原发性高血压的治疗

淮阳楚氏骨科医院王兵伟2015年12月20日,高血压病活动月健康知识讲座,高血压病的诊断与治疗,淮阳楚氏骨科医院王兵伟2015.12.20.,高血压的诊断与治疗,高血压的定义高血压发病的危险因素高血压的分类高血压的治疗,高血压的定义 在未服用抗高血压药情况下，成年人收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg称为高血压。,测量血压注意事项,不同日反复测量血压 测血压前静坐休息5分钟，30分钟前禁止吸烟、饮用茶和咖啡等兴奋性食品饮料，测量时患者取坐位，其肘关节应与心脏位于同一水平。既往有明确高血压病史、现在正在服用降压药物治疗者，即使血压正常亦应诊断高血压。,高血压的诊断与治疗,高血压的定义高血压发病的危险因素高血压的分类高血压的治疗特殊人群高血压的治疗高血压危象高血压健康教育,高血压发病的危险因素,吸烟长期精神过度紧张缺乏运动高龄遗传因素饮酒 男性持续饮酒者比不饮酒者4年内高血压发生危险增加40%。高盐饮食 膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性。血脂异常 血脂异常与血压高有明显的关系。肥胖 患高血压的危险是体重正常者的34倍，,高血压的诊断与治疗,高血压的定义高血压发病的危险因素高血压的分类高血压的治疗,我国高血压水平的分类,若患者的收缩压与舒张压分属不同的级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为1、2、3级,高血压的诊断与治疗,高血压的定义高血压发病的危险因素高血压的分类高血压的治疗,高血压的治疗,非药物治疗药物治疗,高血压的非药物治疗,任何治疗方案都应以非药物疗法为基础适量运动：合理的体育锻炼可以使血压有某种程度的下降。保持健康心态：宽松、平和、乐观。戒烟、限酒：不吸烟; 不提倡饮酒；控制体重：体重应控制在标准体重的正负20%以内合理膳食：限制钠盐摄入、减少膳食脂肪、严格限制饮酒、多吃蔬菜水果等富含维生素与纤维素类食物、摄入足量蛋白质和钾、钙、镁。,高血压的治疗,高血压的非药物治疗高血压的药物治疗,血压水平一旦增高（超过140/90mmHg或130/80mmHg）就需降压治疗。普通高血压人群，当血压140/90mmHg，则可单药治疗或联合用药。对高血压高危人群（糖尿病或肾病）130/80 mmHg 以上就需用药治疗。当血压160/100mmHg就需要两种以上的药物治疗。,高血压的治疗,血压控制的目标值 140/90mmHg糖尿病, 肾病 130/80mmHg老年人 SBP150mmHg,药物治疗的原则,小剂量开始，逐步调整尽早开始， 稳定降压适当联合药物尽量达标24小时控制，首选长效药物,临床常用降压药物,作用机制： 利尿剂的基本作用为排钠利尿，减少细胞外液容量与心排血量，从而降低血压。,一、利尿剂,临床应用： 常用做高血压的基础治疗。主要用于轻、中度高血压、老年人单纯收缩高血压，以及高血压合并心力衰竭的患者.利尿剂的剂量宜小，其降压效果与副作用与剂量呈明显依赖关系。这类药物可以影响电解质代谢，应注意。噻嗪类药物还可以干扰糖、脂和尿酸代谢，故应慎用于糖尿病和血脂代谢失调者，禁用于痛风患者。,一、利尿剂,一、利尿剂,排钾利尿剂：双氢克尿噻片 25mg/片/次/日吲哒帕胺（寿比山） 利尿剂与钙通道阻滞剂双重作用，对血脂的影响比噻嗪类小，但更易引起低血钾。 2.5mmg/片/日,一、利尿剂,保钾利尿剂 安体舒通（螺内酯） 保钾利尿剂, 口服20mmg/片，适用于2型糖尿病及痛风患者伴有的高血压和激素引起的高血压。,二、钙拮抗剂（CCB）,机制：扩张周围阻力血管特点：逆转左心室肥厚 扩张支气管平滑肌 降低肺动脉压力不良反应：加重心力衰竭、减慢心率或反射性心动过速、便秘、面红、踝部水肿,二、钙拮抗剂（CCB）,1.选择性钙通道阻滞剂 二氢吡啶类硝苯地平、拉西地平、尼卡地平； 非二氢吡啶类地尔硫（艹卓）和维拉帕米。,二、钙拮抗剂（CCB）,2.非选择性钙通道阻滞剂 氟桂利嗪和桂利嗪 主要作用于脑细胞和脑血管，解除脑血管痉挛。,二、钙拮抗剂（CCB）,一、药理作用与临床评价（一）作用特点：1.阻滞细胞膜钙通道，抑制平滑肌Ca2+进入血管平滑肌细胞内松弛血管平滑肌降压、改善心肌供血；2.降低心肌收缩力降压、降低心肌氧耗。,二、钙拮抗剂（CCB）,（二）临床应用1.变异型心绞痛最有效。伴有哮喘和阻塞性肺疾病患者更为适用扩张支气管平滑肌。2.稳定型和不稳定型心绞痛也有效。3.治疗高血压。4.外周血管痉挛性疾病雷诺综合征等。,二、钙拮抗剂（CCB）,1、CCB具有很强的血管选择性 硝苯地平、氨氯地平、非洛地平和拉西地平冠心病和高血压。 尼莫地平缺血性脑血管病、脑血管痉挛、偏头痛。2、抗高血压药对预防脑卒中的强度CCB利尿剂ACEIARB受体阻断剂。,二、钙拮抗剂（CCB）,二、典型不良反应1.心脏抑制严重：心脏停搏、心动过缓、房室传导阻滞和心力衰竭；2.过度的扩血管低血压、面部潮红、头痛、下肢及踝部水肿；3.反射性交感神经兴奋心功能不全。4.牙龈增生。5.硝苯地平影响驾车和操作机械。 6.反射性心动过速,二、钙拮抗剂（CCB）,三、禁忌证急性心肌梗死发作4周内。严重主动脉狭窄、严重低血压、心源性休克患者。窦房结功能减退和房室传导阻滞者。,二、钙拮抗剂（CCB）,四、药物相互作用1、与受体阻断剂合用诱发心动过缓和心力衰竭，加重房室传导阻滞。2、硝苯地平降低地高辛清除率，中毒发生率增加。3、硝苯地平不得与利福平合用为什么？ 补充：后者为肝药酶诱导剂，降低硝苯地平的作用。,二、钙拮抗剂（CCB）,五、用药监护1、选择长效或缓释制剂平稳地控制血压尤其对老年人收缩压和舒张压均较高者，或脉压差较大者，应选用CCB。2、注意停药反应逐渐减剂量。3、提倡有益的联合用药（1）联合应用受体阻断剂和长效硝酸酯类 抗心绞痛的首选。,三、受体阻断剂,作用机制：减慢心率、降低心输出量，抑制肾素 释放适应征：伴有交感神经兴奋的高血压、冠心病不良反应：心动过缓、加重心力衰竭、影响代谢禁忌证：支气管哮喘常用药物：普萘洛尔、美托洛尔、比索洛尔,四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,常用： 卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、雷米普利、培哚普利、福辛普利、咪达普利、西拉普利等。,四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,一、适应症（1）机制： 抑制血管紧张素转换酶的活性，抑制血管紧张素转换成血管紧张素（Ang ） 同时作用于缓激肽系统，抑制缓激肽降解，因此缓激肽增多产生降压作用。扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，保护靶器官功能。是唯一具有干预RAAS和激肽释放酶激肽系统的双系统保护药。（2）改善左心室功能，延缓血管壁和心室壁肥厚。,四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,（3）扩张动静脉，增加冠脉血流量，增加静脉床容量，使回心血量进一步减少，心脏前负荷降低。可缓解慢性心力衰竭的症状，降低死亡率全部心力衰竭患者，均需应用。（4）缓解肾动脉闭塞引起的高血压，同时增加肾血流量。（5）保护肾功能，但又可能引起急性肾衰竭和高钾血症“双刃剑”。可同时改善糖尿病患者多蛋白尿或微量蛋白尿，延缓肾脏损害。（6）调节血脂和清除氧自由基。,四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,（二）典型不良反应1.常见长期干咳（约20%）；2.胸痛、上呼吸道症状（鼻炎）；3.血肌酐和尿素氮及蛋白尿高；4.血管神经性水肿；5.味觉障碍（有金属味）。6.首剂低血压反应。7.高血钾。 普利护肾又降压，治疗心衰顶呱呱。不良反应常咳嗽，首剂出现低血压。鼻炎胸痛又水肿，闻到金属高血钾。,四、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）,（三）禁忌证 妊娠期、高钾血症、双侧肾动脉狭窄者、有血管神经性水肿史者。,五、血管紧张素受体阻断剂ARB,（一）作用特点包括：缬沙坦、厄贝沙坦、坎地沙坦、替米沙坦、氯沙坦等，以及复方制剂，如氯沙坦氢氯噻嗪、厄贝沙坦氢氯噻嗪等。,五、血管紧张素受体阻断剂ARB,血管紧张素受体阻断剂（ARB） 通过拮抗血管紧张素与AT1受体结合松弛血管平滑肌、对抗醛固酮分泌、减少水钠潴留、阻止成纤维细胞的增殖和内皮细胞凋亡平稳有效降压。,五、血管紧张素受体阻断剂ARB,五、血管紧张素受体阻断剂ARB,除了降压，ARB还可以： A.逆转心肌肥厚；预防心房颤动心电重构B.减轻心力衰竭（用于不耐受ACEI患者）C.改善高血压患者胰岛素抵抗D.促进尿酸排泄,五、血管紧张素受体阻断剂ARB,ARB主要作用（1）降压。（2）减轻左室心肌肥厚，抑制心肌细胞增生，延迟或逆转心肌肥厚。（3）肾保护。（4）脑血管保护。,五、血管紧张素受体阻断剂ARB,ARB尤其适用于： 伴随糖尿病肾病、 蛋白尿/微量白蛋白尿、 冠心病、 心力衰竭、 左心室肥厚、 心房颤动预防,五、血管紧张素受体阻断剂ARB,ACEI所引起的咳嗽为什么？【答】不影响缓激肽。,五、血管紧张素受体阻断剂ARB,（二）典型不良反应心悸、心动过速、妊娠毒性、水肿、类流感样综合征及血肌酐、尿素氮及蛋白尿高。（三）禁忌证双侧肾动脉狭窄、孕期高血压患者。（四）药物相互作用与钾剂或留钾利尿剂（螺内酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等）合用，可能引起血钾增高。,五、血管紧张素受体阻断剂ARB,二、用药监护用药期间应监测血钾水平和血肌酐水平。大剂量应用可引起高钾血症。,高血压联合用药,联合用药理论上有下述优点： 1、作用可能累加、协同或互补 2、减少单一用药时剂量更大导致的不良作用 3、互相限制另一药物诱导的不良代偿 4、有利于兼顾患者存在的多种危险因素与并存疾病 5、改善患者依从性和生活质量,存在并发症与合并症时的降压治疗,冠心病 -受体阻滞剂 CCACEI慢性肾功能不全 呋塞米 CCB ACEI糖尿病 首选ACEI ARB 受体阻滞剂高脂血症 ACEI CCB 受体阻滞剂,存在并发症与合并症时的降压治疗,高尿酸血症ARB -受体阻滞剂 妊娠高血压