消化性溃疡10.18

消化性溃疡,Peptic ulcer,消化性溃疡,【概念】【流行病学】【病因和发病机制】【临床表现】【特殊类型的消化性溃疡】【并发症】【实验室和其他检查】【诊断及鉴别诊断】【治疗】,消化性溃疡（peptic ulcer）- 发生在胃和十二指肠的慢性溃疡。,胃溃疡（gastric ulcer, GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer, DU）,溃疡： 黏膜缺损超过黏膜肌层糜烂： 黏膜缺损未超过黏膜肌层,流行病学,男性女性全球约10的人口一生中患该病DU多见于青壮年，GU多见于中老年，两者发病高峰相差10年DU：GU = 3 : 11999年，北京地区29所医院的胃镜检查中消化性溃疡占13.6，其中GU占23.3，DU占69.9，青壮年居多,胃十二指肠黏膜防御和修复机制:1.上皮前的粘液和HCO3-2.上皮细胞3.上皮后,前列腺素E:增加粘液和HCO3- 的合成、促进血流 和细胞保护表皮生长因子,病因和发病机制,幽门螺杆菌（Hp）非甾体抗炎药（NSAID）胃酸和胃蛋白酶（pH）其他因素 “无酸无溃疡 ” “无Hp无溃疡”,幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, H.pylori),HP相关机制,消化性溃疡患者中Hp检出率显著高于普通人根除Hp后溃疡复发率显著下降机制：产氨、毒素、诱导免疫反应幽门螺杆菌胃泌素胃酸学说十二指肠胃上皮化生学说减少十二指肠HCO3-分泌削弱了胃粘膜屏障功能,GU,92%,70%,5%,25%,1%,2%,3%,2%,Marshall, Am J Gastroenterol 1994,PUD患者中Hp感染率高,DU,消化性溃疡的发病机制,“屋漏”学说幽门螺杆菌胃泌素胃酸学说十二指肠胃上皮化生学说减少十二指肠HCO3-分泌削弱了胃粘膜屏障功能,Hp 是引起消化性溃疡的主要病因 其机制主要与Hp 损伤粘膜的防御屏障及引起胃酸分泌增多有关,可用 “雨”（胃酸）与 “屋顶漏”（黏膜屏障受损）的机制解释屋漏偏逢连夜雨,幽门螺杆菌,细胞空泡毒素 上皮细胞空泡变性 尿素酶 氨 粘液中粘蛋白含量 干扰能量代谢细胞变性 粘液酶胃粘液降解 脂多糖抑制层粘连蛋白与受体结合 脂酶和磷脂酶A细胞膜破坏,粘膜屏障,胃酸(“雨”),(“屋顶漏”),Hp感染胃窦D细胞 G细胞 生长抑素 胃泌素胃酸分泌 胃蛋白酶活性 某种因子胃底腺主细胞胃蛋白酶原分泌,Hp致病机制学说：,Hp-胃泌素-胃酸学说,2.十二指肠胃上皮化生学说,H 十二指肠黏膜发生胃上皮化生 定植十二指肠炎（充血、水肿、出血、糜烂）溃疡形成,3.十二指肠泌碱功能受损学说,酸性食糜,SecCCKGIPGlucoganSSTVIP,抑GC分必抑壁C活动胰液 12指肠液,Hp 十二指肠抑制机制受损 HCO3- 粘膜屏障 溃疡形成,十二指肠粘膜,非甾体抗炎药（NSAID）,NSAID,控制炎症、减轻疼痛、退热,胃、肾脏、血小板功能缺陷,NSAID相关性溃疡中 GU DU,胃酸和胃蛋白酶,胃蛋白酶在pH4时失去活性消化性溃疡最终形成是由于胃酸和胃蛋白酶对黏膜自身消化所致是溃疡形成的直接原因DU患者的最大酸排量（MAO）多升高GU患者的基础酸排量（BAO）及MAO多属正常或偏低胃泌素瘤（zollingerellison综合症）,其他因素,吸烟遗传急性应激胃十二指肠运动异常,消化性溃疡是一种多因素疾病,主要病因：Hp、NSAID形成关键：pH 粘膜侵袭因素和防御因素失衡,胃酸胃蛋白酶微生物胆盐乙醇药物,粘液/碳酸氢盐屏障粘膜屏障粘膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子,发病机制的不同点,胃溃疡： 以黏膜防御与修复因素减弱为主十二指肠溃疡： 以损伤黏膜的侵袭因素增强为主,多发部位,GU：胃角和胃窦小弯幽门腺区（胃窦）与泌酸腺区（胃体）交界处的幽门腺区一侧DU：球部、前壁,临床表现,慢性： 数年周期性： 发作与缓解交替 季节性： 秋冬或冬春交替节律性： 与饮食有关 DU多为饥饿痛，夜间痛，进食后缓解 GU多为餐后痛，进食后约1小时加重,临床表现,疼痛部位：中上腹，可偏左偏右疼痛性质：钝痛，灼痛，胀痛，剧痛等伴随症状：反酸，嗳气，上腹胀等体征：上腹部局限性轻压痛,特殊类型的消化性溃疡,复合溃疡：DU先于GU出现幽门管溃疡：胃酸高，节律不明显球后溃疡：DU特点，夜间痛及背部放射痛巨大溃疡：2cm老年人消化性溃疡：表现不典型，GU多位 于胃体上部至胃底部，溃疡大无症状性溃疡：老年人或NSAID病人多见,并发症,出血 最常见穿孔 急性（多位于前壁） 亚急性 慢性（穿透性溃疡）幽门梗阻 DU或幽门管溃疡 急性、慢性 呕吐宿食 胃型、胃蠕动波、振水音癌变（1左右） GU,45岁，溃疡顽固,上消化道出血 最常见的并发症临床表现：呕血或呕吐咖啡样物、 黑便（柏油样）贫血、发热、肠源性氮质血症,辅助检查,消化内镜,实验室检查胃镜（Endoscopy）,活动期愈合期疤痕期,巨大溃疡 幽门管溃疡 线状溃疡对称性溃疡 Dieulafoy溃疡 吻合口溃疡,X线钡餐检查,直接征象：龛影间接征象：十二指肠球部激惹，球部畸形，胃大弯痉挛性切迹禁忌证：活动性上消化道出血 幽门梗阻,幽门螺杆菌检测,侵入性： 组织学检查 细菌培养 快速尿素酶试验（胃镜操作中）非侵入性：粪便、血幽门螺杆菌抗原（体） 检测 13C或14C尿素呼气试验（金标准）,诊断,病史（慢性，周期性，节律性上腹痛）胃镜钡餐、HP检查等是否PU患者都有典型症状？典型溃疡样上腹痛症状者是否一定是PU？,鉴别诊断,胃癌 恶性溃疡内镜特点： 1.形状不规则，较大 2.底凹凸不平，苔污秽 3.边缘呈结节状隆起 4.周围皱襞中断 5.胃壁僵硬，蠕动减弱 正规治疗后复查胃镜，溃疡愈合不是鉴别良、恶性溃疡的可靠依据,鉴别诊断,胃泌素瘤（Zollinger-Ellison综合征）胰腺非B细胞瘤多发性溃疡部位不典型难治高胃酸分泌（BAO,MAO升高）空腹血清胃泌素升高,治疗缓解症状、促进愈合、 消除病因、 预防复发、 避免并发症,一般治疗治疗消化性溃疡 抑制胃酸药物：PPI 质子泵抑制剂 H2RA H2受体阻滞剂 保护胃黏膜药物：硫糖铝 铋剂 米索前列醇,抑制胃酸药物,H2 受体拮抗剂：阻止组胺与H2 受体结合,减少壁细胞分泌胃酸。常用药物有甲氰咪胍(Cimetidine)、雷尼替丁 (Ranitidine)和法莫替丁(Famotidine)。 服用方法: 目前提倡晚上8时顿服一日量。 疗程: 连服412周 效果: DU愈合率为8296%,GU为8191%(8周) 副作用: 较安全, 常见为腹泻, 便秘, 嗜睡, 肌痛 。罕见有男性乳房发育,性欲减退,阳萎,中性粒细胞减少, 转氨酶升高, 心率紊乱等。,质子泵阻滞剂（PPI）：能阻断壁细胞微泌管膜上的质子泵, 使H+排出细胞外受阻, 是目前作用最强的抑酸药物。 常用药为奥美拉唑(Omeprazole, 商品名为Losec), 兰索拉唑(Lansoprazole)、雷贝拉唑等。 用法: Losec 20或40mg, 早晨1次顿服, 48周 Lansoprazole 30mg, 夜间8时顿服, 48周 疗效: DU愈合率95100%, GU4381% 对HP的作用: 抑制HP表面排氨离子的质子泵,破坏细菌 直接抑制细菌的尿素酶 提高胃内pH5以上,以保持抗菌素杀菌活性,保护胃粘膜,胶体次枸橼酸铋 (德诺, 得乐)能在酸性胃液中, 与溃疡面渗出的蛋白质结合形成一层保护膜覆盖溃疡，加强胃粘膜的粘液-HCO-屏障,同时能杀灭HP。 硫糖铝 在酸性环境下能离子化形成硫酸蔗糖复合阴离子，后者可聚合成带负电的不溶性胶体,与溃疡面上带阳电的渗出蛋白质结合,形成一覆盖溃疡的保护膜。 前列腺素 有细胞保护作用，促进上皮细胞 DNA合成，并能促进粘液和HCO-分泌而加强胃粘膜屏障，同时可与壁细胞膜上的受体结合，抑制胃酸分泌。,治疗,根除幽门螺杆菌 三联疗法方案,根除幽门螺杆菌后抗溃疡治疗,DU:PPI 2-4周， 胶体铋、 H2RA 4-6周GU:PPI 4-6周， 胶体铋 、H2RA 6-8周根除幽门螺杆菌后4周（停用PPI或铋剂2周）后可复查Hp,并发症的预防和治疗,消化道出血穿孔幽门梗阻癌变,内镜治疗（活动性出血/血管暴露）,激光、热探头、高