手术压疮的研究进展1

手术压疮的研究进展 高兴莲,前言,1.手术患者压疮发生率占4.7-66%;2. 我院术中压疮的现患率9.07%;3. 美国AORN调查结果：占手术安全隐患第四位；4. 我国手术压疮发生率3-5%；5. 欧美国家对压疮的发生后职责界定：护理差错或事故，国家或保险公司不予支付产生的一切费用。,学习内容,压疮的概念压疮的分期及临床表现3. 术中压疮的特点及影响因素压疮的评估与防护压疮发生后的处理,一、概念,手术室压疮是指在手术的特殊情况下，患者处于特定手术体位，不能翻身,局部皮肤持续受压而产生的压疮。多发生在术后几小时至6天内发生的压疮，术后1-3天最多见。,二、压疮的分期及临床表现,根据压疮损伤的程度不同经典压疮可分为4期。,二、压疮的分期及临床表现,2007年NPUAP重新将压疮分为6期：期：压疮初期，局部皮肤受压或潮湿刺激后，出现红、肿、热、痛或麻木，短时间内不见消退。局部皮肤完整，有指压不变白的红肿。(用无色透明玻璃片按压皮肤3 s后判断；期：真皮层部分缺损，表现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡，伤口床呈粉红色，没有腐肉或瘀肿(瘀肿显示可疑深部软组织损伤)。也可表现为一个完整或破溃的水泡。期：全皮层缺损。可见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部组织。可有潜行和窦道。鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织、因此期溃疡较为表浅。而一些肥胖的部位会非常深。期：全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。伤口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行和窦道，可能深及肌肉和/或支撑组织（如：筋膜、肌腱或关节囊），有时伴有骨髓炎。,二、压疮的分期及临床表现,5. 不可分期阶段：全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆盖。只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期。 6.可疑深部组织损伤：局部皮肤完整，呈紫色或黑紫色，或有血疱。伴有疼痛、局部硬结、热或凉等表现，可能会发展为被一层薄的焦痂覆盖；即便接受最好的治疗，也可能会快速发展成为深层组织的破溃。 术中压疮以I期为主，一般最严重时达到期。,三、术中压疮的特点及影响因素,（一） 特点：1. 被动体位；2. 麻醉后患者无机体防护反应；3. 受患者年龄、营养状态、皮肤状态、手术时间、手术体位摆放、术中低血压持续时间、体重指数等方面的影响。4. 术中无法实施护理干预措施；5. 医护人员对其重视程度不高；,三、术中压疮的特点及影响因素,（二）影响因素：1. 年龄 老年患者心脏血管功能减退 ,毛细血管弹性减弱 ,末梢循环功能减退 ,局部受压后更易发生皮肤及皮下组织缺血缺氧。 美国国家压疮顾问小组 ( Na2ti o nal Pressure Ulcer Adv i s o ry Panel , N PUA P) 研究证实 ,压疮发病率与年龄呈正相关。 据统计 40 岁以上患者的压疮发生率为 40 岁以下患者的 67 倍。由于老年人皮肤松弛干燥，缺乏弹性，皮下脂肪萎缩变薄，皮肤易损性增加，组织再生能力随年龄的增加而减退，70岁及以上老年人术后发生压疮的危险性增加了3倍。也有研究证实，压疮发病率与年龄呈正相关，40岁以上患者的压疮发生率为40 岁 以 下 患 者 的67倍6Fisher等7研究发现，男性患者发生压疮的相对危险度高于女性患者; 但也有研究显示，男女患者的压疮发生率无明显差异。Armstrong D,Bortz P.An integrative review of pressure relief in surgical patients J. AORN J.2001,73(3):645-673. Munro CA. The development of a pressure ulcer risk assessment scale for perioperative patients AORN J. 2010,92(3):272-87. Giampiera B,Llaria M, Rosanna Q,et al. A longitudinal study of the incidence of pressure sores and the associated risks and strategies adopted in Italian operating theatres Predicting and preventing pressure ulcers in surgical patients J.Clinical Feature.2012,22(2):50-55. 唐娟, 罗俊.髋关节置换侧卧位手术患者压疮的相关因素分析及护理干预 J. 临床护理杂志. 2013,12(3):49-51.,2. 体重指数： 体型对术中压疮发生的影响也是不少学者关注的问题，认为消瘦者较肥胖者压疮发生率高，当患者极度消瘦或体弱时，体重58kg皮下无组织保护，易发生压疮，而体型过度肥胖患者也易发生压疮及组织拉伤。因此，体重比标准体重增加10%20%为偏重，减少10%20%为偏瘦；超过20%为肥胖，低于20%为消瘦。均存在注重压疮的高风险。Armstrong D,BortzPAn integrative review of pressure relief in surgical patientsJ. AORN J.2001,73(3):645-673. Munro CA. The development of a pressure ulcer risk assessment scale for perioperative patients J AORN J. 2010,92(3):272-87. Galvin PA,Curley MA. The Braden Q+P: a pediatric perioperative pressure ulcer risk assessment and intervention toolJAORN J.2012 ,96(3):261-70. Lindgren M,Unosson M,Krantz AM,et al. Pressure ulcer risk factors in patients undergoing surgery J.J Adv Nurs.2005,50(6):605-12.刘曼，王爱敏，韩晶.两种评估表对脊柱后路手术患者压疮预测效果的比较研究J.中国护理管理.2011,11(8)：40-42.,三、术中压疮的特点及影响因素,3. 全身皮肤情况： 低蛋白血症血容量不足贫血瘫痪心血管疾病肾功能衰竭糖尿病恶性肿瘤脊椎损伤镇静和发热等患者是压疮发生的高危人群，其中糖尿病患者发生压疮的危险性比非糖尿病患者约高3倍，患者营养不良术前营养摄取减少血清白蛋白 35g/L，加上长期一种体位对局部造成的压力，可增加术中压疮发生率。清蛋白水平 35g/ L 组压疮发生率为 21 .1 4 % , 35 g/ L 组为 7. 1 7 % ,提示清蛋白可作为压疮预测指标 。Munro CA. The development of a pressure ulcer risk assessment scale for perioperative patients J AORN J. 2010,92(3):272-87. Pancorbo-Hidalgo PL, Garcia-Fernandez FP, Lopez-Medina IM, et al. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention: a systematic review J J Adv Nurs.2006,54(1):94-110.魏革,胡玲, 祝发梅.手术患者压疮风险因素评估表的设计与应用 J. 中华护理杂志.2011,46(6):578-580.李霞,华靖, 郭延平.术中压疮危险因素评估表在神经外科手术患者中的应用J. 浙江临床医学.2012,14(9):1160-1162.,三、术中压疮的特点及影响因素,4. 受压部位皮肤： 受压部位皮肤受手术患者全身皮肤营养状态的影响，术前患者存在皮肤不同程度的水肿，受压部位皮肤的耐受性较差，更加容易发生术中压疮。因此，观察和评估手术患者术前全身营养情况，也是预防术中压疮的方法之一。另外，手术患者也会因手术前肢体自主活动程度，影响受压部位皮肤情况，长期卧床的患者，常常因皮肤受损已经存在，手术被动体位会进一步加重受压部位皮肤损伤。Pancorbo-Hidalgo PL, Garcia-Fernandez FP, Lopez-Medina IM, et al. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention- a systematic review JJ Adv Nurs.2006;54(1):94-110.Schoonhoven L, Defloor T, Grypdonck MH. Incidence of pressure ulcers due to surgeryJ. J Clin Nurs.2002,11(4):479-487. 魏革,胡玲, 祝发梅.手术患者压疮风险因素评估表的设计与应用J. 中华护理杂志.2011,46(6):578-580.周楠 ,黄绿香.我国手术中压疮护理研究进展 J.护理学杂志2011,26(12):95-97.,三、术中压疮的特点及影响因素,5.术前肢体活动 活动受限指患者自主改变体位的能力受损 。活动或移动受限使患者局部受压时间延长 ,压疮发生机会增加 。临床上脊髓损伤 、 年老体弱 、 骨折制动 、 外科手术等活动受限患者是发生压疮的高危人群。周楠 ，黄绿香.我国手术中压疮护理研究进展J.护理学杂志2011,26(12):95-97.Armstrong D,Bortz P. An Integrative Review of Pressure Relief in Surgical PatientsJ. AORN J.2001,73(3):645-673. Galvin PA,Curley MA. The Braden Q+P-a pediatric perioperative pressure ulcer risk assessment and intervention tool JAORN J.2012 ,96(3):261-70. Schoonhoven L, Defloor T, Grypdonck MH. Incidence of pressure ulcers due to surgery JJ Clin Nurs . 2002,11(4):479487.,三、术中压疮的特点及影响因素,6. 手术体位 手术体位影响到皮肤损伤的危险度和手术时实施的卧位相关，如仰卧位会影响足跟、骶骨和肘。术中额外的风险因素包括麻醉类型，手术的时间，使用了加热/低温装置，体外循环，压力（如牵拉器，手术室工作人员外力），以及负压吸引。一些老年患者术前术后长时间不动，所以在手术后很短的时间里就会出现压疮。许多外科手术需要对病人用固体物或装置固定体位，这些装置会增加病人骨突出处的压力，尤其是病人正好有轻微的移位。在侧卧位时，循环系统可能会受到影响不仅是因为固定带的束缚，还会受水平体位及重力改变的影响。Giampiera B,Llaria M, Rosanna Q,et al. A longitudinal study of the incidence of pressure sores and the associated risks and strategies adopted in Italian operating theatres J.Clinical Feature.2012,22(2):50-55. Schultz A. Predicting and preventing pressure ulcers in surgical patientsJ.AORN J. 2005 .81(5):986-1006.Galvin PA,Curley MA.The Braden Q+P- a pediatric perioperative pressure ulcer risk assessment and intervention tool J.AORN J.2012 ,96(3):261-70. 姚丽.腹腔镜手术患者发生压疮的手术室相关原因调查及护理对策 J.临川研究.2013,51(13):32-36.谢小燕 ，刘雪琴，周萍.手术患者发生压疮的术中危险因素分析 J. 解放军护理杂志.2008,25(1A):21-23.,三、术中压疮的特点及影响因素,不同手术体位的易受压部位,7. 患者体温： 人体在手术期间由于麻醉和手术室低温环境的双重冷效应导致机体热代谢增加。 机体通常每增加 1 皮肤温度，组织代谢增加百分之十。通过在病人身体下面使用气体或水的加温装置可导致增加细胞的氧气和营养并增加代谢物清除率的这一现象被增强15。 生理学上老年病人对于皮肤血流增加而导致体温上升的反应较迟钝，也可能因此产生压疮。以往经验学上，如果在手术过程中将加温毯放置在病人的下方会增加压疮的形成。Kokate16研究证明了在压力和时间保持不变时皮肤温度增高时组织损伤会增加。体温每升高1，组织代谢需氧量增加10%，从而增加了发生压疮的危险性。术中应用加热毯超过10h是引发压疮的重要因素，但体温过低时可损害免疫功能，末梢血液循环障碍，导致受压区域血供减少，也容易发生皮肤压疮。Pancorbo-Hidalgo PL, Garcia-Fernandez FP, Lopez-Medina IM, et al. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention-a systematic review J. J Adv Nurs.2006,54(1):94-110Lindgren M,Unosson M,Krantz AM, et al. Pressure ulcer risk factors in patients undergoing surgery J J Adv Nurs 2005,50(6):605-12.Galvin PA,Curley MA.The Braden Q+P- a pediatric perioperative pressure ulcer risk assessment and intervention tool JAORN J.2012 ,96(3):261-70. 孙玉梅, 张雪.手术压疮的护理研究与预防进展J. 护士进修杂志.2013,28(4):305-307.,三、术中压疮的特点及影响因素,8. 术中施加压力： 压力是造成压疮最主要的力，其中垂直压力是术中压疮最主要的因素。手术床垫过硬体位架安置不当使用约束带过紧等情况，都会使患者承受的压力过大，局部皮肤缺血缺氧而发生压疮 另外，需长时间保持固定姿势者，身体某一部分的皮肤持续承受体重的压迫也可引起压疮93kPa的压力持续2h就可能引起不可逆的细胞变化17如果术后立即观察到I期压疮迅速发展为更严重的压疮，这说明压疮不仅与压力损伤有关，还与压力解除后的组织再灌注损伤有关。也有实验研究证实，较小压力的持续压迫危害更大，当外部压力超过32mmHg，局部血流阻断，易造成皮下组织缺血坏死，肌肉比皮肤更敏感18。手术时操作振动过大对受压部位有明显的摩擦力，如果皮肤在固定的粗糙面( 例如: 床单约束带定位器体位垫面罩等) 上移动时可产生摩擦力，少量出汗造成的摩擦力大于干燥皮肤的摩擦力，大量出汗则可降低摩擦力。Schultz A.Predicting and preventing pressure ulcers in surgical patientsJ. AORN J. 2005 ,81(5):986-1006Karadag M, Gmskaya N. Incidence of pressure ulcers due to surgery J.J Clin Nurs.2006,15(4):413-421.魏革,胡玲, 祝发梅.手术患者压疮风险因素评估表的设计与应用 J. 中华护理杂志.2011,46(6):578-580.孙玉梅, 张雪.手术压疮的护理研究与预防进展J. 护士进修杂志.2013,28(4):305-307.李霞,华靖, 郭延平.术中压疮危险因素评估表在神经外科手术患者中的应用 J. 浙江临床医学.2012,14(9):1160-1162.,三、术中压疮的特点及影响因素,9. 手术时间： 心脏血管、肝脏、脊柱手术、神经外科开颅及危急重症手术，由于体位原因及手术时间等因素，往往容易导致术中压疮的发生。有研究表明，手术时间大于2.5h是压疮的危险指数，如果手术时间超过4h，即使患者体质最佳也有组织损伤的风险，每延长30min会使压疮危险性增加约33%19。说明手术时间越长，局部受压组织处于低灌注或缺血状态的时间越长，患者发生压疮的机会就越大。Mildred G K, Joyce K K, David W S,et al. Factors that contribute to pressure sores in surgical patientsJ. Research in Nursing & Health, 1990,13,293-301.Munro CA. The development of a pressure ulcer risk-assessment scale for perioperative patients J. AORN J. 2010 ,92(3):272-287. Schoonhoven L,Defloor T,van der Tweel I,et al. Risk indicators for pressure ulcers during surgeryJ Appl Nurs Res 2002 ,15(3):163-173. Giampiera B,Llaria M, Rosanna Q,etc. A longitudinal study of the incidence of pressure sores and the associated risks and strategies adopted in Italian operating theatres J.Clinical Feature.2012,22(2):50-55. 刘曼，王爱敏，韩晶.两种评估表对脊柱后路手术患者压疮预测效果的比较研究J.中国护理管理.2011,11(8)：40-42.,三、术中压疮的特点及影响因素,10. 术中出血量： Sanada 等人进行了 24 例患者研究以确定手术中血流量和压力性溃疡的产生的相互关系。 他们发现血流量减少时组织损伤程度显著的增加， 尤其是手术第一小时内皮肤血流量较术前减少 50%者都会发生压疮20。组织损伤继发于细胞组织的需求不足(例如,需要的氧气和营养)已报道在众多手术室质量保证研究中，如患者血管受损、血管外科手术、手术台上仰卧位、用皮肤风险评估工具降低压疮的风险、 50 岁、被确诊高血压,糖尿病或充血性肺疾病、或从其他医疗机构转来都具有相同的风险度。 Stottss 21发表的 117 例外科手术患者压疮发生的最初研究，发现在外科手术褥疮的病人中有下列共同的危险因素： 如心血管手术，神经外科手术，淋巴细胞计数为 19 % (正常范围是 19%至 40 % ) ，并估计平均失血量为 313 至 892 ml。.Kemp22描述性研究证明低血清白蛋白及手术期间多次出现低血压者会导致褥疮的发生。Stordeur S, Laurent S, DHoore W. The importance of repeated risk assessment for pressure sores in cardiovascular surgery Risk Indicators for Pressure Ulcers During Surgery J. J Cardiovasc Surg. 1998 ,39(3):343-349. Scott EM, Buckland R. Pressure ulcer risk factors in patients undergoing surgery J. Nurs Standard.2005,20(7):74-81. Schultz A. Predicting and preventing pressure ulcers in surgical patients J. AORN J. 2005 ,81(5):986-1006.Pancorbo-Hidalgo PL, Garcia-Fernandez FP, Lopez-Medina IM, et al. Risk assessment scales for pressure ulcer prevention- a systematic reviewJ. J Adv Nurs.2006,54(1):94-110.,三、术中压疮的特点及影响因素,三、术中压疮的特点及影响因素,11. 其他影响因素： 麻醉期间血管活性药物使用；手术室护士对压疮高危人群的筛查能力（体现在手术室护士对压疮认知度）；防护用具的质量：手术床记忆或塑性海绵垫、啫喱点、泡沫压疮贴、促进局部血循环压疮贴等；术中血氧饱和度；术中升降体温等等。,四、压疮的评估与防护,（一）术中压疮评估：,应用有效的压疮危险因素评估量表(risk assessment scale，RAS)对患者的状况进行客观评估是压疮预防最关键性的一步21。压疮危险因素评估量表的评估条目应包括被认为是压疮发生的最关键最主要的危险因素，并且量表应具备容易和准确地预测发生压疮危险性的能力22。最常用的压疮危险因素评估量表有Norton量表、Waterlow量表、Braden量表Braden修订量表。但上述几种量表对手术患者预测压疮的风险效果并不理想。吴勤等8设计的急性压疮危险因素评估量表（11项）；魏革等23设计的手术患者压疮风险因素评估表（7项）；徐德群24根据Noton压疮风险评估表自行设计手术患者压疮预报评估表（6项）。,四、压疮的评估与防护,1. 手术过程中动态评估术中压疮的真实情况：,（1） 更精确：分术前、术中、术后三个时段评估,（2）更简洁：简化评估项目和评估内容,（3） 更易于操作：护士明确填表要求，可操作性更强,四、压疮的评估与防护,2.术前评估的内容与意义：,四、压疮的评估与防护,3.术中评估的内容与意义：,四、压疮的评估与防护,4.术后评估的内容与意义：,四、压疮的评估与防护,术前已有皮肤破损,手术时间3小时,术后发现皮肤异常,5. 填写表格的四个标准：,符合任一项即要求填写,患者入