新护理病历书写规范.ppt

1 护理文书书写规范及要求 主讲人 赵丽彬 2 相关背景 护理病历 医疗事故处理条例 书写规范客观复印法律 侵权责任法 充分体现了患者 家属享有知情权 但同时医护人员的压力也上升了 其中的护理记录可以随时复印 如何应对 使病历书写适应当前形势的需要 为解决医疗纠纷举证等 正成为医疗机构面临的课题 3 护理病历存在的共性问题 体温单缺项 有提前描绘体温单的现象评估单不客观 未体现真实性护理记录语言啰嗦 未体现患者病情动态变化及专科性具体护理措施及效果评价未体现准确性 记录不及时医嘱单签字不规范 4 护理病历的意义 记录患者病情的动态变化和护理的连续性 动态变化过程 明了清晰 提示观察及工作重点 护士易于掌握 客观资料 作为法律的证明文件 反应了护理质量 便于护理质量检查与评估 更好地体现了以病人为中心的整体护理服务 重点突出且有条理性 锻炼了护士的语言表达能力和书写水平 为护理人员总结经验 撰写论文 科研设计提供了材料 护理记录具有举证责任 指对自己主张的事实提供证据 举证内容 1 医疗机构及其医务人员2 当事者的行为有无违法3 是否有过失 指主观动机 非主观故意4 是否造成患者人身损害的后果5 过失行为与后果之间是否存在必然的因果关系举证依据 法律依据 病历作为医疗活动的记录 是解决医疗事故争议的重要证据 5 病历 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字 符号 图标 影像 切片等资料的总和包括门 急 诊病历和住院病历 护理记录 病例中所有有关护理文件资料统计称为护理记录 指护理人员在护理活动中形成的文字 符号 图标等资料的总和 包括体温计 医嘱单 医嘱执行单 临床护理记录单 手术护理记录单等 是病历的重要组成部分 是医疗事故进行及鉴定的重要依据 客观性病历资料 指记录患者的症状 体征 病史 辅助检查结果 医嘱 手术 特殊检查及其他特殊治疗时想患者交代情况 患者或其近亲属签字的医学文书资料 主观性病历资料 指在医疗活动中医务人员通过对患者病情发展 治疗过程进行观察 分析讨论并提出诊治意见等而记录的资料 多反映医务人员对患者疾病及其诊治情况的主观认识 6 护理文书书写规范 遵照 2012年仪陇县护理病历书写规范 执行客观 真实 及时 准确 完整 规范语句通顺 标点正确 言简意赅 使用中文和医学术语 7 护理病历内容包括 一 体温单二 护理记录单 护理病历首页 危重患者评估单 住院患者护理记录续页 护理计划单 危重病人护理记录单 三 手术护理记录单四 医嘱单 长期医嘱 临时医嘱 8 仪陇县人民医院住院患者护理记录 首页 姓名 田玉珍性别 女年龄 46岁科别 病区 新政泌尿专业床号 3住院号 13082518职业 自由职业民族 汉族婚姻 已婚文化程度 小学联系人 田玉珍关系 本人电话院日期 2013年08月27日15时32分入院诊断 右肾结石入院方式 平诊 急诊入院形式 步行 扶行 平车 轮椅既往史 无 有 高血压 糖尿病 冠心病 肝炎 结核 手术史 外伤史 其他 药物过敏史 无 不详 有 T 36 4 P 89次 分R 19次 分BP 105 74mmHg身高 158cm体重 52kg意识 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷皮肤情况 正常 异常 黄染 发绀 水肿 水泡 破损 压疮 口腔粘膜 正常 异常 肢体活动 自如 活动受限 活动障碍 生活能力 正常 部分自理 完全不能自理 盲 哑 失聪饮食习惯 普食 特殊饮食 无 睡眠 正常 异常 入睡困难 失眠多梦 药物助眠 大便 正常 异常 腹泻 便秘 小便 正常 异常 尿路刺激征 失禁 潴留 颜色 嗜好 无 有 疾病认知 明确 不明确已讲解疾病的相关知识专科情况 右侧腰腹部疼痛2 天 直接记录患者的临床表现 如患者诉右侧腰部疼痛 护理措施 1 妥善安置床单位 2 完善相关辅检 随机血糖5 8mmol L 指血糖 3 已行入院宣教 4 嘱 多饮水 进清淡饮食 护士签名 手签 9 仪陇县人民医院危重病人护理评估单 姓名 王佑德性别 男年龄 66岁科室 新政外一病区床号 51住院号 13082182职业 农民民族 汉族婚姻 已婚文化程度 小学联系人 王良淑关系 叔侄电话院日期 2013年08月22日21时38分入院诊断 脑出血入院方式 平诊 急诊入院形式 步行 扶行 平车 轮椅既往史 无 有 高血压 糖尿病 冠心病 肝炎 结核 手术史 外伤史 其他 药物过敏史 无 不详 有 T 36 3 P 80次 分R 21次 分BP 122mmHg 70mmHg身高 172cm体重 意识 清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 浅昏迷 中度昏迷 深昏迷皮肤情况 正常 异常 黄染 发绀 水肿 水泡 破损 压疮 口腔粘膜 正常 异常肢体活动 自如 活动受限 活动障碍 生活能力 正常 部分自理 完全不能自理视力 正常 异常听力 正常 异常 沟通 正常 障碍 吞咽 正常 困难饮食习惯 清淡 特殊习惯 无 睡眠 正常 异常 入睡困难 失眠多梦 药物助眠 大便 正常 异常 腹泻 便秘 排便方式 自行 造口 部位 小便 正常 异常 尿路刺激症 失禁 潴留 颜色 排尿方式 自行 留置导尿 造口导管 无 有 嗜好 无 有 疾病认知 明确 不明确护士签名 何旭2013年08月22日 10 11 护理记录书写的基本框架 病危 病重的患者 是指生命体征不稳定 随时可能发生生命危险 医嘱告 病重 或 病危 的患者 一般手术后患者的病情观察 是指除危重患者以外手术后的患者 12 2 原则上只记录病情观察的内容 若病情发生特殊变化时 需记录病情变化 护理措施和效果 记录的频次或停止记录时间应当根据病情或医嘱决定 3 手术后的患者根据医嘱和病情需要书写手术科室护理记录单 如出现病情变化则随时记录 整体要求 1 危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写 内容主要包括患者的体温 脉搏 呼吸 血压以及病情观察 护理措施和效果等 4 当病情变化应随时记录 记录时间应具体到分钟 5 因抢救急危患者未能及时书写护理记录 护士应当在抢救结束后6小时内据实补记 并注明补记的时间 补记时间具体到分钟 6 所有的护理记录均应与医生的记录相符 7 时间记录为24小时制 13 护理记录中几个核心问题 1 意识状态 瞳孔 清楚 嗜睡 意识模糊 瞻妄 浅昏迷 昏迷 深昏迷 瞳孔 在护理记录中应包括瞳孔的直径 自然光和手电筒照射下都应该观察 正规的瞳孔大小是指在自然光线下 准确到毫米 双侧是否对称等大等圆 对光反射 灵敏 迟钝 消失 14 凡是评估为被迫体位的 需描述具体的被迫体位 如 端坐位 侧卧位 枕仰卧位 中凹卧位 屈膝仰卧位 膝胸卧位等等 2 体位 15 3 皮肤黏膜 评估单 评估皮肤黏膜异常 除选择正确的类别外 还应在后面的横线上描述具体部位 范围 程度等 其他 栏目可填写手术切口 疤痕等 护理记录 1 除正常皮肤外 异常皮肤应描述性质 范围 程度2 预报压疮的患者在护理记录中应记录采取的预防性护理措施 如睡气垫床 翻身 按摩等 并记录皮肤的动态变化3 压疮的患者护理记录应记录压疮的范围 程度 所采取的护理措施 及效果评价 体现动态变化 16 4 饮食 凡选择治疗饮食者 需具体描述 如 高热能饮食 高蛋白饮食 低蛋白饮食 低脂肪饮食 低胆固醇饮食 低盐饮食 无盐低钠饮食 高纤维素饮食 少渣饮食等 17 5 过敏史 有过敏史者 应在其后的括号内填写具体的药物或食物名称 其他栏目可填写花粉 油漆等过敏 18 6 疼痛评估 应具体描述部位及进行疼痛程度评分 0分 无痛 1 3分 轻微痛 可忍受 能正常生活 睡眠 4 6分 比较痛 轻度影响睡眠 需用止痛药 7 9分 非常痛 影响睡眠 需用麻醉止痛剂 10分 剧痛 影响睡眠较重 伴有其他症状或被动体位 19 7 静脉置管 护理记录应注明中心静脉置管 外周静脉置管或 留置针 并注明静脉置管的部位 如静脉置管通畅 无脱管 穿刺处敷料干燥 局部无红肿或其他异常情况时 如有特殊变化或发生异常情况时 应在护理记录中如实 客观描述 如 穿刺 拔管 外渗 堵塞 红肿 等 并记录护理措施及效果评价等 20 8 引流量 护理记录中应如实记录引流管的名称 引流液的色 质 亮 如有引流管注入 或倾倒应如实记录液体名称及量 大夜班或转科等特殊情况时应总结液体的量 性质 颜色总结的数据应在体温单上记录 21 9 入量 是指经口摄入的饮食量 饮水量 胃肠造瘘注入的营养液量和静脉途径输入的液体量等 以毫升为单位记录 22 10 出量 是指患者的排泄 小便 大便 量 呕吐量 咯血量 痰量 胃肠减压液量 胸腹腔抽出液量及各种引流量等 液体以毫升为单位记录 出入水量的记录应当每24小时由夜班护士于次日7时总结1次 并将总量记录在体温单上前1日相应的栏目中 23 11 不良事件报告 压疮报告表 压疮预报表 跌倒 坠床风险评估单 其他不良事件报告 24 手术室护理记录需强调的几个核心问题 1 手术安全核查表2 手术清点记录单 25 26 清点记录应当即时完成 手术护理记录单中的楣栏部分应当逐一填写 不得空格 手术名称原则按 手术通知单 的名称记录探查术或术中改变了手术方式者 则应根据实际施行的手术填写 手术日期 填写具体 年 月 日 如2010年9月10日 手术间 阿拉伯数字不要 号 五 手术清点记录单 27 巡回护士 器械护士和手术医生在术前 关体腔前 关体腔后清点核对 清点的数量以阿拉伯数字表示 填写在相应栏目内 手术中需增加器械或敷料时 用 原有数量 添加数量 表示 如记录单中没有