心肺脑复苏的新进展--完整版本.ppt

心肺脑复苏的新进展 2005国际心肺复苏和心血管急救指南 第三军医大学附属西南医院麻醉科鲁开智2007 06 13 教学目标与要求 掌握心跳及呼吸骤停的诊断 掌握人工呼吸和心脏按压技术熟悉各种复苏用药和各种除颤方法了解重症监护技术 了解脑复苏与后期处理教学重点 难点 重点 心跳及呼吸骤停的诊断 人工呼吸和心脏按压技术难点 各种复苏用药 除颤方法 脑复苏呼吸治疗 概述 复苏 Resuscitation 抢救各种危重病人所采取的措施 心肺复苏 CardiopulmonaryResuscitation CPR 针对呼吸和循环骤停所采取的抢救的措施 包括 人工呼吸替代自主呼吸或呼吸停止 心脏按压形成暂时的人工循环并诱发心脏的自主搏动 心肺脑复苏 CardiopulmonaryCerebralResuscitation CPCR 心肺复苏的同时防止脑细胞的损伤 对心搏骤停所致的全身血循环中断 呼吸停止 意识丧失等所采取的旨在恢复生命活动的一系列及时 规范 有效急救措施的总称 心肺脑复苏重点对象手术室内与麻醉手术有关的心跳骤停院内有救治意义的心跳骤停 猝死院前急救与现场复苏 持续关注与研究的意义普及急救时的基本生命支持 BLS 知识提高入院存活率和出院存活率 原发心脏骤停心脏缺氧及代谢性酸中毒 心肌病 心血管病 瓣膜病 先心病 心律失常 病窦 预激综合征 室速 传导阻滞 心排血量减少机械及手术刺激 迷走N兴奋 高血钾低温 高温过敏性休克药物中毒 心脏骤停的常见原因 原发呼吸停止气道阻塞呼吸中枢抑制各种原因致呼衰 血氧过低乙醚胸部创伤 血气胸 链枷胸 肺挫伤肺不张肺栓塞 脂肪 气栓 血栓窒息 煤气浓烟气体交换减少 肺炎 肺水肿 心衰 败血症 中毒 DIC肺内动 静脉分流 通气血流比例失调 其他应用电击心脏贯通伤严重失血 30 血容量严重多发伤吸毒过量 窒息 血管过度扩张 公元200年左右 华佗神方 一书的 急救奇药方 中记载抢救自缢者 心脏按压 数动之 以口对之 以气灌之 其活更快 现代CPR的形成 1950s和1960s现代CPR的基本框架形成1958年Kuowenhorn闭式胸外心脏按压60 80次 分 压胸骨下1 3 深度4 5cm 联合人工呼吸 形成了现代科学心肺复苏术 相继确立CPR四大技术 现代CPR四大基本技术 口对口人工通气 1950s Elam Safar Gordon 体表电除颤 1956 57年 Zoll Kouwenhoven 闭式胸外心脏按压 1960年 Kouwenhoven Jude Knicherbocker 肾上腺素等药物的应用 1963年 Redding Pearson 权威组织国际复苏联合会 ILCOR InternationalLiaisonCommitteeOnResuscitation 成立于1992年制定国际心肺复苏 CPR 与心血管急救 ECC 指南2000年AHA ILCOR共同制定CPR和ECC国际指南2005年CPR和ECC问题256个专题讨论 提出科学治疗推荐方案 ILCOR 2000年2月 美国Dallas300多名专家颁布 国际心肺复苏和心血管急救指南2000 首部循证的心肺复苏指南首部国际性心肺复苏指南InternationalGuidelines2000forCardiacPulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare Circulation2000 102 Suppl 2000国际性CPR和ECC指南会议 复苏步骤 2005国际心肺复苏指南 2005AmericanHeartAssociationGuidelinesforCardiopulmonaryResuscitationandEmergencyCardiovascularCare 2005国际心肺复苏 cardiopulmonaryresuscitation CPR 与心血管急救 emergencycardiovascularcare ECC 会议于2005年1月在美国德克萨斯州的达拉斯举行 Volume112 Issue24Supplement December13 2005 国际复苏指南会议的原则国际CPR指南会议不仅注重国际范围的代表性 也强调制定指南过程中的公正原则 会议设立利益冲突 conflictofinterest C0I 委员会 委员会有监督人 调解人和仲裁者 采用此种机制来监督所有会议发言 讨论及发表个人观点不受商业利益的左右 保障所制定国际指南的公正性 指南2005 为全球复苏学的纲领性文件严格遵从科学循证医学的原则最重要的变化在于简化CPR程序 以及增加CPR过程中每分钟胸外按压次数和减少胸外按压的中断 更为注重CPR的教学和培训新的推荐可能是最有效且最易学的 第一部分 概论 Introduction 第二部分 伦理问题 Part2 EthicalIssues 第三部分 CPR概述 overviewofCPR 第四部分 成人基本生命支持 AdultBasicLifeSupport 第五部分 电生理治疗 体外自动除颤器 电除颤 心脏复律 起搏治疗 ElectricalTherapies AutomatedExternalDefibrillators Defibrillation Cardioversion andPacing 第六部分 CPR的技术与方法 CPRTechniquesandDevices 第七部分 1 辅助气道控制与通气 AdjunctsforAirwayControlandVentilation 2 心脏骤停的处理 anagementofCardiacArrest 3 有症状的心动过缓和心动过速的处理 ManagementofSymptomaticBradycardiaandTachycardia 4 监测和药物治疗 MonitoringandMedications 5 复苏后支持治疗 PostresuscitationSupport 第八部分 急性冠脉综合症 StabilizationofthePatientWithAcuteCoronarySyndromes 第九部分 成人卒中 AdultStroke 第十部分 1 威胁生命的电解质异常 Life ThreateningElectrolyteAbnormalities 2 心血管急救中的毒理学 ToxicologyinECC 3 淹溺 Drowning 4 低体温 Hypothermia 5 濒死性哮喘 Near FatalAsthma 6 过敏反应 Anaphylaxis 7 创伤相关的心脏骤停 CardiacArrestAssociatedWithTrauma 8 妊娠相关的心脏骤停 CardiacArrestAssociatedWithPregnancy 9 电休克和电击 ElectricShockandLightningStrikes 第十一部分 儿童基本生命支持 PediatricBasicLifeSupport 第十二部分 儿童高级生命支持 PediatricAdvancedLifeSupport 第十三部分 新生儿复苏指南 NeonatalResuscitationGuidelines 第十四部分 急救措施 FirstAid 2005国际心肺复苏CPR与心血管急救ECC指南 指南推荐方案的循证等级 类别临床定义 I类 肯定推荐 有优秀的证据支持 可接受 安全 明确有意 证实既有效又有益 II类 可接受和有益的 可接受 安全 临床有效 IIa类 可接受和有意的 可接受 安全有较好的支持证据 临床有效 有选择性治疗 IIb类 可接受和有意的 可接受 安全有一般性支持证据 临床有效 为临床选择性或替代治疗 III类 不可接受 无益 可能有害 不可接受 临床无效 可能有害 生存链Chainofsurvival EerlyAccesEarlyCPREarlyDefibrillationEarlyAdvencedCare早期通路早期复苏早期除颤早期高级复苏 AHA对 生存链 的解释 早期识别和启动急救医疗系统 EMS 或联系当地急救反应系统 呼叫911 120 早期由旁观者进行CPR 立即进行CPR可使VF的SCA者生存率增加2 3倍 早期进行电击除颤 CPR加3 5分钟内的电击除颤可使生存率增加49 75 早期由医务工作者进行复苏后的高级生命支持 AHA指南2005的主要争论及修改 胸外按压 人工通气比先进行胸外按压还是先电除颤 单次电击还是3次电击 除颤的电击能量关于缩血管药复苏后处理 心跳骤停的判定快 时间就是生命 意识丧失 对大声呼唤或摇动无反应 呼吸停止 胸壁无起伏 口鼻无气流 一看二听三感觉 脉搏消失 大动脉 颈 股A 搏动消失 复苏体位 判定病人心跳呼吸骤停后 将其平卧于一个坚固的平面上 头部不能过高 否则脑供血减少 禁止在弹簧床上进行胸外心脏按压 非必须时 不要搬动病人 不正确搬动病人易致颈部受伤 美国EMS EmergeneyMedicalServices 常规应用颈托保护颈椎 初级心肺复苏 Basiclifesupport 基本生命支持 BLS 简单却最为重要的核心内容 基本ABCD方案 重点 基本心肺复苏术和心脏除颤检查反映性激活紧急反映系统心脏除颤A 呼吸道疏通呼吸道B 呼吸状态检查呼吸 提供正压通气C 循环状态检查循环 做胸腔挤压D 心脏除颤评估并电击VF 无脉VT 气道异物梗阻的识别及急救 手指清除口腔异物 新指南建议用指套或纱布保护手指以清除患者口中的分泌液体 清除固体物时可用另一只手分开舌和下额 用食指钩出 海姆立克腹部冲击急救法 TheHeimlichManeuvez 5 6次以及捶背或胸部冲击法 A 开放气道 OpentheAirway 抬颏 仰头法 建议 所有年龄段 新生儿除外 的人工呼吸均应持续吹气1秒钟以上 以胸廓起幅为准 a级 避免迅速而强力的人工呼吸 a级 如果已经建立高级气道 如气管插管 食管气管联合式导气管或喉罩 并且有二人进行CPR 则每分钟通气8至10次 潮气量6 7ml kg 在人工呼吸时 胸外按压不应停止 IIa级 B 人工呼吸 Breathing 在VFSCA患者的最初几分钟内 人工呼吸可能没有胸外按压重要当血液中的氧气耗竭以后 人工呼吸与胸外按压对VFSCA患者都十分重要人工呼吸与胸外按压对呼吸骤停例如儿童和淹溺等在发生心跳骤停伴有缺氧者是同等重要的给于急救呼吸者不必深吸气再给气 takearegularnotadeepbreath 建议 新指南 为什么建议小潮气量 低频率 通气 血流比的平衡胸内压的影响胃反流误吸的危险 人工通气的CPR只有当急救者不愿意为患者做口对口人工呼吸时 作为替代方法单行心脏按压要比无所事事好 但此法可由从未经过CPR培训者使用 图示A B方法 呼吸道梗阻疏通呼吸道最普通的原因 舌头和 或会厌 猛推 挺伸 颌 下颌 使头后仰 抬起颌 疏通呼吸道 口咽导气管 Tooshort 口咽导气管的错误放置 太短 插入技术 鼻咽导气管 口导气管 插入病人 屏障装置 优点无须直接接触能提供正压通气加氧后补充氧效果好比气囊面罩更易操作最适合手小的救治者 一个救治者的技术 从侧面操作救治者可同时做胸部挤压手指 后仰头部抬起颌 口对面罩通气 便携式面罩装置 手指 向上推下颌 手指 头部后仰抬颌 口对面罩通气 气囊 面罩通气 关键 通气量 够使胸部明显升起 一个救治者 困难 效果差 两个救治者 较容易 更有效 甲状软骨 环状软骨 环状软骨压迫 插管设备 带有几个刀片的喉镜气管导管可延展的通气丝10 mL注射器钳 镊水溶性润滑剂抽吸装置 导管 和其它管类 顶住会厌插入的曲刀喉镜 通过会厌插入的直刀喉镜 环甲软骨膜和水平环甲软骨切口 上呼吸道的成线排列轴 脖子不动使头后仰 向上看 使A轴以B轴为准跟B轴成一直线肩不动弯曲脖子 向上看 使B轴以C轴为准成一直线 C A B A B C 气管 咽 口 声带造影 声门口 杓状软骨 舌 会厌 谷 声带 解剖图 食管 气管联合导管 A 食管充填器 通过侧面开口进入气管通气 BC 气管导管 如果近端插入气管 就通过开口通气D 咽套 通过导管充气 EF 食管套 通过导管充气 GH 牙齿标记 插入联合导管直到标记到开齿部位 远端 近端 B C D E F G H A 食管 气管联合导管插入食管 A 食管充填器 B 通过侧面开口进入气管换气D 咽套 充了气的 F 已充气的食管 气管套H 牙齿标记 插入直到标记线到牙齿部位 D A D B F H 喉罩 LMA 喉罩为一附加导气管是一个远端带有一个带套的罩状突出物的导管 喉罩通过口插入咽 LMA一入位 通畅安全的呼吸道就形成了 详细解剖图 胸外按压维持循环 新指南强调持续有效的胸外按压 救助者按压时应在胸部正中 胸骨的下半部 双乳头之间按压幅度为4 5cm 100次 min可触及到颈或股动脉搏动为有效 C 胸外按压 Chestcompressions 胸外按压的标准方法 有效的CPR保障CPR的有效性是复苏成功的关键 专家们更加强调不间断的心脏按压 因此间断按压 hand off 和通气时未按压显得尤为重要 这里显然涉及两个问题 一按压 通气比例二电除颤中分析心律与电击所占的按压时间 胸外按压 人工通气比 近年来发现目前所提供的CPR普遍存在缺陷无论专业人员或路人均如此主要问题胸外按压频率慢 深度不够按压中断频繁 中断时间过长人工通气过度 胸外按压 人工通气比 JAMA January19 2005 293 3 Wik et al 院外CPR质量CPR中无按压时间占48 按压过浅占62 Abella et al 院内CPR质量CPR中无按压时间占24 通气频率过高占61 按压频率过慢占28 按压频率不足与自主循环恢复不佳相关 胸外按压 人工通气比 频繁中断按压和过度通气极为不利心输出量减少胸内压升高冠状动脉灌注压低脑灌注压低复苏成功的可能性显著降低 Bloodpressure 胸外按压中断 血压立即下降 中断胸外按压的后果 Illustration Dr BenAbellaKernetalResuscitation1998 39 179 88 一位妇女在急救中心值班员电话指导下 进行家庭CPR 为什么每当我按他的胸部 他就睁开眼睛 每次停下来做人工呼吸 他就睡过去了 胸外按压 人工通气比 2005指南建议 单人施救时 按压 通气比统一为30 2适于从小儿 除新生儿外 到成人的所有停跳者对非医务人员 路人 行CPR培训时 无论单人或双人施救 一律简化为30 2双人对婴儿及青春期前儿童行CPR 按压 通气比可为15 2小儿停跳多系窒息原因主要指施救者为专业医务人员 高质量胸外按压 专家鼓励实施高质量胸外按压用力和快速按压深度4 5cm 频率100次 min每次按压后让胸壁充分回弹 按压与胸廓弹回 放松的时间接近最大限度减少按压中断次数和时间多人施救应尽可能轮换进行 以免疲劳影响按压频率和放松 Pushhard Pushfast 高质量胸外按压 尽量简化操作步骤按压部位 胸骨下半部分定位方法 胸部中央乳头之间 新指南指出 将原来的按压 通气比例15 2改为按压 通气比例定为30 2 并认为其优于通气 按压比例2 30的顺序 胸外按压达成几项结论 CPR中 有效 的胸外按压对推动血流形成是必须的为了使按压 有效 按压时应 有力而快速 对成人的复苏按压为100次 分钟 按压的幅度为1 5至2英寸 大约4至5厘米 每次压下后胸廓完全弹回 保证松开的时间与压下基本相等按压中尽量减少中断 按压与人工呼吸最好的协调方法和最佳的按压 通气比值对生存率和神经系统转归仍需进一步研究 电除颤的意义与进展成人发生心室纤颤 室颤 配合CPR行电除颤可增加自主循环恢复 returnofspontaneouscirculation ROSC 和出院存活率 存活链的重要环节 及早电除颤建议成人VF 无脉搏VT使用单相波首次和系列电击能量为360J D 电击除颤 Defibrillation VentricularFibrillation VentricularTachycardia 发现倒地 首次电除颤的间隔时间每延长1min复苏成功率降低7 10 LarsenMPetal AnnEmergMed 1993 22 1652 1658 ON AEDs操作 4个基本操作步骤 1 打开AED电源2 附上电极垫3 分析节律4 电击 自动体表除颤器automatedexternaldefibrillation AED 公共场所采用路人CPR加AED项目获得高存活出院率 49 74 除颤新的建议 双相波除颤成功率的提高 已确定其效果优于单相波除颤 原来需停止心脏按压 连续3次电除颤 从其意义上已没有必要 且3次除颤需花1min40S的时间 有专家强烈建议将连续3次除颤改为仅进行1次电击 但最佳电击能量和如何重复使用等仍是不太清楚的问题 心前叩击转复 指南2000虽未提及此法 但有专家提出 在患者确定为心搏骤停 无脉搏 却又不能立即行除颤时 心前叩击法不失为一种适宜的急救方法 为什么除颤后需立即进行5个周期的CPR 目前使用的大部分除颤器可1次终止室颤 没有必要进行检查分析心律 除颤后的数分钟内 由于电击的影响 心脏并不能有效泵血 即使心律恢复 其收缩功能仍然低下 冠脉的灌注仍显不足 因此 有必要立即实施胸外按压以辅助微弱的心脏使其恢复正常 Circulation 2005 112 35 新推荐的BLS操作流程 国际复苏联合会 ILC0R 在2005复苏指南会议上推荐了新的BLS操作流程 患者无反应 开放气道 检查生命指征 CPR30 2直到电击或检测 需除颤或电击一次 再连续做5组30 2的CPR 进一步生命支持 复苏后的治疗 高级生命支持 advancedcardiovascularlifesupport ACLS ACLS的基础是高质量的BLS 目击者迅速进行高质量的CPR BLS成功的标志是自主循环恢复 returnofspontaneouscirculation ROSC 药物治疗与给药途径 药物的介入固然重要 但 新指南 对于高质量的 不间断的CPR的重视程度远远高于药物的抢救 给药途径 静脉 骨髓腔 IIb级 气管内 中心静脉 外周静脉 骨髓腔途径 Intraosseous IO 复苏药物的评价肾上腺素标准剂量为1mg 间隔为3 5min应逐渐增加剂量 1 3 5mg 大剂量使用肾上腺素是基于其可增加冠状动脉 冠脉 血流量 增强血管紧张度以利于促使ROSC其不利因素是可增加心功能不全的发生 并在复苏后期可能导致高肾上腺素状态肾上腺素仍作为复苏的一线选择用药 如果需要气管内给药时初始剂量至少应为2 0 2 5mg或0 3mg kg 血管加压素被认为是与肾上腺素相比在心搏骤停时可能同样有效的一线选择药物 40u 心搏骤停患者CPR时潜在的缺血程度复杂 优先选择血管加压素要比使用肾上腺素效果好 高40 血管加压素和肾上腺素有交互作用 特别是在长时间缺血情况下 两者联合使用的效果是单用肾上腺素或血管加压素的3倍 1999 2002年1219例心搏骤停 无ROSC 加用肾上腺素可使血管加压素组的入院存活率 25 7 比16 4 P 0 002 和出院存活率 6 2 比1 7 P 0 002 均显著增加 二者同时使用要比单独使用对改善预后更加有益 去甲肾上腺素收缩压 70mmHg的严重低血压和周围血管低阻力应是其适应证 相对适应证为低血容量去甲肾上腺素可造成心肌耗氧量的增加 故应慎用于缺血性心脏病患者给药时不能在同一输液管道内给予碱性液体 后者可使去甲肾上腺素失活药物渗漏 应尽快给予含5 10mg酚妥拉明 多巴胺多巴胺的推荐剂量为5 20 g kg min 超过10 g kg min可导致体循环和内脏血管的收缩 大剂量多巴胺可引起内脏灌注不足已不建议用小剂量多巴胺治疗急性肾功能衰竭 抗心律失常药利多卡因利多卡因虽能降低室颤发生率 却同时有使病死率增加的趋势 非首选药物 0 5 0 75mg kgIV 最大量为3mg kg因其中毒剂量与治疗剂量接近 已不建议给心肌梗死患者常规预防性使用利多卡因 胺碘酮 300mg或5mg kg 首选 更适宜严重心功能不全患者的治疗可提高入院存活率与利多卡因比较 胺碘酮有轻度降血压作用 故不支持在低温时使用胺碘酮 阿托品无论有无心脏活动 阿托品可以增加心搏骤停患者ROSC和存活率对心脏停搏或缓慢PEA 可以考虑用阿托品 1mgIV IO 最多3个剂量使用剂量1 0mg 间隔3 5min总剂量3mg 约0 04mg kg 可完全阻滞人的迷走神经 完全阻断迷走神经的剂量可逆转心搏骤停 图2ACLS和PALS中心脏停搏和PEA的抢救流程 复苏后的某些问题血气分析动脉血氧分压 PO2 并不能够反映静脉血低PO2或组织缺氧 也不能监测和反映心搏骤停患者的预后 静脉血pH和二氧化碳分压 PCO2 比动脉血气更能反映组织的实际变化 呼气末CO2分压 PETCO2 是反映心排血量的一项很好检测指标 但却与动脉PCO2无相关性 PETCO2监测可更安全 有效地评价CPR时心排血量 可作为CPR时ROSC的一项预后指征 血糖控制CPR后的危重患者应经常监测血糖变化 高血糖症时应静脉输胰岛素予以控制控制在4 4 6 6mmol L低温治疗可以诱导血糖升高 心血管系统的评估心电图X线胸片血生化超声心动图 碱性药物的应用不建议心搏骤停患者常规使用碱性药物低温治疗 尤其是预防和治疗高热 32 34 低温治疗 低温在12 24h内可能是有益的 输注4 生理盐水 30ml kg 是降温的最简单方法 通常可降低中心温度1 5 低温治疗可改善心搏骤停后的神经预后和存活率低温也会出现某些并发症 如增加感染机会 使心血管系统不稳定 凝血功能障碍和高血糖等 镇静和麻醉这可能会增加患肺炎的机会或改变气道局部的防御力心搏骤停患者复苏后即行镇静治疗可能是有益的 但应在12 24h内撤除补液治疗由室颤导致心搏骤停时不提倡常规补液治疗 此举可能有害无益低血容量所致心搏骤停或无脉性电活动时补液可以增加心排血量 体表起搏 此法被推荐在急诊治疗不稳定缓慢心律失常 心血管处理注意问题 心肌顿抑 实验表明 多巴酚丁胺 氨利农 米利农对复苏后期有益 但应慎用应用降低后负荷和扩血管药优于使用血管收缩剂 评估与处理心跳骤停的原因 H 与 T 低血容量 hypovolemia 低氧血症 hypoxia 氢离子 酸中毒 hydrogenion acidosis 高 低钾血症 hyper hypokalemia 低血糖 hypoglycemia 低体温 hypothermia 中毒 toxins 填塞 心脏 tamponade cardiac 张力性气胸 tensionpneumothorax 冠脉或肺血管栓塞 thrombosisofthecoronaryorpulmonaryvasculature 创伤 trauma 脑复苏的基本措施 脑损伤程度的轻重是复苏后续治疗难易和病人结局的主要决定因素 而脑损伤的轻重又主要取决于脑缺血 缺氧的时间 脑损伤的恢复由以下表现判断 延髓功能恢复 幅度和频率正常的自主呼吸 脑干功能恢复 瞳孔缩小和对光反射恢复 皮质以下中枢和脊髓功能恢复 血压升高 四肢和躯干肌肉抽搐及体温上升 预后判断 新指南还增加了关于预后判断的内容 强烈提示预后不良l临床征象如下 I 如果缺血 缺氧昏迷72h以上 体温正常 大脑皮层对双侧正中神经感觉诱发电位无反应 24h仍无皮层反射 24h仍无瞳孔反射 24h对疼痛刺激仍无退缩反应 V24h仍无运动反射 72h仍无运动反射 脑复苏的一般治疗措施 早期 足量 短期应用肾上腺皮质激素可稳定细胞膜 清除自由基 减轻脑水肿 有利于脑复苏 剂量 氢化可的松5mg kg 每6H追加1mg 或地塞米松1mg kg 每6H追加0 2mg 一