前列腺电切综合征.ppt

前列腺电切综合症 TURS 前列腺电切术 TURP 是良性前列腺增生 BPH 治疗的 金标准 前列腺电切术的特点 可能出现的并发症 1 膀胱穿孔2 凝血异常诱发DIC3 败血症4 低体温5 下肢深静脉血栓形成 肺栓塞 6 前列腺电切综合症 TURS 1 均为高龄男性患者2 常合并疾患 糖尿病 高血压 冠心病 肺心病3 截石位 引起肺血容量的改变 降低肺顺应性 膈肌向头侧移位 肺容量参数 如残气量 功能残气量 潮气量和肺活量 下降 心脏前负荷可能增加 TURS几乎消失但不能忽视 TURS可由多因素引起 可危及生命 现在虽极少见 但不幸的是 它仍没有过时 尽管认识提高了 仍然存在潜在风险 TURP术中冲洗液经手术创面大量 快速吸收所引起的以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征 TURS概念 临床表现 循环系统 神经系统 发生率 程度 呈正相关 患者代偿能力 冲洗液吸收量 反应状态 冲洗液溶质 肾水肿则可引起少尿或无尿 初期表现为血压高 收缩压 舒张压均升高 中心静脉压升高及心动过缓 后期血压下降 肺水肿时出现呼吸困难 呼吸急促和紫绀缺氧 清醒病人出现烦躁不安 意识障碍 恶心呕吐 头痛 视力模糊等脑水肿症状 低钠血症 低血钠是诊断TURS的一项重要指标 中枢神经系统症状 兴奋性增加 理解能力降低 精神错乱和头痛是快速发展为低钠血症的早期警示征象 当血钠下降至120mmol L时 CNS表现变得更明显 严重低钠血症的心血管作用包括负性肌力作用 低血压和心律失常 当血钠低于115mmol L时 发生明显的ECG改变 表现为QRS波增宽和ST段升高 当血钠低于110mmol L时可发生抽搐和知觉丧失 休克 甚至心脏骤停而死亡 TURS发生原因 最根本原因 机体对冲洗液的吸收 下列几种因素可影响冲洗液的吸收量 前列腺周围静脉窦 丛 被切开 前列腺包膜穿孔 冲洗液压力过高 5 89kPa 60cmH2O 低渗冲洗液 手术时间太长 我们做不了主 但有时可以给予建议 供我们思考与研究 其中平均每分钟吸收10 30ml 部分持续2小时的手术吸收6 8L 小心 高压冲洗 高度 高于膀胱80cm膀胱内压 7 85kPa 80cmH2O 低压冲洗 高度 高于膀胱30 40cm膀胱内压 0 88kPa 9cmH2O 冲洗液压力是决定患者吸收速率的重要因素 其主要取决于冲洗液悬挂的高度 当超过60cmH2O时 吸收速率明显增加 等张 不导电 无毒 透明 容易灭菌以及价廉 种类 0 9 氯化钠 蒸馏水 3 5 甘露醇 3 5 山梨醇 葡萄糖 1 2 1 5 甘氨酸 1 尿素 Cytal液 2 7 山梨醇和0 54 甘露醇的混合液 理想的冲洗液 优点 等张液体 不会引起溶血 一定时间内对维持电解质和循环稳定性有一定作用缺点 电解质溶液 容易电离 进而使来自于电切镜的高频率电流易于传导 0 9 氯化钠 蒸馏水 优点 不导电 而且廉价 有良好的视觉特性缺点 极度低张液体 如果大量吸收 会引起溶血 休克和肾功能衰竭 冲洗液吸收途径 一 经血管内途径吸收直接通过切开的前列腺静脉窦 丛 吸收 二 经血管外途径吸收 在前列腺包膜穿孔的情况下 冲洗液可聚集于膀胱周围疏松结缔组织而被吸收 直接进入腹腔而被吸收 经已切除前列腺组织的包膜层吸收 麻醉管理过程中的注意事项 一 麻醉的选择 1 首选椎管内麻醉 平面最好在T10 原因 术中冲洗液的过多吸收能引起一系列心血管和神经系统并发症 由于患者是清醒的 其精神状态的改变可以较早提示冲洗液被过多吸收 如平面控制在T10 既可以满足手术需求 而且如果膀胱意外穿孔 容易较早识别 因为此时患者会感觉到腹痛和肩痛 与全麻相比 椎管内麻醉可降低深静脉血栓的发生率和手术失血量 交感神经阻滞增加静脉血容量 能降低液体的过多吸收 2 全身麻醉 无法交流 并发症相对较多 但死亡率和长期预后没有差异 二 TURS判断 1 术中或术后病人出现不明原因的烦躁不安 头痛 恶心 呕吐 呼吸困难 血压升高 心跳减慢等2 冲洗液悬挂高度 60cm 前列腺包膜穿孔 静脉窦 丛 被切破 手术时间过长等 应警惕有出现TURS的可能 如何早期判断 三 TURS的处理 主要是心血管系统 中枢神经系统和肾脏并发症的处理 1 静脉注射利尿剂 速尿 以促使大量水分排泄 恢复正常血容量2 吸氧 由于血液稀释 使红细胞携氧能力下降 肺水肿则影响气体交换量 应用面罩加压给氧 改善肺水肿及缺氧状态 必要是行气管插管 3 抗心衰 血容量增加引起心脏负荷增大 如发生充血性心衰 可酌情应用洋地黄类药物 增加心肌收缩力4 有脑水肿征象时 应进行脱水治疗并静脉滴注地塞米松 有助于降低颅内压及减轻脑水肿5 抗感染 应用对肾功能无明显损害的抗生素 6 纠正低渗 低血钠 静脉滴注3 的高渗氯化钠溶液7 行动静脉穿刺 监测CVP 电解质 血气分析 血细胞比容 凝血功能 血糖 根据结果进行相应治疗 如何计算钠离子的缺失量 Na 缺失量mmol L 总体水量 Na 期望值 Na 测定值 总体水量男性为体重的60 女性为体重的50 输注速度先快后慢 总输入量应分次完成 静脉补钠原则 患者体重60kg 行前列腺电切术时 Na 为100mmol L 如需Na 由100mmol L升至140mmol L 则 例如 Na 缺失量为 60 0 6 140 100 1440mmol 3 NaCl溶液中钠离子含量为513mmol L 因此 补充1440mmol钠离子需要3 NaCl溶液2 8L 血清钠最大安全上升速度为0 5mmol h 如患者出现抽搐和神经系统功能恶化 补钠速度可达3mmol L 但快速补钠不应超过2h 如果神经系统症状缓解就应停止快速补钠 中枢脑桥脱髓鞘病变 渗透性脱髓鞘综合征 低钠时 水会进入脑细胞 造成水肿 身体的保护机制可使钾及有机分子外泄 防止细胞过分肿胀 补钠后 水可退出细胞 但过快纠正低钠血症 有机分子不能及时归回细胞 导致细胞过度收缩 引起胶质细胞凋亡以及髓鞘溶解主要表现为四肢弛缓性瘫痪 咀嚼 吞咽及言语障碍 眼震 眼球协同运动障碍和特殊的意识状态等 快速纠正低钠血症的风险是什么 预防TURS的措施 1 外科医生的技术2 限制手术时间3 术前准备充分 如纠正水电紊乱 改善心功能等4 冲洗液的悬挂高度不得超过60cm5 尽量选择椎管内麻醉