胫腓骨联合螺钉的应用

胫腓骨联合螺钉的应用,中医骨伤专业：高子茏、吴应彬、王鹤庭,Contents,1.下胫腓联合的解剖,2.下胫腓联合的损伤机制,3.下胫腓联合的损伤诊治,4. 下胫腓联合螺钉内固定的新进展,下胫腓联合韧带的解剖,下胫腓后韧带下胫腓横韧带 下胫腓前韧带骨间韧带骨间膜,骨间膜,下胫腓前韧带,骨间韧带,下胫腓后韧带,下胫腓横韧带,前面观,下胫腓前韧带,Bassets韧带（下胫腓前韧带远端的筋膜结构）,距腓前韧带,侧面观,下胫腓前韧带,距腓前韧带,下胫腓后韧带,跟腓韧带,距腓后韧带,后胫跟韧带,三角韧带,距腓后韧带,胫骨盂唇,下胫腓横韧带,下胫腓后韧带,骨间膜,后面观：,后面观,损伤机制 外旋应力是引起下胫腓联合损伤分离的最重要机制。当外旋扭转力作用于踝关节时，腓骨远端主要发生外旋和后移，下胫腓前韧带张力逐渐升高直至断裂，而下胫腓后韧带保持完整并作为铰链连接胫骨和腓骨远端，使两者之间保持最低分离。当外旋暴力过大或伴有足外展并累及骨间膜时，则下胫腓联合主要韧带完全断裂，下胫腓联合分离。,损伤机制,Supination-adduction旋后内收,Supination-external rotation旋后外旋,Pronation-abduction旋前外展,Pronation-external rotation旋前外旋,损伤机制,Supinaton-external rotation 旋后外旋,I,III,II,IV,AITFL下胫腓前韧带,PITFL下胫腓后韧带,LM spiralFracture外踝螺旋形骨折,Deltoid ligament三角韧带,MMfracture,损伤机制,Pronation-abduction 旋前外展,II,III,I,Deltoid ligament三角韧带,MM fracture,AITFL+PITFL,LMfracture,关节面上0.5-1cm,I,II,III,IV,Pronation-external rotation旋前外旋,骨折线在下胫腓联合以上2.5cm,诊 断 单纯性,目前国内外对下胫腓联合分离的 x线诊断标准较多，尚无定论。1、 Amendola等总结 ：x线片上正常下胫腓解剖关系 ：前后位或踝穴位片上下胫腓骨间隙6mm；前后位片上胫腓骨重叠6mm或大于腓骨宽度的42% ；踝穴位片上胫腓骨重叠影1mm；若超过上述范围，则认为损伤或分离。2、 Rose等认为在没有腓骨骨折的情况下，踝关节内侧间隙增宽是判断下胫腓联合分离最可靠的 x线表现。3、胫腓骨间隙(胫骨远端后外侧缘、前外侧缘或腓切迹与腓骨远端内侧缘之间的距离)、胫腓骨重叠阴影(腓骨内侧缘与胫骨前结节外侧缘之间水平距离)、距骨内踝间隙(距骨头关节面内侧缘与内踝外侧缘之间的最宽距离)及距骨胫骨间隙(距骨顶与胫骨关节面之间的距离)的测量。4、MRI、关节镜、超声。在常规 x线片不能明确而又高度怀疑的情况下 ，双侧 x线片对比或摄应力下正位或踝穴位 x线片有一定价值。,诊断 伴有踝关节骨折,术中Cotton试验、外旋试验、挤压试验、腓骨横移试验、侧向试验等,治疗 单纯性下胫腓分离,下胫腓联合损伤分离的治疗原则是复位和固定目的：维持稳定的生物力学环境，保证损伤韧带更好的修复，防止踝关节增宽及踝关节不稳，避免发生创伤性关节炎和慢性疼痛。大多数急性单纯下胫腓联合损伤（隐性）可通过保守治疗(石膏或负重石膏固定 68周)恢复Weening等报道多数单纯下胫腓联合损伤经保守治疗后预后良好。显性下胫腓联合分离则需行下胫腓螺钉固定。,治疗 伴有踝关节骨折的下胫腓分离,内、外踝均能解剖复位并牢固固定者，一般认为无需进行下胫腓联合的固定，但以下几种情况需要固定：对于腓骨骨折线在踝关节水平以上4.5cm伴有三角韧带断裂者，需行下胫腓固定。术中在固定内、外踝骨折后，向外牵拉腓骨，若外移34mm者；距骨和内踝间隙大于5mm；陈旧的下胫腓脱位。,方法,AO推荐1-2枚直径3.5-4.5的皮质骨螺钉紧靠下胫腓联合上方，平行胫距关节面且从后向前倾斜25-30，固定三层皮质（腓骨双侧，胫骨外侧皮质），目的是在踝关节活动中适应下胫腓联合的正常微动。,、,方 法,下胫腓联合螺钉内固定的新进展,下胫腓联合损伤螺钉位置下胫腓联合损伤螺钉数量下胫腓联合螺钉固定皮质范围下胫腓联合螺钉的直径选择下胫腓联合是否需要踝关节背伸位固定,下胫腓联合损伤螺钉位置,因为在解剖上腓骨位于胫骨后方，AO建议术中螺钉的方向应与胫骨垂直，Jung等研究表明，钢板螺钉组合和2枚螺钉的运用相比较，前者可能更有利于下胫腓螺钉的力学分配。下胫腓螺钉与踝关节面的最佳距离尚无统一标准，螺钉的位置过低会通过骨间韧带，造成局部钙化或疼痛，位置过高又会造成螺钉承受过大的剪力容易折断。Sproule等推荐，螺钉应放置在距踝关节面4 cm处。Kukreti等评估了两组患者的临床和放射学结果，一组是螺钉经下胫腓联合（踝关节面上2.0cm以内），另一组是螺钉在下胫腓联合上（踝关节上2.0-5.0 cm），研究表明两者之间无差别。McBryde等比较了直径3.5 mm螺钉放置在距踝关节面3.5、2.0 cm和不放置螺钉时外旋踝关节时的应力表现，发现在2.0 cm处放置螺钉较其他两组下胫腓联合增宽最少。有实验比较了在踝关节上5.0、3.0和1.O cm处进行固定的方法，发现固定位置越接近踝关节，对下胫腓联合失稳活动的控制越有效，与完整而未固定的下胫腓联合相比，踝关节上5 cm处螺钉固定明显影响了下胫腓联合的活动。上述研究提示，下胫腓螺钉固定的最佳位置可能是距踝关节面2-4 cm处，平行于关节线且垂直胫骨，由后外向前内倾斜25度-30度植入。,下胫腓联合损伤螺钉数量,Hiness等进行了一项不同类型螺钉固定下胫腓联合的短期功能评估的前瞻性随机对照试验。一组用1枚传统的4.5 mm不锈钢螺钉固定4层皮质，一组用2枚3.5 mm螺钉固定3层皮质，1年后，两组在功能评分、疼痛、背伸范围均无差别。Xenos等用25具新鲜冰冻尸体研究踝关节负重外旋时下胫腓韧带的作用，所有的韧带被断裂开后，进行下胫腓联合复位，用1或2枚螺钉固定，发现2枚螺钉的机械强度优于1枚螺钉和直接缝合韧带。Vander等建议对体重较重和顺应性差的患者用2枚螺钉。Duchesneau等推荐对踝关节半脱位的患者用1或2枚螺钉，对完全脱位用2枚螺钉固定4层皮质。Hahn等建议复杂的多发性腓骨骨折使用2枚螺钉。 上述研究可能提示，在类似下胫腓韧带损伤较重Maisonneuve骨折中用2枚平行的螺钉固定是很有必要的，而其他病例中1枚螺钉即可。,下胫腓联合螺钉固定皮质范围,目前，固定3层还是4层皮质也有争议。固定4层皮质更坚强，螺钉不易松动，可以完全恢复下胫腓的稳定性，且螺钉断裂后更易取出，但是增加了螺钉断裂的风险。固定3层皮质在下胫腓联合显然有更大的生理活动范围，因此，保持了生物力学，内固定失效的概率降低。Beumer等通过尸体研究模拟下肢的重力支撑，研究下胫腓螺钉的强度和固定强度，发现分别用不锈钢和钛螺钉固定3层和4层皮质，没有差别。Moore等的一项前瞻性随机对照试验，用3.5 mm全螺纹皮螺钉固定3层皮质59例，4层皮质61例，平均随访150d，螺钉根据症状决定是否取出，发现在复位丢失、螺钉断裂和内固定断裂需要取出方面无差别。这些研究表明，固定4层皮质和3层皮质相比能提供更坚强的稳定性，但是可能有更高的断钉风险。,下胫腓联合螺钉的直径选择,固定下胫腓螺钉直径的大小亦没有统一的意见。Mtiller等建议用3.5 mm皮质骨螺钉，然而其他学者建议用4.5 mm螺钉。临床和尸体研究都分别用了3.5 mm和4.5 mm螺钉固定下胫腓联合。但是，只有两篇文章直接研究比较了两种不同直径的螺钉Thompson等建立了骨折伴有下胫腓韧带和三角韧带断裂模型，用导致失效的外旋角度和扭矩力来评估3.5 mm和4.5 mm螺钉。在3.5 mm螺钉组失效的角度更大，尽管扭矩力和刚度差别不大。然而，这个模型也不能充分模拟临床，因为临床主要是反复的应力和轴向的负荷。Hansen等比较了在踝关节上施加轴向负荷后，剪力对不同直(3.5、4.5 mm)下胫腓螺钉的影响，该试验施加了轴向负荷，尝试了模拟重力，发现直径较大的螺钉固定下胫腓联合具有更好的抗轴向剪切应力的作用。 这些研究可能提示我们，选择3.5 mm或4.5 mm螺钉时最好是根据腓骨直径来决定。,下胫腓联合是否需要踝关节背伸位固定,一般认为，螺钉固定太紧限制踝关节背屈，应在螺钉拧人时将踝关节置于背伸位以防止踝穴变窄。大多认为背伸50度就足够，过度背伸可造成踝穴避宽而出现不稳定。也有作者建议放置于最大背伸位，目的也是预防踝穴变窄，理论依据是，距骨前宽后窄，当在踝关节跖屈位固定时，可能导致踝穴变窄而限制踝关节的背仲，但是，对于这一技术的临床效果仍然不清楚。Tometta等通过尸体研究发现，由于复位不良导致的下胫腓韧带不稳定，在踝关节外旋外展时会出现踝关节半脱位，用1枚4.5 mm拉力螺钉固定后，没有发现背伸受限，最后作者认为，在下胫腓解剖复位后固定，踝关节不可能变窄。同时指出，踝关节背伸时常伴有跟部外翻外旋，背伸时复位固