全胃切除术护理.ppt

护理查房 全胃切除术护理 Logo 熟悉 胃癌的临床表现和辅助检查 目的 1 2 掌握 全胃切除术围手术期护理术后并发症 Logo 病例导入 Contents 1 疾病概述 2 相关护理 3 健康教育 4 病例导入 基本资料 科室 胃肠病 外 床号 5床姓名 王金云年龄 61性别 女入院时间 2015 07 31 病例导入 主诉 1天内呕血4次 总量约500ML 现病史 患者于入院当日早餐进食冷面后 先后出现4次呕血 呕吐物为胃内容物 伴咖啡色液体 总量约500ML 病程中有头晕 乏力 休息后可缓解 偶有胸闷不适 无胸痛 腹痛 无腹痛 腹泻 无黑便 现患者为求进一步诊治 拟诊 胃恶性肿瘤 收住入院 患者自患病以来 精神可 纳差 夜眠可 二便无殊 近期体重无明显变化 既往史 患者有高血压史10余年 血压最高150 80mmhg 自服降压药 6年前因脑梗塞入院 3年前加用阿司匹林疏通血管 病例导入 疾病诊断 诊断 胃恶性肿瘤 体格检查 无明显贫血貌 左锁骨上淋巴结 腹部平坦 未见肠型或胃蠕动波 未见腹壁静脉曲张 全腹软 上腹部有压痛 无反跳痛 肌紧张 上腹部可触及肿块 质硬 界限不清 肝脾肋下未及 移动性浊音 肠鸣音正常 肛门指检无明显异常 病例导入 阳性化验指标 项目结果参考值单位白蛋白53 40 55g L总蛋白19 65 85g L球蛋白15 20 40g L尿酸134 208 428 mol L二氧化碳22 23 29mmol L无机磷1 38 0 9 1 34mmol L 病例导入 辅助检查 胸部CT平扫 主动脉硬化中上腹部CT增强 慢性胆囊炎 胆囊结石 胃小弯侧 贲门旁多发小淋巴结显示电子胃十二指肠镜 胃底 近贲门 息肉样隆起性质待定十二指肠炎慢性浅表性胃窦炎电脑多导联心电图 1 窦性心律2 导联Q波异常3 Q T延长 病例导入 胃大部分位于左季肋区 前端与食管连接的部位叫做贲门 后端与十二指肠连接的部位称为幽门胃分为胃底 胃体和胃窦部 疾病概述 胃癌好发部位 依次为胃窦 50 以上 胃小弯 贲门 胃大弯和前壁 疾病概述 概念 起源于胃壁表层黏膜上皮细胞的恶性肿瘤病因 胃癌的病因尚未完全清楚 目前认为与下列因素有关 地域环境及饮食生活因素幽门螺杆菌感染癌前疾病和癌前病变遗传因素 疾病概述 症状 早期胃癌多无明显症状 部分病人可有上腹隐痛 嗳气 反酸 食欲减退等消化道症状 无特异性 随病情进展 症状日益加重 常有上腹隐痛 呕吐 乏力 消瘦等症状 不同部位的胃癌有其特殊表现 贲门胃底癌可有胸骨后疼痛和进行性哽咽感 幽门附近的胃癌可有呕吐素食的表现 肿瘤血管溃破后有呕血和黑便 临床表现 疾病概述 体征 早期无明显体征 可仅有上腹部深压不适或疼痛 晚期 可扪及上腹部肿块 若出现远处转移时 可有肝大 腹水 锁骨上淋巴结肿大等 疾病概述 病理分型 早期胃癌 进展期胃癌 病理 疾病概述 Lauren分型 肠型 癌起源于肠腺化生的上皮 癌组织分化较好 巨体形态多为蕈伞型 胃型 癌起源于胃固有粘膜 包括未分化癌与粘液癌 癌组织分化较差 巨体形态多为溃疡型和弥漫浸润型 病理 疾病概述 组织学分型 上皮型肿瘤 类癌 腺癌腺鳞癌鳞状细胞癌未分化癌不能分类的癌 病理 Logo 疾病概述 转移途径 淋巴转移 种植转移 血行转移 直接浸润 病理分期 TNMT 原发肿瘤N 区域淋巴结M 肿瘤远处转移 病理 是胃癌扩散的重要途径 而且发生较早 随着癌肿增长 侵犯胃壁愈深愈广 转移的机会就愈多 根据转移的先后顺序分为3站或3组 第一组 站 距离瘤体最近 第二组 站 系引流浅淋巴结的深组淋巴结 第三组 站 包括腹腔动脉旁 腹主动脉 肝门 肠系膜根部及结肠中动脉周围淋巴结 也可发生远处淋巴结转移 一般而言 发生第三组淋巴结转移时已失去了根治的机会 疾病概述 辅助检查1 纤维胃镜检查 是诊断早期胃癌的有效方法2 X线钡餐检查 X线气钡双重造影可发现较小而表浅的病变3 腹部超声 主要用于观察胃的临近脏器受浸润及淋巴结转移的情况4 螺旋CT 有助于胃癌的诊断和术前临床分期5 实验室检查 胃脱落细胞检查 胃液分析 粪便隐血实验等 疾病概述 治疗原则 1 手术治疗 根治性手术 姑息性切除术2 化学治疗 最主要的辅助治疗方法3 其他治疗 包括放射治疗 热疗 免疫治疗 中医中药治疗等 疾病概述 手术治疗 一 根治性手术原则为整块切除包括癌肿和可能受侵润胃壁在内的胃的全部或大部 以及大 小网膜和局域淋巴结并重建消化道 切除范围 胃壁的切线应距癌肿边缘5cm以上 食管或十二指肠侧切缘应距离贲门或幽门3 4cm 二 姑息性切除术胃次全切除术或胃空肠吻合 食道空肠吻合等改道手术 疾病概述 胃大部切除术 毕 式胃大部切除术毕 式胃大部切除术胃大部切除后胃空肠Roux en Y吻合术 全胃切除术 空肠食管 Roux en Y吻合术食管空肠袢吻合术单空肠间置代胃术双空肠间置代胃术 手术方式 近端空肠距横结肠系膜切口5 10cm处和远段空肠行 Y 型吻合 病例导入 治疗原则 术前 完善相关检查 胃镜 彩超 胸片等治疗 抑酸 护胃 止血于8月18日手术 根治性全胃切除术 食道 空肠roux en Y吻合 腹腔粘连松解术 病例导入 治疗原则 术后 全身 联合 大剂量使用抗生素 以控制感染 禁食期间需静脉输液 行静脉高营养治疗 持续胃肠减压 术后3天可以通过胃管注入20 30ml石蜡油 以促进肠蠕动 至恢复蠕动 有肛门排气 无腹胀可以拔除胃管 一般需5 7天 1周左右先行少量低脂肪 低糖流质饮食 每次30 60ml 患者无明显不适 可渐过渡至半流质饮食 病例导入 术后病理报告 胃切除标本 息肉隆起型管状腺癌 中分化 浸润胃粘膜下层层 脉管内可见癌栓 神经束见癌侵犯 两切缘未见癌累及 淋巴转移 检出大弯侧淋巴结 0 2 见癌转移 检出小弯侧淋巴结 1 16 见癌转移 一 护理评估1 术前评估 1 健康史和相关因素 2 身体状况 3 心理和社会支持状况2 术后评估 1 一般情况 2 早期并发症 3 远期并发症 相关护理 二 现存护理问题1 焦虑和恐惧 与病人担心预后以及缺乏疾病相关知识相关2 营养失调 低于机体需要量与长期食欲减退 消化吸收不良及癌肿导致的消耗增加有关3 舒适的改变 与切口疼痛有关4 清理呼吸道无效 与手术方式 手术切口疼痛及肺部轻度阻塞性通气功能有关 潜在护理问题1 有出血的危险 与手术方式 手术切口及使用注射用抗凝药物有关2 感染 与手术切口愈合不良有关3 潜在并发症 吻合口瘘 胃排空障碍 倾倒综合症等4 有皮肤黏膜受损的危险 与长期卧床有关5 有引流失效的危险 与长期留置导尿管及伤口引流管导致受压 阻塞有关 护理问题 焦虑 恐惧 措施 缓解焦虑与恐惧 护理问题 营养失调 低于机体需要量 护理措施 加强营养支持根据病人的饮食和生活习惯 制定合理食谱 给予高蛋白 高热量 高维生素 低脂肪 易消化和少渣的食物 少食多餐 鼓励进食 选择合适时间进餐向患者讲解饮食对疾病恢复的重要作用定期监测体重变化 加强静脉营养支持 给予促消化药物 护理问题 疼痛 护理措施 缓解疼痛 促进舒适评估患者疼痛的性质 部位及程度术后给予半卧位减轻腹部张力减轻疼痛妥善固定导管 预留足够长度给病人翻身 防止牵拉引起疼痛采用非药物的方式缓解疼痛 分散注意力 听音乐 看书等 指导病人使用镇痛泵并遵医嘱使用药物镇痛 护理问题 清理呼吸道低效 护理措施 指导深呼吸 有效咳嗽咳痰及背部叩击方法咳嗽咳痰时保护伤口 防止伤口裂开遵医嘱予以兰苏雾化及静滴化痰 促进痰液排出 护理问题 有出血的危险 护理措施 预防和及时止血病情观察 密切观察手术切口情况有无渗血渗液 胃肠减压及伤口引流液的色 质 量 患者生命体征及病人主诉 病程后期拔除胃管后有无呕血及饮食后大便的色 质 量 出血的护理 报告医生 遵医嘱用止血药 输血 若经非手术治疗不能有效止血或者出血量大于500ml h时 积极完善术前准备 出血原因 术后24h内短期大量鲜红色血液 可能与术中止血不完善有关术后4 6天出血 可能与吻合口的缝线过早脱落有关术后10 20天出血 多为粘膜坏死 感染 脓肿腐蚀血管造成 出血量判断 5ml d 大便隐血 50 70ml d 黑便 250 300ml 呕血 500ml d休克 护理问题 有引流失效的危险 护理措施 妥善固定 并指导病人下床时引流袋应固定于上衣下端 位置低于引流管开口保持导管通畅 防止扭曲受压阻塞 指导病人卧床及翻身时注意不要使引流管受压记录引流液的色质量 如有异常及时通知医生保持负压引流装置的负压状态除胃肠减压管外其他引流管注意无菌操作 护理问题 潜在并发症 护理措施 预防并发症的发生吻合口瘘观察生命体征有无高热及引流液的色质量有无含浑浊液体倾听患者主诉 有无疼痛 并评估疼痛的部位 性质和程度保持胃肠减压引流通畅 导管通畅及负压装置有效性 以有效地减少胃内容物若发生吻合口瘘则遵医嘱予以及时处理 胃排空障碍指导病人多下床活动促进胃功能的恢复 并少量多餐进食病人进食后观察病人有无上腹饱胀 钝痛和呕吐含胆汁胃内容物等症状若发胃排空障碍则遵医嘱予以及时处理 倾倒综合征 发生于任何类型的胃部手术之后 早期餐后症状群主要包括两组症状 一组是胃肠道症状 最常见的是上腹饱胀不适 恶心 嗳气 腹痛 腹胀及肠鸣等 有时伴有呕吐及腹泻 吐出物为碱性含胆汁 另一组是神经循环系统症状 心悸 心动过速 出汗 眩晕 苍白 发热 无力 血压降低等 胃切除越多 吻合口越大发病率越高 因本症胃大部切除手术后患者餐后出现典型的饱胀 出汗 心动过速 血压下降等特征性表现 易与其他原因引起的低糖血症 低血压等相鉴别 早期倾倒综合征多于术后1 3周开始进食时发生 症状出现在餐后1小时之内 全身性躯体症状 头晕 心悸 心动过速 极度软弱 大量出汗 颤抖 面色苍白或潮红 重者有血压下降 晕厥 胃肠道症状 上腹部温热感 饱胀不适 恶心 呕吐 嗳气 肠鸣 腹泻 有时有排便急迫感 通常持续1小时左右可自行缓解 餐后平卧可避免发作 重症患者可因惧怕进食而体重下降 常有营养不良的表现 晚期倾倒综合征多于术后半年以上发病 于餐后1 3小时出现低血糖症状 如软弱无力 饥饿感 心慌 出汗 头晕 焦虑甚至精神错乱 晕厥 绝大部分病人具有早发性倾倒表现 或早发性倾倒和晚发性倾倒表现同时存在 少数病人仅表现为晚发性倾倒 健康宣教 保持良好的心态 正确对待疾病 坚持后续治疗 注意劳逸结合 适量运动 养成健康的 规律的生活方式 戒烟戒酒 避免摄入浓茶 咖啡等对胃黏膜有