失眠的诊治pearls

失眠的诊治,北京天坛医院 崔韬,Case 1,61岁，男性，“失眠4月”半年前退休，4月前出现失眠，开始为间断性，近期频繁，每周出现4-5次。自觉重来没有睡好过。每晚需要1h入睡，睡前脑子多种念头，入睡浅，多梦、夜间醒来多次，晨起后疲惫感。白天精神差，注意力不集中，甚至刚读的书不知所云。但看感兴趣的电视没问题。家人诉其爱好减少、不交往、易怒、情绪化本人否认抑郁,既往：高血压、糖尿病，控制良好生活习惯：每天饮茶3-4杯，可持续至4pm或更晚。晚餐时饮酒少量。系统回顾：1月中消瘦10斤，疲惫感明显，肌肉酸痛,查体：BMI 38kg/m2。脖子较粗。余正常。精神科检查：反应稍慢，但心境正常，无自杀念头，无认知障碍实验室检查：甲功、生化及血常规等正常,根据DSM-5的失眠诊断标准，该患者还需哪个条件符合失眠诊断：失眠至少6个月应该每天失眠睡眠实验室检查证实睡眠潜伏期大于1h已经符合失眠的诊断,根据DSM-5的失眠诊断标准，该患者还需哪个条件符合失眠诊断：失眠至少6个月应该每天失眠睡眠实验室检查证实睡眠潜伏期大于1h已经符合失眠的诊断失眠的诊断是基于病人主管感受，睡眠试验检查可进一步证实但不作为诊断标准。,失眠的诊断标准（DSM-5）,对睡眠时间（数）或质量（质）不满意，含以下1个以上情况：入睡困难（儿童除外照看者的干扰因素）睡眠维持困难（儿童除外照看者的干扰因素）早醒后不能再次入睡明显的不适感每周至少3次至少持续3月能保证睡眠机会但失眠除外其它睡眠相关疾病无药物滥用共存的精神或其它躯体疾病不能解释睡眠障碍如有以下情况需特别说明伴有非睡眠相关的精神疾病伴有其它躯体疾病伴有其它睡眠障碍,DSM-5中删除了以往诊断标准中的原发性、继发性失眠的分类强调了失眠可以存在精神或躯体共患病突出失眠本身的程度，是临床的独立表现,下一步诊治？详细询问患者睡前时间及日间活动询问失眠家族史进行神经心理检查给予短期的睡眠药物治疗（安眠药）,下一步诊治？详细询问患者睡前时间及日间活动询问失眠家族史进行神经心理检查给予短期的睡眠药物治疗（安眠药）常规医疗及精神科检查并不包括类似内容，但睡前、睡时及晨起时的活动情况可提供多种关于失眠的信息，应详细询问。,睡眠习惯的改善,睡前可乐、咖啡等吸烟睡前3h进食或进水过多睡前3h运动在床上从事睡眠无关的事情（工作、电话、上网等）醒后不起床睡前进行兴奋性活动睡眠时间过度焦虑夜间醒来时看表睡前或夜间醒来时亮光曝露卧室太冷或太热声音嘈杂同室人的干扰,日间活动的调整,缺乏活动（inactivity）白天过度小睡日间光照不足经常旅行或工作时间不规律病人的社会或工作喜好,睡眠模式的评估,上床时间睡眠潜伏期（关灯至入睡的时间）夜间觉醒：次数及时间最后醒来的时间起床时间白天小睡的次数、时间及时长一天中困倦及疲惫的程度及变化,睡眠日记,理想的睡眠：作息时间规律入睡潜伏期10min夜间觉醒2次醒后起床时间15min失眠的患者一级亲属中失眠的风险增加6.65倍，但对于临床诊断无帮助心理检查是有用的，但需要花费时间在完善评估之间激进的药物治疗是不恰当的,该病人退休后2am上床、看电视、查邮件，3am关灯，约1h入睡，每晚醒来5-6次，每次约10min。每天下午电视机前能睡着。下一步决定给予生活方式调整的治疗,睡眠卫生的技巧,每天同一时间起床白天增加光照日间活动规律化每日规律锻炼避免焦虑睡眠环境要舒适睡前放松活动睡前热水澡 YES,酒精咖啡及其它夜间灯光过亮睡前锻炼过饮过食床上进行非睡眠活动白天小睡夜间看表试图入睡噪音过冷或过热 NO,认知行为治疗（CBTs）,?,3周后复查病人睡眠时间11pm-8am，每天30min散步，避免电视前入睡，咖啡限制在上午2杯，睡前读些书。入睡需要30min，夜间觉醒仍较多，精力好转仍有乏力感下一步考虑给予睡眠药物但需要除外睡眠呼吸梗阻，因可加重梗阻,为什么考虑该病人有阻塞性睡眠呼吸暂停？打鼾醒来喘憋或咳嗽其爱人看到睡眠中呼吸暂停已经具备OSA的高危因素,为什么考虑该病人有阻塞性睡眠呼吸暂停？打鼾醒来喘憋或咳嗽其爱人看到睡眠中呼吸暂停已经具备OSA的高危因素,该病人具备6条危险因素疲惫高血压BMI 3861岁脖子粗男性,STOP评分,STOP评分对于提示OSA很有帮助多导睡眠脑电图(PSG)可进一步明确1/3的失眠患者伴有OSA，并常为难治性失眠。OSA与远期心脑血管病密切相关,根据目前病例资料，该病人还有什么需要治疗的共患病可能？广泛性焦虑抑郁症Alzheimer所致的痴呆不安腿综合征,根据目前病例资料，该病人还有什么需要治疗的共患病可能？广泛性焦虑抑郁症Alzheimer所致的痴呆不安腿综合征,该病人否认情绪异常，但家人诉其爱好减少、不愿交往，应明确是否存在快乐感缺失其它提示抑郁的表现：体重增加、精神运动退缩、疲倦、注意力不集中等,失眠患者中，22%的具有心境障碍单纯治疗失眠可能有效充分评估共患病，并给予治疗才能保证失眠的治疗。,该病人评估结果：兴趣减少、不交往是因为白天精力减退而非快乐感缺失。抑郁Beck评分提示轻微异常下一步决定给予睡眠药物治疗。,以下哪种药物适合该病人？扎莱普隆思诺思思诺思舌下思诺思缓释片,以下哪种药物适合该病人？扎莱普隆思诺思思诺思舌下思诺思缓释片,最后给予右旋佐匹克隆3周后复查，症状改善明显，15min内入睡，白天精力好，但早起时敢口内金属味道，能接受。该患者入睡困难、睡眠维持障碍；合并有躯体及心理共患病，详细评估，适当治疗很关键。,Case 2,52岁，女性，“失眠数十年”大学时即出现失眠，近期加重，工作压力大时明显，数天失眠后感疲惫、工作能力下降。睡眠时间为11:30pm-5:30am。通常入睡需要2h，上床后会思考工作问题。每晚醒来1-2次，偶而不能再次入睡。睡眠的时好时坏使其很困扰，不知道下一晚能否入睡，甚至回家后害怕睡眠。,既往间断服用羟基安定，近1年停用，因服药后晨起思睡明显，改用思诺思治疗，但用药1次后出现“夜行”而停药，后改为右旋佐匹克隆2mg，约每周服用4次，自觉症状明显改善。2年前停经后失眠再加重，药物加量为3mg。加药后好转，但感记忆下降。目前进行CBT及睡前放松治疗。,生活习惯：上午2杯咖啡，晚餐2杯酒，10pm后不再看电脑等，每周3次上午锻炼，白天无小睡。系统回顾：无打鼾、不安腿及睡眠中异常行为既往病史：关节炎、低甲。间断胸痛但检查正常，给予短期抗焦虑治疗后因头痛停药。,查体：BMI of 28 kg/m2 ，余正常。实验室检查：正常,下一步药物治疗如何调整：思诺思缓释片雷美替胺（Ramelteon ）低剂量多虑平Suvorexant,思诺思缓释片、右旋佐匹克隆、suvorexant 均可用于入睡困难合并睡眠维持障碍的患者。前两种对患者均有不适反应，因而选suvorexant,睡眠药物的作用特点,除了调整药物治疗，调整以下那个情况可改善记忆：甲减上午饮咖啡晚饭饮酒,除了调整药物治疗，调整以下那个情况可改善记忆：甲减上午饮咖啡晚饭饮酒,所有催眠药都可能引起记忆减退思诺思的相关报道更多，但确切机制不明饮酒可加重记忆障碍其它损害记忆的可能因素：间断服用各类镇静剂大剂量催眠药异态睡眠非睡眠时间服用催眠药,以往常用的催眠药为苯二氮卓类，近来的新药为非苯二氮卓类，以下那种种正确：Ramelteon: 食欲素 (OXR1 and OXR2)受体拮抗剂多虑平: 组胺 (H1) 受体拮抗剂Suvorexant: 褪黑素 (M1 and M2) 受体激动剂,以往常用的催眠药为苯二氮卓类，近来的新药为非苯二氮卓类，以下那种种正确：Ramelteon: 食欲素 (OXR1 and OXR2)受体拮抗剂多虑平: 组胺 (H1) 受体拮抗剂Suvorexant: 褪黑素 (M1 and M2) 受体激动剂,苯二氮卓类药物与GABAA受体结合 GABA是CNS的重要抑制性递质 GABA作用广泛：记忆、焦虑、认知、睡眠、学习等Ramelteon 作用于MT1和MT2促进睡眠 与促进睡眠机制药物不同，多虑平与Suvorexant 通过H1或OX1R、OX2R 受体拮抗抑制觉醒的驱动。,Adjusting Pharmacotherapy,病人服用suvorexant 15 mg 2月后复查，睡眠症状改善，15mi