慢性阻塞性肺疾病全球倡议GOLD2017版更新20170107_

慢阻肺规范治疗的讨论,北京大学第三医院 贺蓓 2017.1.7,2017 GOLD,临床表型,2,内容,基于指南和共识的治疗基于慢阻肺个体化表型的治疗,3,一、慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）2017版 解读,4,更新要点,综合评估： 仅根据呼吸道症状和急性加重情况将患者分为ABCD组明确肺功能测定在慢阻肺管理中的地位,需要评估和定期随访吸入技术，以改善疗效提供无创通气、氧疗和肺减容术的推荐意见,症状和急性加重风险为稳定期慢阻肺选择药物治疗转向更加个体化的方式，包括升级和降级的药物治疗,增加详细的出院和随访标准，包括综合的团队医疗,详细介绍心血管疾病和其它重要合并疾病的管理策略概述共患病和多重用药的复杂问题,5,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),1、评估,2011年提出全新的综合评估理念,GOLD 2011,7,检查 +临床表现,2013年综合评估方法更新,“有过1次或以上需要住院治疗的急性加重”归为高危组,8,2014年综合评估方法更新,推荐使用CAT评估症状，CAT不适用时推荐使用mMRC评判呼吸困难。,9,CAT10 CAT 10,症状 mMRC,0-1 mMRC 2 呼吸困难,高危因素(急性加重病史),( 气流受限的GOLD分类)高危因素,4321,2次或1次导致住院,0次,1次(但没有导致住院),10,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2016),2016 综合评估,诊断与评估方法重新讨论FEV1,在整体人群水平在个体用药方面,FEV1是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素,FEV1准确性不足，并不能单独用于指导慢阻肺治疗。,11,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017)2.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2016),FEVI/FVC用于诊断,FEVI%评估气流受限程度,分组：临床表现,慢阻肺评估：GOLD 2017,12,肺功能的作用（GOLD 2017)：1、诊断（FEV1/FVC70%,吸入支气管扩张剂后）2、评估严重程度（与预后相关）3、随访评估：治疗决策，改变治疗（包括非药物治疗选择）4、识别快速下降的患者,13,2、稳定期管理,优先,标准？,15,药物治疗GOLD 2017,GOLD推荐的慢阻肺治疗方案选择的原则,治疗方案/药物的选择基于：药物的可及性；药物的花费；患者对药物的反应；选择治疗方案的同时应当考虑吸入装置的影响，吸入装置的选择同样应当考虑到装置的可及性，花费，患者是否有能力使用该装置。,16,A组患者：推荐支气管扩张剂,均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效）评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂,17,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),B组患者：首选长效支扩剂,起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）若采用单药治疗呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA联合治疗若患者存在重度呼吸困难， LAMA/LABA可作为初始用药若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一种支气管扩张剂,B组患者不推荐使用ICS,18,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),C组患者：首选LAMA,起始用药推荐LAMA若存在持续急性加重推荐LAMA/LABA联合治疗也可联合应用或LABA/ICS，但ICS增加部分患者的肺炎风险，首选是LAMA/LABA,19,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),D组患者：首选长效支扩剂,若起始选用单药，建议LAMA首选LAMA/LABA联合治疗可能从首选LABA/ICS中获益的患者：既往诊断/目前怀疑ACOS, 或血嗜酸性粒细胞增多患者,20,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),D组患者应用ICS发生肺炎风险更高,ICS增加肺炎风险，而D组患者应用ICS发生肺炎风险更高，可能与该组患者急性加重风险更高相关,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),21,D组患者：升级和降级治疗,升级对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者 升级为LAMA/LABA/ICS 转换为LABA/ICS；若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑 加用罗氟司特 加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据最充分；,降级若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑. 降级治疗、停用ICS,22,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),药物吸入路径推荐,使用技巧的教育和培训至关重要。吸入装置的选择因人而异，需要综合考虑装置获取难度、价格、处方者，以及最为重要的因素患者的能力以及偏好。在处方吸入装置时，务必提供使用指导以及演示正确的吸入技巧，来确保患者正确使用该装置，并在每次随访时重新确认患者吸入装置使用正确。判断治疗方案疗效不足之前，需要先评估吸入技巧（以及治疗依从性）。,23,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),3、其他治疗选择,预防和维持治疗的证据支持自我管理、肺康复、整合医疗,25,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),预防和维持治疗的证据支持无创通气、氧疗,26,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),预防和维持治疗的证据支持肺减容术,27,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),慢阻肺与合并疾病,心血管疾病和其它重要合并疾病的管理策略心衰发病率数据在慢阻肺中的患病率约20%-70%，年发病率3%-4%周围血管疾病慢阻肺患者患病率8.8% vs 非慢阻肺患者患病率 1.8%阻塞性睡眠呼吸困难“慢阻肺与阻塞性睡眠呼吸困难”重叠综合症较单独疾病更易导致缺氧、心律失常、日间肺动脉高压等,28,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),慢阻肺与合并疾病,概述共患病和多重用药的复杂问题患多种慢性急性的老年人越来越多，症状复杂。没有证据表明，慢阻肺作为共患病时，治疗策略需要变化，但需要认识到目前慢阻肺治疗证据都来源于主要患有慢阻肺的患者。考虑到患者可能无法耐受多重用药，治疗药物应尽量简单。,29,1.Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (UPDATED 2017),二、基于慢阻肺个体化表型的治疗,COPD患者的异质性导致治疗反应不同（吸烟与性别的影响）,吸入糖皮质激素（ICSs）对于COPD的疗效评估研究:合并了7个在中重度COPD患者中进行的ICS与安慰剂对比、12个月以上的长期随机对照试验的患者水平资料。旨在确定规律使用ICSs与安慰剂相比，是否能改善COPD患者FEV1的下降，以及其是否会随着性别和吸烟情况而改变。,Soriano JB, et al. Chest. 2007 Mar;131(3):682-9.,吸入性糖皮质激素（ICS）对FEV1自基线值至最初6个月变化的影响*,* 数值表示为平均值SE或数字（95%置信区间）。 p0.05 正数表示ICS治疗组FEV1超过基线值增加的比安慰剂多。负数表示安慰剂组FEV1超过基线值增加的比ICS组多。,识别COPD表型的意义,在医学中分型的最终目标是为了发现具有独特预后或治疗特征的病人组别识别COPD表型可更深入地认识COPD的异质性，并由此制定出具有针对性的治疗方案，改善疾病预后,MeiLan K. Han., Agusti A. et.al. Am J. Respir Crit Care Med 2010;182:598-604,罗氟司特,慢性咳嗽咳痰急性加重,FEV1%50%,？,肺气肿,ACOS,PDE4抑制剂有效,PDE4抑制剂有效,频繁AE,肺气肿,ACOS,频繁AE,所有COPD患者,治疗人群,识别COPD表型的意义,COPD特点：慢性疾病（生活方式、环境），高异质性疾病;受特定基因作用很少（1抗胰蛋白酶缺乏- 肺气肿）治疗面临挑战：现有药物有效性如何提高？新药如何有更好的疗效和更低的花费？如何减少临床试验样本？缩短试验周期？随机治疗 - 目标治疗。,Asger R. Bihlet , CHEST 2015; 148 ( 1 ): 16 - 23,识别COPD表型的意义,存在疾病进展速度不同的患者，能否早期发现进展快的患者？,Asger R. Bihlet , CHEST 2015; 148 ( 1 ): 16 - 23,2015年采用聚类分析法对ECLIPSE队列人群进行的分型,该研究对13个主要变量进行聚类分析对ECLIPSE队列人群进行分型,采用因子分析将2164例COPD患者在征募时确定的41个变量减少至13个主要因素，将具有最高载量的变量用于聚类分析。在3年随访期间，评估集群与临床上有意义的结果之间的关系。在群集内评估临床参数间的关系。,Rennard SI, et al. Ann Am Thorac Soc. 2015 Mar;12(3):303-12.,ECLIPSE队列人群中定义的5类临床表型患者临床预后不同,Rennard SI, et al. Ann Am Thorac Soc. 2015 Mar;12(3):303-12.,（中度）稳定,肺气肿,混合型,肺气肿+AE,炎症证据+合并疾病,目前定义的COPD 表型,The frequent exacerbator is an important phenotype with higher future risks and a requirement for preventive treatments.,Vestbo J. Clin Chest Med. 2014 Mar;35(1):1-6.,常见COPD临床表型的诊断标准,Izquierdo-Alonso JL, et al. Respir Med. 2013 May;107(5):724-31.Vestbo J. Clin Chest Med. 2014 Mar;35(1):1-6.,常见COPD临床表型的诊断路径,Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2013 Jun; 157(2):189-201.,COPD治疗的