骨科常见手术操作规范

0 骨科常见手术操作规范 人工股骨头置换术 手术适应征 1 股骨颈头下型或粉碎骨折者 2 65 岁以上老年人股骨颈头下型骨折 或 Pauwel 角大于 70 者 3 股骨颈骨折经治疗失败 或股骨颈骨折病人不能配合治疗者 4 陈旧性股骨颈骨折不愈合 股骨颈已吸收 或股骨头缺血坏死 髓臼及其软骨正常者 5 股骨颈部良性肿瘤 不宜行刮除植骨者 6 恶性肿瘤转移引起股骨颈病理性骨折 为减轻病人痛苦 可施行 人工股骨头置换术 禁忌证 1 有严重心 肺 肝 肾等疾病不能耐受手术者 2 严重糖尿病患者 3 有全身感染病灶存在时 4 被臼破坏较重 或已有明显退行性变者 5 儿童 中青年不应作此手术 术前准备 1 全面检查 了解心 肺 肝 肾的功能 并做相应治疗 2 患肢进行胫骨结节牵引或皮肤牵引 1 2 周 1 3 手术前一天开始应用抗生素 4 术前备皮 洗澡 更换内衣 洗肠等 5 摄 X 线照片检查 了解病变情况及选择与原股骨头相近大小的人 工股骨头 柄的粗细应略小于股骨上端髓腔的内径 6 特殊器械 除一般骨科器械外 还应准备人工关节置换手术器械 1 人工股骨头 2 股骨头把持器 3 股骨头锤入器 4 股 骨头拔出器 5 髓腔锤 7 麻醉 硬膜外麻 8 体位 侧卧 患肢向上 使患髋屈曲 45 以便术中活动肢体 手术步骤 1 采用髋关节后外侧切口 其显露同股骨颈骨折内固定带肌蒂骨 瓣植骨术 显露骼关节囊后壁后 将后关节囊作倒 T 字或十字 形切开 即可显露骨折部 用股骨头拔出器 取出完整的股骨 头 同时 用卡尺或两脚规测量股骨头的直径 以选择合适的 人工股骨头 再以钢丝线锯或骨刀截除股骨颈残端 2 修正股骨颈残端 使其基底部呈斜坡状 向前倾斜 150 并保 留股骨矩基础上开始扩髓 3 然后 将患肢尽力内旋 用粗细不等的髓腔锤扩大髓腔 4 将已选好的人工股骨头 对准方向保持正常股骨的 127 颈干 角及 2 12 5 前倾角 插入已扩好的做腔内 此时 将四个松质骨 块嵌入人工股骨头柄的圆孔内 或用骨粘固剂 然后 用锤徐 徐锤击衔接器尾端 使人工股骨头颈部底面与股骨颈截骨面完 全平行 并使股骨矩恰好托住人工股骨头颈部底面的内侧 5 用生理盐水冲洗关节腔 将患肢向远侧牵引 外旋 并用手指 推挤人工股骨头 使假体复位 测试屈髋 外展活动 观察有 无脱位现象 最后 冲洗创口 彻底止血 间断缝合关节囊和 外旋肌群 放置负压吸引管 逐层缝合切口 在皮肤上固定负 压吸引管 连接负压吸引器 术后处理 1 术后在两下肢中间置一外展架 皮牵引 2 周 防止内收 内旋 2 3 天可在床上坐起 2 周拆线 拆去牵引 逐渐扶拐离床活动 2 继续应用抗生素 连续用 l0 天 3 保持负压吸引通畅 严格无菌操作 当每夭引流量低干 5 0ml 时 拔出负压引流管 四肢骨折钢板或髓内钉内固定术 肱骨干骨折切开复位钢板固定术 手术指征 1 肱骨干开放性骨折 时间较短 清创彻底者 3 2 肱骨干骨折 经手法复位失败 或合并血管 神经损伤者 3 陈旧性肱骨干骨折 骨折不愈合或畸形愈合 功能障碍者 术前准备 1 除一般准备外 还应准备内固定器械 钢板及螺丝钉 合并神经 血管损伤时 应准备血管外科和显微外科手术器械 2 当需同时进行植骨时 应准备一侧髂部皮肤 3 对肱骨干骨折不愈合者 术前应加强肩 肘 腕及手部的功能练 习 理疗和按摩等 麻醉 全麻或颈部硬膜外麻醉 体位 仰卧 于患侧肩后及腰部垫以软枕 使躯干与手术台成 30 角或半侧卧位 将患肢置于胸前 手术步骤 1 采用上臂前外侧切口 即于臂部前外侧切口线上 以骨折为中心 作长约 10 12cm 纵弧形切口 2 切开皮肤 皮下组织和筋膜 将肱三头肌的外侧头向外侧牵开 肱二头肌连同头静脉牵向内侧 露出肱肌 纵行分开肱肌的外侧 部纤维 即可显露骨折部屈曲肘关书以松弛肱肌 将分开的肱肌 外侧部连同桡神经一起牵向外侧 以保护桡神经 3 用持骨钳把持骨折端同时向下牵引肘部 使骨折解剖复位 不剥 离或少许剥离上 下骨折端外侧骨膜 以能接纳钢板为准 然后 将 6 孔钢板置于肱骨前外侧面 并以三叉固定器将其固定 钻好 骨孔 用长短合适的螺丝钉一一拧紧固定 4 4 用生理盐水冲洗创口 彻底止血 逐层缝合切口 包扎后用小夹 板或石膏托固定 屈肘 90 以吊带悬吊前臂 术后处理 1 术后将患肢抬高 尽早开始手指 腕关节活动 2 术后 3 个月摄 X 线照片检查 证实骨折愈合时 可拆除小夹板或 石膏托 加强肘关节伸屈和前臂旋转功能练习 并辅以理疗 3 骨折愈合后半年 可取出内固定物 手术时 注意勿损伤桡神经 关节融合术 踝关节融合术 手术指征 1 陈旧性踩关节骨折 脱位 合并创伤性关节炎 症状严重 影响 生活和工作者 2 踝关节全关节型结核 关节面严重破坏和关节不稳定者 3 踝关节骨性关节炎 症状严重 影响生活和工作者 4 脊髓灰质炎后遗症跺关节不稳定者 5 手术年龄适宜于 l 岁以上 术前准备 1 拍踝关节 X 线照片检查 明确骨与关节病变程度 范围 制定 手术方案 5 2 如为踝关节结核者 术前 2 4 周开始应用抗结核药治疗 麻醉 采用硬膜外麻醉 体位 仰卧 于大腿中部扎气囊止血带 手术步骤 1 采用踝关节前侧切口 即于踝关节前侧正中 自裸关节线上 5 7cm 始 沿胫骨嵴稍内侧纵行向下 至距舟关节止 长约 12 14cm 纵行切口 2 切开皮肤 皮下组织及筋膜 小腿横韧带和十字韧带 将胫前血 管及腓深神经 伸拇长肌腿及胫前肌键一并牵向内侧 伸趾长肌 胜牵向外侧 即可显露踝关节前侧 纵行切开关节囊 显露踝关 节 3 屈患足 开大关节间隙 清除关节内病变组织 再用骨刀切除胫 排骨下面和距骨上面的关节软骨 直至露出松质骨 4 纵行切开胫骨下端前侧的骨膜 并做骨膜下剥离 在胫骨下端近 关节处 先用骨钻成距形钻骨孔 再用骨刀沿骨孔切取长 5 6cm 宽 2 0 2 5cm 全厚层骨块 随即在距骨体凿成一相应的 骨槽 5 将胫骨下端与距骨体骨面严密对合 使跺关节维持在功能位 把 取下的胫骨块下端滑行插入距骨体骨槽内 跨越躁关节 然后 用 1 2 枚螺丝钉将骨块上半部与胫骨固定胫距关节间隙植入切 下的碎骨片 放松止血带 彻底止血 冲洗创口 逐层缝合切口 包扎后用长腿前后石膏托将踝关节固定干功能位 男病人跖屈 6 5 10 女病人跖屈 10 一 15 术后处理 术后将患肢抬高 以利血循环 6 周后拆除石膏托 更换短腿石 膏 并允许扶拐逐渐负重 以促进骨愈合 术后 8 12 周摄 X 线照片检查 如骨愈合良好 可去掉石膏 练习负重和行走 脊柱结核病灶清除术 胸椎结核经胸腔病灶清除术 手术指征 1 全身情况较好 局部病变较稳定的胸 4 10 椎体结核 合并死 骨 较大脓肿或轻瘫者 2 病变位于椎体前侧且累及两个椎体以上的胸椎结核 或多数胸 椎边缘型结核 3 胸椎结核 椎旁脓肿溃入肺脏或食管者 4 胸廓无畸形者 禁忌证 1 胸椎结核合并心 肺功能不全者 2 合并混合感染者 3 两侧胸膜都有紧密粘连者 4 年老体弱或 10 岁以下小儿 5 有明显后突畸形和严重截瘫者 7 术前准备 1 进行全面检查 仔细的体检 胸部透视 血 尿 便常规化验 血沉测定 以及心 肝 肾功能检查等 应有近期质量好的 X 线片 带到手术室 以便术中核对 2 术前训练病人作深呼吸运动 以改善心 肺功能 练习有效咳嗽 排痰或作气功 3 加强营养 高蛋白多维生素饮食 或少量多次输血 纠正贫血 4 术前 1 2 天开始抗生素治疗 5 手术侧选择 病变较重骨质破坏较多侧 脓肿较大侧 脊髓 受压后瘫痪较重侧 神经根受压后根痛较重侧 胸膜粘连较 轻侧 脓肿与肺脏穿通侧 肺功能低下侧 麻醉 全麻 体位 侧卧 术侧向上 胸壁下垫软枕 如 胸 7 9 椎体结核 合并死骨与脓肿 手术步骤 1 采用后外侧切口 即沿第 8 肋骨走行作弧形切口 前起自锁骨 中线 后止于髓棘肌外缘 长约 25 30cm 2 切开皮肤 皮下组织及深筋膜 保护两侧皮瓣 沿切口方向切 开背阔肌 斜方肌 菱形肌及前锯肌 并将其分别牵向上 下 方 3 沿第 8 肋骨走行切开肋骨骨膜 并作骨膜下剥离 而后用白求 恩刀自该肋骨与其软骨交界处和肋骨颈处切断之 将其妥善保 8 存 以备植骨用 4 接着切开肋骨床及壁层胸膜 剖开胸腔 如肺脏层胸膜未与壁 层胸膜粘连 肺可自行萎缩 5 用胸腔自动牵开器撑开胸壁后 轻轻剥开与胸膜粘连的肺脏 用湿盐水纱条垫保护好肺脏 并以弹性钩将其拉向中线 即可 显露椎前脓肿和主动脉 6 经试穿证实为脓肿 并尽量吸净脓液后 先将肋间血管缝合结 扎 或将肋间血管分离后结扎止血 7 以盐水纱布垫保护好 以免脓液污染胸腔 然后 沿正中纵行 或 T 形扩大脓肿壁 吸净脓液 清除脓肿 8 适当扩大脓肿璧切口 敞开病灶 以各种刮匙彻底清除病椎 间 的死骨 干酪样物质 结核性肉芽组织及坏死椎间盘等 如为 截瘫病人 用小长弯刮匙 经病灶间隙伸入椎体后方 直视下 清除硬膜前面肉芽组织和死骨等 然后 用盐水反复加压冲洗 创腔 当病变累及肺脏或食管时 应请胸外科医生协助 妥善处 理 9 有时必须扩大椎间病灶 达到对侧取出大块死骨等 10 彻底清除病灶后 于上 下椎体正常骨质上制一骨槽 利用切 一下的肋骨或取自体骼骨块进行椎间植骨 11 用盐水冲洗病灶和脓腔后 清点纱布 向病灶内放入链霉素 Ig 和青霉素 80 万 u 随即重叠缝合脓腔壁 再用盐水冲洗胸 腔 使肺膨胀 于腋后线第 9 肋间作闭式引流 利用肋骨合 9 拢器 以细不锈钢丝关胸 逐层缝合切口 术后处理 1 术后应立即观察有无瘫痪 如原有瘫痪加重 应严密观察呼吸 脉搏及血压的变化 并采取适当措施 2 全麻苏醒后 拔除气管擂管 更换气管套管 并加强气管切开 护理 待术后 10 天左右拔除气管套管 3 术后卧硬板床休息 鼓励病人咳嗽和深呼吸 以利肺的膨胀和 痰液排出 保持闭式引流通畅 通常在术后 48 72 小时内拔 出引流管 4 继续使用抗结核药物治疗 为预防感染可注射青霉素 7 10 天 5 每 2 3 个月摄 X 线照片检查一次 观察病变及植骨情况 3 6 个月后逐渐开始离床活动 6 继续使用抗结核药物治疗 1 年以上 一般可根据全身情况及病 灶稳定程度而定 1 链霉素 每日 1g 连续用 2 3 周 以后每周 2g 可持续 3 4 个月 2 异烟肼 每日 300mg 可持续 6 个月 为预防周围神经炎 应 并用维生素 B1 及 B12 3 PAS 每日 8 12g 加服碳酸氢钠 可持续 3 4 个月 但易出 现胃肠反应 以上三种药物可联合使用 以链霉素 异烟拼为 好 儿童可按体重 年龄计算用药 10 4 已婚女患者应在病愈后 3 年内避孕 周围神经损伤 缺损 的修复 正中神经与尺神经损伤修复术 手术指征 1 新鲜的手腕部正中 尺 桡神经及指神经损伤者 2 陈旧的手腕部正中 尺 桡神经及指神经损伤产生手的畸形 功能障碍者 术前准备 显微外科器械 无创伤针线 手术显微镜等 麻醉 臂丛麻醉 体位 仰卧 患肢置于侧台上 于上臂扎气囊止血带 手术步骤 1 作前臂掌侧纵弧形切口 显露正中神经与尺神经 当手术检 查中神经和尺神经为大段缺损时 可牺牲尺神经 保留正中 神经 希望恢复手部感觉 2 吻合正中神经与尺神经两近心端 根据需要长度切断尺神经 经过 4 6 周后 将尺神经逆转 其断端分为两束 分别与正 中神经 尺神经的感觉支吻合 3 于尺神经断端的近心端切断与正中神经断端吻合 经过 4 一 6 周后 将尺神经向手部移功 其断端分为两束 分别与正中 神经 尺神经感觉支吻合 神经对端吻合完毕后 逐层缝合 11 切口 屈腕姿势包扎后用前臂背侧石膏托固定 4 周 术后处理 术后抬高患肢 抗感染治疗 2 周 2 周后拆线 骨关节肿瘤的手术切除 骨软骨瘤切除术 手术指征 1 儿童骨软骨瘤突然生长加快 或术后复发者 2 成人骨软骨瘤停止生长后 瘤体突然增长可疑恶变者 3 瘤体较大 压迫其邻近的神经 血管产生症状 并影响功能者 术前准备 除一般准备外 应摄正 侧位 X 线照片检查 麻醉 采用硬膜外麻醉口 体位 仰卧 患膝轻度曲屈外旋位 于大腿高位扎气囊止血带 如股骨骨软骨瘤 手术步骤 1 以瘤体为中心 于大腿下 1 3 内侧作长约 8 10cm 纵行切口 2 切开皮肤 皮下组织及深筋膜 沿股内侧肌内缘的肌间隙纵行 分开覆盖瘤体的肌肉 向前牵开股内侧肌 向后牵开缝匠肌 充分显露瘤体及其包被的滑囊和骨膜 3 充分显露瘤体的基底部 于基底部约 lcm 处环形切开骨膜 并 12 于骨膜下向周围稍加剥离正常骨膜 4 然后用骨刀自瘤体基底部包括部分正常骨组织完整地切除肿瘤 5 切除范围必须包括肿瘤上面的骨膜 滑囊 软骨帽 纤维包膜 及其瘤体 彻底切除肿瘤后 放松止血带 彻底止血 骨创面 渗血活跃时 可用骨蜡止血 最后缝合切口 以纱布棉垫压迫 包扎 标本送病检 术后处理 术后将患肢抬高 2 周拆线 逐渐开始负重 腰椎间盘突出症开窗髓核摘除术 手术指征 1 临床症状 体征典型 反复发作 经积极的 正确的非手术治疗 无效 病程在半年以上者 2 病人出现严重坐骨神经痛 一侧或两侧直腿抬高试验阳性 或 有足下垂 经非手术治疗无效者 3 急性腰椎间盘突出症 压迫马尾神经 引起大小便障碍者 突出类型 隐窝型 旁侧型 中央型 术前准备 1 摄腰椎正侧位 x 线照片 显示椎体后缘骨刺 椎间隙变窄或前 窄后宽 必要时进行脊髓造影及 CT 检查 2 特殊器械 手枪状椎板咬骨钳 无齿鸭嘴钳 长柄尖刀 13 神经剥离器 长柄圆凿 圆筒凿子 长柄刮匙 神经牵 开器 吸引器头 椎板拉钩 锤 麻醉 采用全麻 体位 俯卧位 胸部和两骼前上棘部垫起 并将手术台两端略折向下 使腰变直 腹部悬空 侧卧位 患侧向上 并使手术台桥适当升高 头足稍低位 以 利显露术野和手术操作 手术步骤 1 取侧卧位 采用腰旁正中纵行切口 即自第 3 腰椎棘突至第 一能椎突棘突作长约 8 10cm 旁正中纵行切口 切开皮肤 皮下组织及深筋膜后 显露棘突和棘上韧带等 并在其一侧 切开 2 沿棘突稍偏向患侧切开韧带及肌艇 切开时 月刃紧贴骨面 减少出血 以骨膜剥离器或椎板剥离器顺着棘突自下而上于 骨膜下剥离骶棘肌 直至椎板外侧 用椎板拉钩牵开骶棘肌 术者先用手指摸到关节突 再将拉钩的尖端插到第 5 腰推上 关节突的外侧 显露第 4 5 腰椎及第 1 骶椎的椎板 3 根据术前和术中定位 找出椎间盘突出最可疑的腰椎间隙 如为第 4 腰椎间盘突出时 以长柄尖刀沿第 5 腰椎椎板上缘 将黄韧带切一小口 用神经剥离器通过小切口轻轻地剥离黄 韧带深面的粘连 将系有长丝线的生理盐水脑棉片置入韧带 深面 借以保护硬脊膜和神经根 再用带齿钳或直血管钳夹 14 住黄韧带的边缘 提起后沿椎板上 下缘将其完整切除 4 用手枪状椎板咬骨钳由椎板中间部自下而上咬除上位的部分 椎板 逐渐向周围扩大 制成 1 5 2 0c m 的骨窗 在使用 咬骨钳切骨时 要向上提咬 切勿向下按压 以免损伤脊髓 或神经根 5 以神经剥离器轻轻地分离开硬膜外脂肪 显露硬脊膜和神经 根 6 此时 术者以示指轻轻地探查突出的椎间盘 如发现有较硬 的呈半球状隆起硬韧的肿物 即是突出的稚间盘 如果在剥 离过程中出现剧烈的疼痛 可用细针头向神经根注入 l 写普 鲁卡因溶液 lmL 然后再用神经牵开器将神经根和硬脊膜一 并牵向中线侧 并予以妥善保护 此时便充分显露突出的椎 间盘 7 在神经牵开器的保护下 将髓核圆筒凿对准突出椎间盘的最 高点 用小锤叩击凿柄 一般深度不超过 2cm 取出病变稚 间盘后 用刮匙刮除髓核和纤维环 并用无齿鸭嘴钳取出余 下碎片 彻底清除突出的椎间盘 8 也可用长柄尖刀环形切开突出的椎间盘 切开时刀刃应背离 神经根 刀尖不可进入过深 以避免负损伤 有时刚一切开 髓核即自行脱出 9 用髓核钳或无齿鸭嘴钳取出突出的椎问盘后 再用刮匙反复 旋转刮除髓核及纤维环破裂部分 直至彻底干净为止 然后 15 用生理盐水反复冲洗创腔 擦拭干净口如果神经根有粘连 应仔细分离 彻底摘除椎间盘后 将神经根复位 如数取出 纱布和脑棉片 仔细止血 冲洗创口 放置引流管 逐层缝 合切口 术后处理 1 术后平卧硬板床 3 5 小时 腰部垫一扁枕 压迫止血 以后 可自由翻身 创口置闭式引流管 术后 24 小时拔出引流管 2 术后两周拆线 带软腰围离床 尽早锻炼腰背肌 一般卧床 2 4 周 半椎板切除和全椎板切除者 卧床 4 8 周左右 离床活动后 仍需定时锻炼腰背肌 2 3 个月后从事轻体力 工作 3 6 个月内避免腰部承重 逐渐恢复原工作 3 如因广泛椎板切除产生脊椎不稳或顽固性腰痛时 可考虑施 行椎板融合术 脊柱后路椎板减压及椎弓根内固定术 手术指征 1 脊髓和神经根开放性损伤 应早期施行清创术 同时探查 脊髓 2 脊柱骨折脱位 X 线片显示胸 胸腰或腰部脊椎关节突 跳跃或交锁不能闭合复位者 3 脊柱骨析脱位 X 线片显示椎体骨折脱位 并有椎板或 关节突骨折 骨碎片前移压迫脊髓者 16 4 脊柱骨折脱位 合并不完全截瘫 但其临床症状和体征 进行性加重者口 5 颈 6 胸 1 骨折脱位 合并脊髓挤压症状 腰穿梗阻 Qneckenscedc 试验阳性者 术前准备 1 全面检查 明确诊断 2 积极防治休克 3 做好病人及家属的思想工作 4 特殊器械 棘突固定接骨板及栓钉 棘突钻孔等 麻醉方式 全麻 连硬 局麻 体位 俯卧 两上肢置于身体侧方 头偏向一侧 令脊柱损伤 部位对准手术台 桥处 并于胸腹两端各垫一软枕 以 利呼吸 如 第一腰椎骨折脱位合并截瘫 手术步骤 1 采用腰背部正中纵行切口 即以骨折脱位部位为中心 沿棘突作一长约 15 20cm 纵行切口 2 沿切口画线切开皮肤 皮下组织及筋膜 显露棘上韧带 和棘突 可见淤血 破裂的腰背筋膜及棘上韧带 3 清除血肿后 于正中偏棘突两侧切开棘上韧带及棘突两 侧的能棘肌附丽部 以骨膜剥离器紧贴棘突和椎板骨膜 17 下 自下而上小心地剥离棘突两侧的能棘肌 直至椎板 外缘为止 随即以热盐水纱布或干纱布填塞压迫止血 剥 离肌肉时应分别自损伤椎休的上部或下部开始 最后显 露损伤处另外 操作不可用力过猛 以防骨膜剥离器戳 入椎板骨折的裂隙内 造成脊髓损伤 4 两侧椎旁肌充分剥离后 用脊柱自动拉钩向两侧牵开 显露棘突 椎板和小关节可见骨折脱位及小关节交锁移 位 棘间韧带和黄韧带损伤情况 剪除附于椎板上的肌 健和肌肉组织 充分显露推板 5 经仔细检查骨折脱位 并确定椎板切除的范围后 先切 断棘上 棘间韧带 再以棘突剪刀自拟切除推板相应的 棘突基底部切除 直至将担伤区邻近的 2 3 个棘突切除 然后用锥板钳分别由远 近两端开始 向损伤中心部位 逐渐地切除椎板 当见到黄韧带部分 用止血钳提起黄 韧带 以尖刀仔细切除 直至露出硬膜外脂肪于是以此 孔为突破口 用咬骨钳向周围蚕食扩大 注意动作要轻 巧 稳妥防止咬骨钳出现牵拉 扭转或摇摆动作 以免 牵动碎骨片进一步挤压脊髓和神经 如此逐渐扩大椎板 切除范围 直至充分显露硬脊膜为止 每前进一步宜先用 神经剥离器将硬膜剥离开 咬骨时在咬骨钳口不包含任 何组织以免损伤脊髓和神经组织 对椎板出血 可用骨 蜡或脑棉片止血 18 6 切除椎板后 先观察硬脊膜脂肪情况 清除小血块 轻 轻推开及清除脂肪后 可见硬膜呈紫红色 无光泽 以 后观察有无松动骨片 有无骨片刺入或压迫脊斌 硬脊 膜有无破裂 脑脊液有无外流及脊髓是否因脊柱后突畸 形而受压等 如有这些情况 应分别取出异物 碎骨片 等以解除脊髓的压迫 然后再进一步探查脊髓 检查椎管 前璧是否仍有后突畸形 如有骨片压迫脊髓 推间盘组 织突人椎管或椎间孔压迫脊公或神经根 应予以清除当 脊髓无搏动 硬膜有破裂 变色 脊髓有移位 隆起变 形时 应探查硬膜腔 在切开硬膜腔前 先在其中部硬 脊膜两侧各缝合两根相对应的牵引线 各线以蚊式钳夹 住并分别置于创口两侧 令病人头低位 5