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室性早搏定位诊断 根据起源部位不同而分类 根据起源部位不同而分类 1 室间隔早搏 2 右室肌性早搏 右室流出道早搏 右室心尖部早搏等 3 右束支性早搏 4 左束支性早搏 5 左前分支性早搏 6 左后分支性阻搏 7 左室肌性早搏 8 心室前壁早搏 9 心室后壁早搏 见表 1 表 1室性早搏定位诊断 心电图表现I aVLII III aVFV1V5 右室上部上下上类似RBBB下部下下上类似LBBB右束支上上下上呈LBBB左束支主干上上上上呈RBBB左前分支上下上上RBBB LPH左后分支下上上上RBBB LAH前壁下下室后壁上上侧壁上下室间隔与窦性QRS T波形大同小异 注 上 指QRS主波向上下 指QRS主波向下 1 起源于右心室早搏 QRS波主波方向在V5及 导联向上 在V1导联向下 即类似左束支传导阻滞波形 2 起源于左心室早搏 QRS波主波方向在V1导联向上 在V5及 导联向下 即类似右束支传导阻滞波形 3 起源于间隔部的室性早搏 导联QRS波呈双相波 4 起源于心尖部的室性早搏 aVF导联QRS波主波向下 aVL及aVR导联主波向上 若起源于右心室心尖部 aVR导联主波向下 5 起源于心底部的室性早搏 aVF导联QRS波主波向上 aVL及aVR导联主波向下 6 起源于心室前壁的室性早搏 V1 V5导联QRS波主波均向下 7 起源于心室后壁的室性期前收缩 V1 V5导联QRS波主波均向上 心电图特征 产生机制诊断与鉴别诊断 一 室间隔早搏 早搏起自室间隔上 中 下部 位置越高QRS形态越接近室上性QRS波群 一 心电图特征 1 窦性心律窦性节律 房性节律或交界性节律下传QRS T波形 振幅及时间均正常 而伴发的早搏形状与室上性QRS T波形大同小异 QRS时间小于110ms 2 基本心律有室内传导异常 如束支阻滞 预激综合征 室性心律等 并发的室性早搏波形反呈 正常化 二 发生机制 发源于室间隔的早搏激动通过一小段普通心室肌之后 就可迅速到达左右束支 引起两侧心室几乎同步除极 整个心室除极程序和时间与窦性激动在室内的传导情况大致相同 故室间隔早搏畸形不明显 若基本心律呈现束支传导阻滞或伴预激综合征时 下传的QRS T波形宽大畸形 而发自室间隔的早搏可迅速引起左 右束支几乎同步除极 而产生波形 正常化 的室性早搏 三 心电图诊断 目前心电图学专著中制定的室性早搏诊断标准 不适合于室间隔早搏的诊断 主要诊断依据 基本心律室内传导正常时 室性早搏波形与同导联室上型QRS T波形基本相同 基本心律有室内传导异常时 下传QRS宽大畸形 而室性早搏波形接近正常 过早发生的QRS之前无相关的心房波 四 与交界性早搏鉴别诊断 1 异位QRS T波形与窦性大致相同 与窦性相同 伴时相性室内差异传导者宽大畸形2 逆P 多无 如有则位于QRS之后 可有 P 位于QRS之前 R P 120msP R 120ms3 QRS T易变性小大4 室性融合波可有少见 五 临床意义 室间隔早搏的发生率较低 仅占室性早搏的1 12 此型室性早搏见于冠心病 心肌炎等 室间隔早搏对心功能的影响较小 即使是频发的也多无明显症状 二 右束支性早搏 早搏起自右束支 表现为左束支传导阻滞图形 一 心电图特征室性早搏呈典型的左束支传导阻滞图形 I aVL V5 V6呈单向宽大R波 V1 V2呈QS或rS型 其r小于窦性r波 额面QRS电轴小于110 早搏起自右束支近端者 QRS时间可小于120ms 发自远端者 QRS时间 120ms 二 发生机制右束支发出的早搏激动 具有双向传导性能 一方面循右束支下传 最先引起右束支及右室除极 起始QRS向量向右向前 另一方面逆行上传至希氏束再沿左束支下传引起左室除极 因左束支除极较晚 最大QRS向量指向后方 整个QRS环投影在V1 V2导联负侧形成以S波为主的rS及QS型 QRS环全部投影在V5 V6导联轴正侧 形成单向宽大R波形 呈左束支传导阻滞图形 三 心电图诊断诊断依据 室性早搏呈右束支传导阻滞图形 额面QRS电轴正常或左偏 四 临床意义右束支性早搏发生率占21 54 此型早搏可见于器质性心脏病 也可见于无明显器质性心脏病患者 三 右室流出道早搏 一 心电图特征 室性早搏类似左束支传导阻滞图形 额面室性早搏电轴正常或右偏 II III aVF导联高大R波 V5 V6呈R型 室性早搏的时间 120ms 二 发生机制右室早搏激动沿普通心室肌自右向左 自上而下缓慢传导至左室 最大QRS向量环指向下后方 II III aVF向上 右胸导联以S波为主 V5 V6导联出现高大R波 三 心电图诊断主要根据 胸前导联类似完全性左束支传导阻滞图形 额面室性早搏电轴右偏或正常 四 鉴别诊断右室肌性早搏与右束支早搏的鉴别列表 3 表3右室肌性早搏与右束支性早搏的鉴别 鉴别要点右室肌性早搏右束支性早搏 1 I aVL图形QS Qr或rS型R型2 II III aVFQRS振幅最大较大3 QRS时间多 140ms多在120 140ms之间4 室性早搏额面电轴正常或右偏正常或左偏 五 临床意义在各种类型的室性早搏中 以右室流出道早搏最多见 占33 85 此型室性早搏在各年龄组中均有发生 四 左束支主干早搏 一 心电图特征室性早搏呈右束支阻滞图形 V1呈rsR 型 I aVL V5 V6的S波宽钝 额面QRS电轴正常 室性早搏时间 120ms 激动起自左束支主干近端 或 120ms 激动起自左束支远段 左 右束支除极时间差别大于40ms 二 发生机制由左束支主干发出的早搏同样具有双向性传导的特性 一方面循左前分支及左后分支下传引起左室除极 另一方面逆行上传至希氏束再下传激动右束支 因右束支除极较晚 室性早搏呈右束支传导阻滞图形 左 右束支除极时差小于25ms 室性早搏呈不完全性右束支传导阻滞图形 若 40ms时 将出现完全性右束支传导阻滞图形 三 心电图诊断诊断依据 胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形 额面室性早搏电轴正常 四 鉴别诊断与分支性早搏的鉴别列于表 4 表4左束支主干早搏与左束支分支性早搏的鉴别 鉴别要点左束支主干性早搏左前分支性早搏左后分支性早搏 1 V1室性早搏的形态rsR rsR rsR 2 I导联室性早搏的形态RsrSqRs3 II III aVF导联室性R RsqRrS早搏的形态4 室性早搏电轴正常 110 30 90 五 临床意义左束支主干性早搏少见 2 31 五 左前分支性早搏 一 心电图特征 胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞 肢体导联呈左后分支阻滞图形 即I aVL呈rS型 II III aVF呈qR 电轴 110 二 发生机制左前分支所发出的早搏激动 一方面循左前分支下传激动左室前上部 另一方面逆行上传再沿左后分支下传激动左室的下部 因右束支及左后分支除极较晚 故室性早搏呈右束支传导阻滞加左后分支阻滞图形 三 心电图诊断诊断依据 胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形 额面室性早搏电轴右偏 110 呈左后分支阻滞图形 四 临床意义左前分支性早搏的发生率占室性早搏总数的7 69 它既可见于正常人 也可见于器质性心脏病患者 后者以下壁心肌梗死较多见 六 左后分支性早搏 一 心电图特征1 胸壁导联室性早搏呈右束支传导阻滞图形 V1呈rsR 型 V5 V6的S波宽钝不增深 2 肢体导联呈左前分支阻滞图形即I aVL呈qRs型 II III aVF呈rS型 电轴在 45 以上 二 发生机制起源于左后分支的早搏所发出的激动 一方面循左后分支下传优先激动室下部 另一方面逆行上传沿左前分支激动左室上部 右束支及左前分支除极较晚 室性早搏呈右束支传导阻滞加左前分支阻滞图形 三 心电图诊断诊断依据 室性早搏电轴显著左偏 II III aVF呈rS型 aVL呈qR型 V1呈rsR rR 型 V5导联S波增宽增深 QRS时间大于120ms 一般小于140ms 四 临床意义发生于左后分支处的早搏较为常见 多无明显器质性心脏病 称为特发性室性早搏 射频消融此型室性早搏成功率高 七 前壁肌性早搏 一 心电图特征 胸壁导联V1 V4或V5导联室性QRS主波向下呈QS Qr及rS型 肢体导联 室性早搏起自前上部者 II III aVF主波向上 发自前下部者 II III aVF主波向下 二 发生机制发自左室前壁的早搏 引起心室除极的最大向量由前指向后方 投影在V1 V5导联轴负侧 形成S波为主的QRS波群 若激动起源于心室前上部 产生的最大QRS向量指向下方 投影在II III aVF导联轴负侧 出现以S波为主的QRS波群 三 心电图诊断依据V1 V5导联室性早搏主波向上这一条即可作出诊断 四 临床意义前壁肌性早搏见于器质性心脏病患者 属于器质性早搏 但也可见于非器质性心脏病患者 八 左室后壁肌性早搏 一 心电图特征 V1 V6导联或V5导联室性QRS主波向上呈R或Rs型 肢体导联 室性早搏起自前上部 II III aVF主波向上 发自前下部 II III aVF主波向下 二 发生机制发自左室后壁的早搏 引起心室除极的最大向量由后指向前方 投影在V1 V5