非ST段抬高型急性冠脉综合征的心电图诊断线索

非ST段抬高型急性冠脉综合征的心电图诊断线索,背景,非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE-ACS）是由于不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂和（或）激发血栓形成所致的急性心肌缺血综合征。大量冠状动脉造影结果分析发现，NSTEMI患者中多支冠状动脉病变、左主干病变或类似于左主干病变导致者不在少数，而NST-ACS患者发病早期血清心肌坏死可不发生改变或在出现症状较长时间（12小时）之后升高。,NSTE-ACS的心电图改变,ST段压低T波异常U波改变,伪性改善正常心电图,一、ST段压低,12导联出现ST段下移是典型NSTE-ACS的强烈指征当6个或更多导联出现ST段下移1mv以上时,心肌梗死诊断率可达96.5%当压低发生在v2-v3导联时，提示左冠状动脉病变的灵敏度70%，特异度96%，特别是伴有v1-v2导联T波高尖的病例。广泛的ST段压低，最低点位于v4-v6导联时常提示左前降支次全闭塞导致的侧壁心肌梗死，同时有T波高尖时特异度增强。,T,A.下壁导联II、III、aVF、V2-V6导联广泛ST段压低，T波直立，aVR导联ST段抬高0.1mv。B.右冠正常。C.左前降支严重狭窄D.V1、V2导联Q波，V2-V6，I、aVL导联T波倒置,图1,一、ST段压低,I、aVL导联ST-T变化可能是下壁急性冠脉综合征的早期表现。急性下壁心肌梗死特别是右冠状动脉闭塞所致者，早期的心电图改变可能不是II、III、aVF导联ST段抬高，而是其对应性改变I、aVL导联ST段压低、T波倒置或双向，有时改变十分轻微。,II、III、aVF导联ST段轻微抬高，但难以确定其病理性，V3-V5导联ST段水平延长，ST-T交接角变锐也难以肯定急性心梗诊断，唯一提示线索为I、aVL导联对应性改变ST段呈下垂型压低。,图2,41岁女性上腹部不适：,一、ST段压低,V2-V3导联ST段压低可能为左回旋支急性闭塞引起的改变胸前导联ST段压低，如以V2、V3导联压低最为明显，可能是后壁导联V7-V9导联ST段抬高的镜像改变，提示左回旋支闭塞（敏感性70%，特异性96%），病变进一步进展，可能出现V2-V3导联R波增高增宽，T波高耸,V1-V5导联ST段压低，在V2-V3特别明显，加测V7-V9导联显示ST段抬高，冠状动脉造影显示左回旋支中段95%狭窄。,图3,男性，50岁，急性胸痛：,一、ST段压低,I、II、V4-V6导联ST段均明显压低，伴aVR导联ST段抬高，高度提示左主干病变或三支病变目前发现aVR导联ST段抬高预示患者死亡率、三支病变或左主干病变发生率增加（可达66%以上）。合并V1导联ST段抬高，高度提示左主干病变。,A.无症状时心电图正常。B.胸痛发作时广泛导联ST段压低伴倒置T波，aVR和V1导联ST段抬高，aVR导联抬高0.2mvV1* V4导联ST段压低最显著是左主干病变的特征性心电图改变。,图4,*,二、T波异常,胸痛发作时胸前导联新出现的低平或倒置T波是NSTE-ACS的经典心电图之一T波改变可持续数小时至数周，再次发作心绞痛时T波倒置可加深或发生伪性改变，故在胸痛消失后24小时，仍应密切观察心电图T波的倒置程度及出现的导联对判断预后有很大价值，T波倒置0.2mv提示病情中危。对于胸痛症状明显并伴有动态T波倒置改变患者还需考虑其他疾病，如过度通气综合征、肺栓塞、脑卒中、电解质紊乱等。深倒T波也可见于中枢系统疾病和用三环类抗抑郁药或吩噻嗪类药物治疗患者。V1-V3导联T波倒置可见于某些正常人群，特别是交感神经兴奋性增高的中青年女性。V1导联T波直立可能是心肌缺血或损伤的心电图表现,V1-V3导联T波浅倒，V4-V6导联T波低平，冠状动脉造影显示左前降支近端明显狭窄,图5,男性，55岁，NSTE-ACS患者,三、U波改变,U波改变可能是NSTE-ACS唯一的心电图异常表现。左前降支痉挛时易发生U波倒置冠脉供血不足者U波倒置呈正负型，即U波终末倒置。高血压病也可表现为U波倒置，但其U波倒置时相不同，呈负正型。,A.胸部隐痛时心电图基本正常。B.胸痛明显时胸前导联T波振幅降低，出现明显正负型U波倒置，冠状动脉造影显示左前降支近端狭窄，行PCI治疗。,图6,男性，48岁，不典型胸痛患者,四、伪性改善,ACS异常心电图有时呈现暂时改变貌似正常化，即在初始心肌急性损伤期的ST-T异常，演变到充分发展期之前心电图正好恢复到正常状态。这一时期极为短暂，一般仅为数小时。因此对急性胸痛疑为ACS者首次心电图检查正常，或在出现ST-T改变之后心电图恢复正常者，均应进行一系列心电监护（时间不少于8小时）。,A.闭塞期间V1-V4导联典型ST段抬高。B.ST段恢复伴倒置T波，提示心肌缺血再灌注。C.再闭塞表现为T波假性正常化（V2导联操作性错误）。D.缺血消失，倒置T波再现明显。,图7,左前降支急性闭塞患者,五、正常心电图,在NSTE-ACS患者大型随机试验中，正常心电图患者比例占15%-20%。但应指出除了所谓伪正常化，心绞痛发作期间描记心电图正常是非常罕见的。即使心电图正常也不能排除ACS可能，因为1%-6%的此类患者最终被证明是NSTEMI。对于胸痛伴心电图正常者，增加记录导联数可以提高对ACS诊断率，如果初始心电图不能明确诊断，但患者症状持续存在且高度怀疑ACS时，应每隔15-30分钟复查一次心电图