用于焦虑症 尤其是惊恐障碍代表药物 氟西汀 帕罗西汀 舍曲林 西酞普兰 缺点 处方量的增加可能会诱发自杀 特别是对青少年和和有严重抑郁症的患者 2周起效 6周左右无效 要频繁换药 特点 抗焦虑作用起效快 适应症 抗焦虑和催眠 代表药物 地西泮 艾司唑仑 氯硝西泮 劳拉西泮 阿普唑仑 咪达唑仑 奥沙西泮 缺点 连续用药可出现头昏 嗜睡 乏力等反应 久服可发生依赖性和成瘾性 停药时出现反跳和戒断症状 失眠 焦虑 激动 震颤等 五羟色胺再摄取抑制剂 苯二氮卓类 摘自2014年1月 在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识 中药治疗双心病的病机与优势 冠心病 胸痹 的中医病机心理疾病 癫狂 的中医病机中药治疗双心病的优势 2020 3 27 21 凝血蕴里而不散 津液涩渗 著而不去而积成矣 灵枢 百病始生 冠心病 胸痹 的中医病机 痰浊和血瘀是冠心病的主要病机 治疗原则应补气活血 芳香温通 豁痰散结 胸痹是指以胸部闷痛 甚则胸痛彻背 喘息不得卧为主症的一种疾病 与西医学所指的冠心病 心绞痛 心肌梗死 关系密切 2020 3 27 22 心理疾病 癫狂 的中医病机 痰蒙心窍是引起发疯的原因 癫属阴 狂属阳 大多因痰结于心胸间 丹溪心法 癫狂 癫狂为临床常见的精神失常疾病 癫病以精神抑郁 表情淡漠 沉默痴呆 语无伦次 静而多喜为特征 狂病以精神亢奋 狂躁不安 喧扰不宁 动而多怒为特征 癫狂与西医学的抑郁焦虑相类似 痰气郁结是癫的主要病机 痰火扰神是狂的主要病机 黄帝内经 心病的病因认识 愁忧恐惧则伤心 2020 3 27 23 中药治疗双心病的优势 患者比较能够接受 以免情绪反弹 根据病机整合多种药物 多靶点多层次整体治疗 全面有效 一药多能 使用简单 避免了西药繁多的弊病 在抗缺血 预防血管再狭窄 血栓形成和改善患者预后具有独特的优势 2020 3 27 24 阿司匹林 抗心绞痛Aspirin Anti anginal 受体阻滞剂 控制血压 receptorblock Bloodpressurecontrol 冠心病治疗指南ABCDE 中药 应占有一席之地 锻炼 教育 情绪Exercise Education Emotion 饮食 糖尿病控制Diet Diabetescontrol 中药 Chineseherbs 调脂疗法 戒烟 Cholesterol Cigarettesmoking 冠心舒通治疗双心病的优势 组方优势 冠心舒通治疗冠心病的优势 冠心舒通治疗心理疾病的优势 2020 3 27 26 组方优势 冠心舒通胶囊中广枣 天竺黄 丹参具有改善患者情志的功效 2020 3 27 27 来源 本品系蒙古族习用药材 13世纪后叶 广枣就开始被蒙医应用治疗心脏病 为漆树科植物南酸枣Choerospondiasaxillaris Roxb BurttetHill的干燥成熟果实 性味归经 甘 酸 平 功能主治 行气活血 养心 安神 用于气滞血瘀 胸痹作痛 心悸气短 心神不安 神经衰弱 失眠等 主要成分 黄酮类 甾醇 有机酸 香豆索 糖类 挥发油 鞣质及其它酚性成分 组方优势 广枣 2020 3 27 28 冠心舒通治疗冠心病的优势 循证研究 冠心舒通组改善心绞痛总有效率达到76 05 较对照组提升27 59 冠心舒通组中医证候有效率约90 90 较对照组提升42 44 沈阳军区陆军总医院韩雅玲院士牵头 全国共12家大型三甲医院参与 冠心舒通胶囊治疗慢性稳定型心绞痛 心血瘀阻证 多中心 随机 双盲 安慰剂平行对照临床试验 研究 入组285人 冠心舒通组142人标准西药治疗 冠心舒通3粒tid 4周 对照组143人标准西药治疗4周 入组条件 1 曾进行冠脉造影 明确至少有一支主冠脉分支 50 2 有典型的心绞痛症状 并且ETT结果阳性或冠脉CTA显示至少有一支主要冠状动脉分支狭窄 50 3 既往有心肌梗死病史 至少6个月以上 2020 3 27 29 冠心舒通治疗冠心病的优势 循证研究 联合冠心舒通显著减少硝酸甘油使用 停减率达到81 20 较对照组增加31 61 沈阳军区陆军总医院韩雅玲院士牵头 全国共12家大型三甲医院参与 冠心舒通胶囊治疗慢性稳定型心绞痛 心血瘀阻证 多中心 随机 双盲 安慰剂平行对照临床试验 研究 入组285人 冠心舒通组142人标准西药治疗 冠心舒通3粒tid 4周 对照组143人标准西药治疗4周 入组条件 1 曾进行冠脉造影 明确至少有一支主冠脉分支 50 2 有典型的心绞痛症状 并且ETT结果阳性或冠脉CTA示至少有一支主要冠状动脉分支狭窄 50 3 既往有心肌梗死病史 至少6个月以上 2020 3 27 30 冠心舒通治疗冠心病的优势 2 冠心舒通组改善心绞痛总有效率达到83 6 较对照组提升20 冠心舒通组中医证候有效率约90 较对照组提升17 3 北京安贞医院的吕树铮主任牵头做的 冠心舒通胶囊治疗慢性稳定型心绞痛 心血瘀阻证 患者的双心疗效 研究 入组134人 试验组67人标准西药治疗 冠心舒通3粒tid 4周 对照组65人标准西药治疗4周 入组条件 稳定型心绞痛患者至少三个月以上 且近一周典型心肌缺血症状至少发生两次 既往有血运重建史 PCI CABG 采用焦虑自评量表和抑郁自评量表进行心理评估 2020 3 27 31 冠心病患者中焦虑 抑郁的患病率约50 冠心舒通四周改善焦虑 抑郁症状 降低发生率18 16 冠心舒通治疗心理疾病的优势 北京安贞医院的吕树铮主任牵头做的 冠心舒通胶囊治疗慢性稳定型心绞痛 心血瘀阻证 患者的双心疗效 研究 入组134人 试验组67人标准西药治疗 冠心舒通3粒tid 4周 对照组65人标准西药治疗4周 入组条件 稳定型心绞痛患者至少三个月以上 且近一周典型心肌缺血症状至少发生两次 既往有血运重建史 PCI CABG 采用焦虑自评量表和抑郁自评量表进行心理评估 2020 3 27 32 总结 心血管疾病和心理问题已经成为我国最严重的健康问题之一 越来越