综合医院ICU感染管理质量考核标准（2019年版）.doc

综合医院ICU感染管理质量考核标准（2019年版） 1综合医院U ICU感染管理质量考核标准（92019年版）项目考核内容分值考核方法组织管理 1、健全院感文档。 51、一项不健全扣1分 2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、月自查记录。 2、无会议记录和自查记录各扣1分 3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。 3、无培训记录考核扣1分手卫生 4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。 科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、总结、改进措施。 104、一人次未执行扣0.5分方法不正确扣0.5分。 5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。 5、一项不符合要求扣0.5分。 病人管理 6、应将感染与非感染病人分开安置对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间。 156、一项不符合要求扣0.5分 7、对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离单间有醒目的标识。 如房间不足可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。 对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，固定人员。 7、一项不符合要求扣0.5分 8、每病床配一瓶使用速干手消剂、听诊器等物品。 8、一项不符合要求扣0.5分 9、如无禁忌证，应将床头抬高30；重视病人口腔护理。 9、一项不符合要求扣1分访客管理 10、减少不必要的访客探视，人员进入需穿戴清洁隔离衣、一次性口罩、鞋套，进出洗手，患有感染性疾病者不得进入。 510、一项不符合要求扣0.5分物品管理 11、呼吸机的外壳，按钮用500mg/L含氯消毒剂擦拭，面板用75%酒精擦拭，1次/日；金属接头、湿化罐、呼吸机螺纹管、雾化器消毒处理。 1011、一项不符合要求扣0.5分 12、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等与病人频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作台，应每天仔细用75酒精消毒。 12、登记记录不规范扣0.5分 13、对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒。 13、一项不符合要求扣0.5分 14、便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min。 14、一项不符合要求扣1分 15、勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。 枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。 15、处置不规范各扣1分环境管理 16、空气开窗换气每日23次，每次2030min；紫外线进行空气消毒每日2次，每次1小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。 每周用75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。 1016、登记记录不规范扣0.5分 17、墙面和门窗应保持无尘和清洁，不允许出现霉斑。 通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。 17、一项不符合要求扣0.5分 218、地面每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。 有多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少两次（500mg/L含氯消毒剂）。 地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。 不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次。 18、一项不符合要求扣0.5分医疗操作流程管理 19、留置深静脉导管置管时遵守最大限度的无菌操作要求，建议2洗必泰消毒穿刺点皮肤。 每2d更换穿刺点无菌纱布专用贴膜，每天评估能否拔除导管。 1019、一项不符合要求扣1分 20、留置导尿避免不必要的留置导尿，不轻易打开导尿管与集尿袋的接口；保持尿道口清洁，大便失禁的病人需清洁加消毒；每天评估能否拔除导尿管。 20、一项不符合要求扣1分 21、气管插管/机械通气严格掌握气管插管或切开适应证；优先考虑无创通气；吸痰时应严格执行无菌操作；呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换；湿化器添加水须使用无菌水，每日更换；螺纹管冷凝水应及时清除，不可倾倒地面，不可流向病人气道；每日评估。 21、一项不符合要求扣1分其他消毒隔离措施管理 22、治疗车物品摆放有序，上层为清洁区下层为污染区。 1022、不符合要求扣0.5分 23、体温计清洁消毒到位；使用中消毒液浓度符合规定标准。 23、不符合要求扣0.5分 24、病人出院应对床单位进行终末消毒处理。 24、不符合要求扣0.5分院感监测 25、每月对空气、物表、手进行微生物监测对不合格分析整改。 1025、无监测、无记录、监测结果未达标各扣1分 26、医院感染病例监测、配合开展目标性监测并对监测中提出的问题进行分析整改。 26、不及时上报扣1分 27、医务人员有医院感染暴发预警意识，按规定时限上报医院感染病例；医生掌握前5位病原菌名称。 27、一项不符合要求扣1分职业防护 28、遵循安全注射要求，无违规操作。 528、一项不符合要求扣0.5分 29、全室防护用品配备齐全，并取用方便。 29