糖尿病

第五节 糖尿病 Diabetes Mellitus，DM,教学目标,【掌握】 糖尿病的概念、糖尿病病人的临床表现及护理措施。【熟悉】糖尿病病人的护理评估、护理诊断及治疗要点。【了解】糖尿病的病因和分类。,胰岛素分泌不足、胰岛素作用缺陷或二者同时存在,糖尿病史由遗传和环境相互作用引起的一组以慢性血葡萄糖(简称血糖）水平增高为特征的代谢疾病群。,糖尿病的概念,（一）1型糖尿病B细胞破坏，胰岛素绝对不足（二）2型糖尿病胰岛素相对缺乏（三）其他特殊类型糖尿病（四）妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期间发现的糖尿病或糖耐量减退。,糖尿病的分型,病因及发病机制,环境因素遗传因素免疫因素胰腺炎、库欣综合征,诱发危险因素:,护理评估,健康史身体状况辅助检查心理-社会状况治疗要点,（一）健康史,家族史病毒感染史生活方式饮食习惯体力活动妊娠次数,护理评估,1、代谢紊乱症候群 .典型症状：多饮、多食、多尿、体重减轻 .皮肤瘙痒 .其他症状：四肢麻木、腰痛视力模糊等,(二）身体状况,多尿,多饮,多食,体重下降,搔痒,饥饿,疲倦,视物不清,皮肤干燥,护理评估,糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷感染,慢性并发症,糖尿病大血管病变糖尿病微血管病变糖尿病神经病变糖尿病足,急性并发症,（二）身体状况,2、并发症,护理评估,酮症酸中毒(DKA),1.概念：糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量脂肪酸在肝经氧化产生大量酮体（乙酰乙酸、羟丁酸和丙酮）血酮继续升高，超过机体的处理能力时即发生代谢性酸中毒。 2.诱因：感染、胰岛素治疗中断或剂量不足、饮食不当、妊娠和分娩等。,急性并发症,酮症酸中毒(DKA)：,3.临床表现： (特点：高血糖、高血酮和代谢性酸中毒)初期：糖尿病多饮、多尿症状加重。继之疲乏无力、食欲不振、恶心、呕吐；有时伴有剧烈腹痛，酷似急腹症。中期：代谢紊乱进一步加重，可出现中至重度脱水征，消化道症状加重呼气中带有烂苹果味。血糖可高达 33mmmol/L或以上，尿酮强阳性。 晚期：病情进一步恶化，出现各种反射迟钝，甚至消失，出现昏迷；休克；心律失常；呼吸深快、严重代谢性酸中毒。,急性并发症,高渗性非酮症糖尿病昏迷（高渗昏迷）,多见于5070岁的老人，约2/3病人发病前糖尿病 病史不明显。1.诱因：感染、急性胃肠炎、胰腺炎、脑血管意外以及某些药物使用等。2.临床表现：起病时先有多饮、多尿，但多食不明显。失水随病情逐渐加重，出现嗜睡、幻觉、定向障碍等，最后陷入昏迷。有严重高血糖、血渗透压增高而无显著的酮症酸中毒特点;高血糖、高血浆渗透压和脱水。,急性并发症,感染,皮肤：化脓性感染有疖、痈等可致败血症或脓毒血症。足癣、甲癣、体癣等皮肤真菌感染也较常见。泌尿系统：肾盂肾炎和膀胱炎为常见的感染，以女性多见，且常合并真菌性阴道炎。呼吸系统：肺结核发病率高，进展快，易形成空洞。,急性并发症,大血管病变,1.大中动脉的粥样硬化：,冠状动脉受累,冠心病,脑动脉受累,脑血管疾病,2型DM主要死亡原因,肢体动脉粥样硬化,下肢痛、感觉异常、坏疽,肾动脉,肾功能受损,慢性并发症,微血管病变,1.受累部位： 视网膜（致盲原因）、肾、心肌、神经组织,视物不清,失明,尿毒症,慢性并发症,神经病变,周围神经为最常见，通常为对称性,下肢较上肢严重，病情进展缓慢。自主神经病变：尿潴留、胃肠功能失调和直立型低血压。,慢性并发症,糖尿病足,概念： 与下肢远端神经异常和不同程度的周围血管病变相关的足部（踝关节或踝关节以下的部位）感染、溃疡和（或）深层组织破坏。 糖尿病足是截肢、致残主要原因，花费巨大。,慢性并发症,（三）、实验室检查1.尿糖测定： 肾糖阈当血糖达到810mmol/L，尿糖阳性。 阳性是诊断糖尿病的线索，但尿糖阴性不能排除糖尿病的可能2.血糖测定： 正常空腹血糖范围为3.96.1mmol/L。 空腹血糖大于7.0mmol/L，餐后2小时血糖大于11mmol/L 是诊断糖尿病的重要依据，并可用于判断病情 和控制情况。,护理评估,3.葡萄糖耐量试验,OGTT: 当血糖高于正常范围而又未达到诊断标准或疑为糖尿病时，需进行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）。准备：试验前3天每天进食碳水化合物不可少于150g。应在清晨进行，禁食至少10h。葡萄糖量：成人口服无水葡萄糖75g，儿童为1.75g/kg,总量不超过75g。方法：试验当天晨空腹取血后将葡萄糖溶于250-300ml水中，于35min内服下，服后60、120min 取静脉血测葡萄糖。,糖尿病诊断标准,1.糖尿病症状+任意时间血糖11.1mmol/L(200mg/dl ),可以确诊2.糖尿病症状+空腹血浆血糖7.0mmol/L(126mg/dl )，可以确诊3.糖尿病症状+OGTT试验中2小时血糖值 11.1mmol/L，可以确诊。如症状不典型，需再测一次，予以证实，诊断才能成立!,（四）心理-社会状况,悲观态度消极沮丧恐惧,护理评估,（五）治疗要点,原则：早期治疗、综合治疗、治疗措施个性化目的：使血糖达到或接近正常水平 纠正代谢紊乱 防止或延缓并发症 延长寿命，降低死亡率,五架马车,健康教育,饮食治疗,运动治疗,药物治疗,血糖监测,护理评估,酮症酸中毒与高渗性昏迷的治疗,立即输液，是首要的关键措施.一般2h内输入10002000ml，第一个24h输液总量约40005000ml小剂量速效胰岛素加生理盐水持续静滴（每公斤体重0.1U），控制高血糖电解质及酸碱平衡失调，消除诱因和预防并发症。,护理诊断,1.营养失调 低于/高于机体需要量2.有感染的危险 与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关3.潜在并发症 酮症酸中毒、高渗性昏迷、低血糖反应。4.知识缺乏,护理目标 病人多饮、多尿、多食的症状缓解，体重增加，血糖正常或趋于正常水平，能采取适当措施预防和控制各种感染，病人对疾病有足够的了解和认识，掌握药物的使用方法。,护理措施（1）饮食护理 （2）休息与运动（3）病情观察（4）用药护理 （5）并发症的护理 （6）心理护理（7）健康指导,饮食护理原则,合理控制总热能，以达到或维持理想体重为宜平衡膳食，选择多样化、营养合理的食物提倡少食多餐，定时定量进餐,饮食护理,1、简单估算理想体重,标准体重（公斤）=身高（厘米）-105标准：体重 10%；肥胖：体重 标准体重 20%消瘦：体重 6.6mmol/L，可进行运动；血糖6.0mmol/L左右，应先进食1015g碳水化合物再运动；血糖5.6mmol/L则需进食30g 碳水化合物。忌服药或注射胰岛素后先运动然后再进食。,2.预防意外发生： 多饮水，随身携带易于吸收的碳水化合物食物 避免高强度运动，防止意外伤害。 注意身体不适，应立即停止。 注意足部护理3.其他 佩戴胸卡：姓名、年龄、家庭住址、电话号码、联系人、病情,观察病人体温、预防感染皮肤护理 观察和记录病人的生命体征、神志定期监测血糖,（3）病情观察,护理措施,口服降糖药物护理,1.观察药物不良反应 2.观察病人血糖、尿糖、尿量和体重的变化，评价药物疗效和药物剂量。 3.指导患者按时进餐,用药护理,药物不良反应,磺脲类低血糖反应，其他有胃肠道反应，偶有药物过敏如皮肤瘙痒和皮疹 。餐前半小时服 非磺脲类三餐前服 ,不进餐不服药双胍类主要为胃肠道反应，偶有过敏反应。因双胍类药物促进无氧糖酵解，产生乳酸，在肝、肾功能不全、休克或心力衰竭者可诱发乳酸性酸中毒。小剂量开始、餐中或餐后服用、使用肠溶制剂-糖苷酶抑制剂主要副作用为胃肠反应，肠疾病与肠功能紊乱慎用，第一口饭中服用噻唑烷二酮类主要不良反应为水肿，心衰者慎用，可能的肝功改变，需监测肝功，转氨酶增高2倍以上者禁用,用药护理,胰岛素治疗的护理,1.准确执行医嘱2.注射部位和方法3.观察和预防胰岛素不良反应 4.治疗中检测血糖和尿糖的变化5.帮助病人了解使用胰岛素的注意事项。,用药护理,常用注射部位：上臂外侧、腹部（肚脐周围及腰围除外）大腿前侧、臀部。 正面 反面 将每个注射部位分为若干个2平方厘米的注射区，每次注射应在一个注射区域内。,注射部位,1.低血糖反应：与剂量过大、运动过度、饮食失调有关,观察和预防胰岛素不良反应,用药护理,处理：口服15g左右的葡萄糖或糖果；或静脉推注50%GS40 100ml，必要时可重复；或胰高血糖素1mg肌注用于难以静脉输液的院外急救。2.局部过敏反应：注射部位瘙痒，荨麻疹样皮疹，可伴有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状处理：立即更换胰岛素制剂种类，使用组胺药、糖皮质激素及脱敏疗法等。,胰岛素使用注意事项胰岛素不宜冰冻，使用期间宜放在室温20以下使用时注意剂量换算及有效期剂量必须准确，采用1ml注射器抽药注射部位应经常更换，以防局部组织硬化影响吸收，局部消毒应严密以防感染 两种胰岛素合用时应先抽正规胰岛素，后抽长效制剂，以免影响正规胰岛素的速效特性注意低血糖的发生并告知防治方法,用药护理,评估病人有无足溃疡的危险因素 足部观察与检查预防足部感染：保持清洁、预防外伤、促进血液循环,1、糖尿病足的护理,并发症的护理,2、酮症酸中毒,病情观察1. 患者逐渐出现疲乏软弱，极度口渴，厌食，恶心，呕吐。2.呼吸加速，呼气时有酮味(烂苹果样气味)。3.随着失水加重出现脱水表现4.严重时可出现休克5.实验检查异常。,并发症的护理,酮症酸中毒急救护理措施 1.绝对卧床休息，立即配合抢救治疗。2.快速建立静脉通路，纠正水、电解质及酸碱平衡失调，纠正酮症症状。3.预防感染、注意保暖，昏迷者按昏迷护理。4.饮食护理;