内分泌常见疾病及常用试验.ppt

内分泌常见疾病及常用检查 下丘脑 垂体 肾上腺皮质HPA轴的功能检查 一 尿17 羟皮质类固醇 17 OHCS 及尿17 酮类固醇 17 KS 测定 17 OHCS 皮质醇代谢产物 25 40 17 KS 雄性激素代谢产物 女性 肾上腺男性 2 3肾上腺1 3睾丸 二 血浆总皮质醇PTF生理曲线 皮质醇由肾上腺分泌 受促肾上腺皮质激素 ACTH 的调控 具有昼夜节律变化 高峰时间在6 8am 最低值在午夜11 2am尿游离皮质醇UFF 在皮质醇增多症时 皮质醇的增加超过皮质类固醇结合球蛋白 CBG 的结合能力 使大量游离皮质醇通过肾小球滤出 导致尿游离皮质醇明显增多 血浆ACTH ACTH分泌有昼夜节律变化 清晨最高 午夜最低 ACTH受促上腺皮质激素释放激素 CRH 调控 皮质醇在下丘脑和垂体水平反馈抑制ACTH分泌 三 地塞米松抑制试验 原理 诊断各种原因的皮质醇增多症午夜1mg地塞米松抑制试验方法 试验当日8am测血皮质醇作为对照 12pm服地塞米松1mg 服药前抽血测0AM血皮质醇 次晨8am再测血皮质醇作为抑制值 临床意义 主要用于鉴别正常人与皮质醇增多症 正常人或单纯性肥胖抑制后血皮质醇比对照值下降50 以上 皮质醇增多症抑制率 50 三 地塞米松抑制试验 大 小剂量地塞米松抑制试验方法 试验前2日各收集24小时尿测游离皮质醇并于试验日 第三日 晨测血皮质醇作对照 试验日从8am起服地塞米松0 75mg q8h 连服2日 第五日地塞米松剂量加大为2mg q6h 连服2日 试验日留24小时尿游离皮质醇并于第五 七日晨8am抽血测血皮质醇作抑制值 临床意义 1 小剂量地塞米松抑制试验 鉴别皮质醇增多症与正常人或单纯肥胖病人 皮质醇增多症不论是由垂体瘤 肾上腺瘤或癌还是由异位肿瘤所致 服用地塞米松第2日不被抑制或抑制不到基线值的50 以下 而正常人或单纯肥胖病人可被抑制到基线值的50 以下 2 大剂量地塞米松抑制试验 主要用于鉴别皮质醇增多症的病因 结果判断 无论以血皮质醇或尿游离皮质醇作为判断指标 若抑制值 50 提示可被抑制 病因方面考虑柯兴病 50 提示不被抑制 考虑肾上腺腺瘤或癌或肾上腺结节样增生 胰岛素低血糖兴奋试验 方法 空腹状态 剂量范围胰岛素0 05 0 15U Kg 用生理盐水稀释后静推 分别在0 30 60 90和120分钟抽血查血糖 GH ACTH和皮质醇 临床意义 胰岛素可以使血糖水平下降 导致低血糖 低血糖可以通过兴奋生长激素释放激素和抑制生长抑素使生长激素 GH 分泌增加 同时可刺激促肾上腺皮质激素的分泌 使皮质醇水平增高 用于怀疑腺垂体功能低下 特别是储备功能不足的病人 正常人ACTH升高2 3倍 皮质醇升高190nmol L以上 峰值 500nmol L提示储备功能正常 垂体前叶功能衰竭 无升高反应 原发性醛固酮增多症的功能检查 一 24小时尿钠钾及血 尿醛固酮测定 目的 用于证实是否为醛固酮增多症 二 醛固酮卧立位试验目的 鉴别原发性醛固酮增多症的病因 是肿瘤或特发性醛固酮增多症 正常人 8am卧床至12N 血醛固酮水平随ACTH分泌节律下降 立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升 超过基础值的33 50 腺瘤患者 基础血浆醛固酮明显升高 取立位后无明显升高反而下降 增生患者 基础血浆醛固酮轻度升高 立位明显升高 方法 第一天 卧位醛固酮测定试验1 试验前一天晚10pm至次日中午12N病人需要绝对卧床休息 2 8am抽血测血醛固酮 基础 3 抽血后病人需绝对卧床休息4小时至中午12N 4 12N抽血测血醛固酮 对照 第二天 立位醛固酮测定试验1 试验前一天晚10pm至次日上午8am需绝对卧床休息 2 8am抽血测血醛固酮 基础 3 抽血后病人需起床站立或行走4小时至中午12N 4 12N抽血测血醛固酮 对照 三 肾素 醛固酮卧立位试验目的 鉴别醛固酮增多症是原发性还是继发性原发性醛固酮增多症 原醛症 的诊断和病因分析 卧位测定值用于确定有无原醛症 原醛症的特征为低肾素高醛固酮 站位测定值主要用于原醛症的病因诊断 由醛固酮瘤所致 站位后醛固酮浓度不升高或有所下降 由特发性醛固酮增多症 双侧肾上腺增生 所致 站位后醛固酮浓度升高 30 继发性醛固酮增多症 特点是高肾素高醛固酮 方法 1 前一天晚上10pm至试验结束禁食禁水 当天5 00am病人起床洗漱 排空膀胱等 2 5 30Am平躺 病人需绝对卧床休息2小时 3 7 30抽血测肾素 血管紧张素 和醛固酮 基础 4 病人需起床站立或行走2小时 5 9 30抽血测肾素 血管紧张素 和醛固酮 激发 四 卡托普利试验目的 正常人卡托普利抑制试验后血醛固酮通常下降大于30 而在原醛症患者中 血醛固酮不受抑制 方法 坐位或站位1小时后口服50mg卡托普利 在服用前及服用后1小时和2小时测定血浆肾素活性 醛固酮 皮质醇 试验期间患者要求始终保持坐位 五 盐水负荷试验 目的 原发性醛固酮增多症的确诊试验试验后血醛固酮大于100pg ml支持原醛症诊断 小于50pg ml不支持原醛症 如介于两者之间 必须结合患者的临床表现 实验室检查及影像学等综合评价方法 患者在进行试验前必须卧床休息1小时 之后4小时内匀速静滴2L0 9 生理盐水 试验在早上8点开始进行 整个过程中需监测血压和心率变化 在输注前及输注后分别采血检测血浆肾素活性 醛固酮 皮质醇及血钾 安体舒通试验 原理 安体舒通能拮抗醛固酮对肾小管的作用 可引起储钾排钠和降低血压的作用 方法 予钠钾平衡饮食 钠160mmol d 钾60mmol d 一周 每日测基础血压 于最后3天每日采血测钠 钾 24小时尿钠 钾 尿pH值 然后仍在上述饮食条件下 每日予安体舒通320 400mg 分3次口服 连续1 2周 每日测血压并于每周最后3天重复上述实验室检查 临床意义 原醛患者血压下降 血钾上升 pH下降 尿钾减少 尿pH变为酸性 如为肾脏疾患引起则安体舒通不起作用 肾上腺髓质功能检查 一 尿儿茶酚胺及其代谢产物尿3 甲氧基 4羟基苦杏仁酸VMA的测定及血儿茶酚胺的测定儿茶酚胺包括肾上腺素 去甲肾上腺素和多巴胺在嗜铬细胞瘤时 儿茶酚胺合成增加 并进入血液循环 测定血中儿茶酚胺浓度可用于嗜铬细胞瘤的诊断VMA是儿茶酚胺的终末代谢产物 嗜铬细胞瘤时儿茶酚胺产生增多 进一步代谢为VMA 入血后经尿排出 二 激发试验 血压不高时 BP21 3 13 3kPa 160 100mmHg 的患者则不宜做此试验 2 胰高糖素试验方法 受试者应空腹10小时以上 并停服所有药物 在冷加压试验后患者血压下降至基础值时 或血压正常者安静平卧状态下 于一侧上臂测血压 另一侧行静脉穿刺并点滴生理盐水以保持静脉通道 待血压稳定后 快速静脉内注射胰高糖素1mg注完后每30秒中测血压一次 连续5分钟 以后每分钟测一次 连续10分钟 临床意义 适用于临床疑诊为嗜铬细胞瘤而患者血压不高时 嗜铬细胞瘤患者在静脉注射胰高糖素后15秒钟左右血压显著升高 与冷加压试验比较 升压反应较冷加压试验最高血压高2 7 2 0kPa 20 15mmHg 三 抑制试验 血压高时 BP 170 110mmHg 立其丁试验目的 适用于疑诊嗜铬细胞瘤而血压持续升高者 方法 1 病人静卧10分钟 建立一条静脉通道 用药 抢救备用以防意外 每分钟测血压一次 连续5分钟 了解其基础值 注意备好升压药物去甲肾上腺素2支 2 在血压稳定后 用立其丁 酚妥拉明 1mg从输液管内注入 注入药物时应历时1分钟 30秒测1次共3分钟 以后每分钟测血压一次共7分钟 无降压 再静脉注入5mg 3 试验同时留取2小时尿测VMA Cr阳性结果为血压较基础血压下降 35 25mmHg 下丘脑 垂体 甲状腺轴的功能检查 促甲状腺激素释放激素TRH兴奋试验注射TRH 测定血清TSH 了解垂体及甲状腺的储备功能 鉴别原发性 继发性或三发性甲状腺功能减退症 基础代谢率测定FT3 FT4 TSH TGAb TMAb TPOAb测定甲状腺吸I131率T3抑制试验鉴别单纯性甲状腺肿和甲亢以及治疗后复查 下丘脑 垂体 性腺轴的功能检查 一 性激素及LH FSH的测定二 GnRH兴奋试验 达必佳试验目的 用于评价下丘脑 垂体 性腺轴功能状态的价值 主要用于区分低促性腺激素性性腺功能减退患者和体质性青春期延迟的患者 试验方法 空腹状态时肌注或皮下注射达必佳100 g 在注射药物前15 0min及注射后15 30 60和90 120min静脉取血 测定血浆FSH和LH水平 结果分析 LH与FSH峰值在女性为基础值的3倍以上 男性为2倍左右 无反应或低反应提示为垂体前叶功能减退 峰值出现于60 90分钟为延迟反应 提示为下丘脑病变 先天性肾上腺皮质增生症CAH者注射后LH反应正常或呈过度反应 三 绒毛膜促性腺激素HCG兴奋试验目的 HCG主要含有LH的活性 能兴奋睾丸间质细胞分泌睾酮 用于判断睾丸对促性腺激素敏感性 试验方法 分别在试验第一 二 三日上午8时肌肉注射HCG2000U 分别在第一天注射前 第一天注射后24 48 72 96H在前臂采血作睾酮测定 每次采血时间都在上午8时 肌注HCG前 生长激素GH分泌功能检查 生长激素 GH 分泌特点 浓度低 昼夜变化大兴奋试验抑制试验 胰岛素低血糖精氨酸左旋多巴 葡萄糖阿托品 略 胰岛素低血糖兴奋试验原理 注射胰岛素以造成低血糖 7ug L 如生长激素缺乏时常 3ug L 介于3 7ug L提示垂体生长激素储备功能不足 二 精氨酸兴奋试验原理 直接刺激垂体分泌GH方法 禁食过夜 晨卧床进行 精氨酸以0 5g Kg体重 用生理盐水稀释到250ml 30min内静点完 分别抽取0 30 60 90 120min血GH测定 临床意义 正常儿童GH峰值 7ug L或比基础值升高3倍 峰值60 120min 生长激素缺乏时常 3ug L介于3 7ug L提示垂体生长激素储备功能不足 左旋多巴 吡啶斯的明兴奋试验原理 左旋多巴是多巴胺的前体物质 在体内转化为多巴胺或正肾上腺素 兴奋下丘脑 垂体 刺激生长激素释放激素 GHRH GH的释放 吡啶斯的明通过抑制胆碱脂酶提高中枢神经乙酰胆碱水平 刺激垂体GH释放 方法 禁食过夜 卧床休息 口服吡啶斯的明2mg Kg体重 左旋多巴0 5g 成人 儿童10mg Kg体重 体重15Kg口服0 125g 15 30Kg口服0 25g 大于30Kg口服0 5g 分别于0 30 60 90 120min抽血查GH 临床意义 正常值 正常儿童服药吡啶斯的明后2 3小时GH水平大于7ug l 服左旋多巴后 血清GH升高大于3ug L 垂体GH缺乏患者血清GH小于3ug L或无反应 可疑垂体侏儒患者 葡萄糖抑制试验 原理 正常情况下高血糖可抑制生长激素 GH 分泌 而GH瘤自主分泌GH 不受高血糖抑制 方法 夜间禁食 早晨口服75克葡萄糖 分别在0 30 60 90 120min取血 测GH 临床意义 正常参考值 在服糖后2小时GH 2 g L 用于GH瘤的诊断和治疗后评价 GH瘤病人服糖后2小时GH 5 g L 但某些GH瘤病人服糖后GH水平可抑制到 5 g L 一些急慢性疾病和应激患者 GH不受抑制 催乳素PRL分泌功能检查 一 TRH兴奋催乳素试验二 甲氧普胺 胃复安 兴奋试验空腹状态 甲氧普胺10mgim 0 30 60 90 120抽血查PRL三 氯丙嗪兴奋试验四 催乳素分泌抑制试验 左旋多巴500mg 鉴别不同病因和了解垂体储备功能和反应能力有一定帮助 催乳素瘤患者兴奋试验时呈睇下水平 抑制试验则不被抑制 抗利尿激素分泌功能检查 禁水加压试验原理 正常人禁水后渗透压升高 血容量下降 刺激抗利尿激素 ADH 的分泌 结果尿量减少 尿渗透压升高 血渗透压保持基本不变 中枢性尿崩症因缺乏ADH和肾性尿崩症对ADH不反应 禁水后仍排出大量低渗尿 血渗透压升高 方法 禁水时间视病情轻重而定 一般在6小时或更长 试验前查体重 血压 血渗透压和尿渗透压 可同时采血测ADH 试验从清晨开始 禁水后每小时查体重 血压 尿渗透压和记尿量 当两次尿渗透压差 30mmol kg H2O 时 表明体内抗利尿激素分泌已达最大量 查血渗透压 可同时查ADH 皮下注射垂体后叶素5单位 再观察2小时 每小时查血 尿渗透压和记尿量 禁水加压试验临床意义 用于鉴别精神性多饮与尿崩症 区别尿崩症为完全性还是部分性 中枢性还是肾性 正常人和精神性多饮病人禁水后 尿量明显减少 血压 体重和血渗透压变化不大 尿渗透压逐渐增加 超过血渗透压 可达 800mmol L以上 注射垂体后叶素后 尿渗透压上升不超过5 精神性多饮病人如果大量饮水时间较长 由于长期ADH被抑制以及肾髓质低渗 尿渗透压不一定能上升 其结果类似部分性尿崩症 当鉴别困难时 可嘱病人先限水2 4周后 再重复上述试验 禁水加压试验临床意义 完全性尿崩症病人禁水后 由于继续大量排尿 血渗透压上升 可大于300mmol kg H2O 而尿渗透压低于血渗透压 注射垂体后叶素后 尿渗透压较注射前增加 50 以上 部分性尿崩症患者禁水后血渗透压一般不超过300mmol kg H2O 尿渗透压可大于血渗透压 注射垂体后叶素后尿渗透压上升 10 或增加值 80mmol kg H2O 肾性尿崩症患者禁水后尿渗透压无明显上升 注射垂体后叶素后尿渗透压仍无明显上升 胰岛素内分泌功能检查 一 口服葡萄糖糖耐量试验 OGTT 原理 在正常人空腹状态下 口服葡萄糖后可刺激胰岛素分泌 使血糖不会过高 在糖耐量减低或糖尿病患者 由于胰岛素分泌缺陷和胰岛素抵抗 服糖后血糖可明显升高 方法 禁食12 14小时 早晨空腹采静脉血2ml 测血糖 口服75克葡萄糖 溶入200 300ml水中 3 5分钟内全部服完 记录开始服糖时间 在服糖后30min 2小时 2小时的血糖值是诊断糖耐量异常或糖尿病的重要指标 采静脉血2ml 测血糖 必要时可采服糖后第1 2 3 4小时的血 正常参考值 空腹静脉血浆血糖 6 1mmol L服糖2小时静脉血浆血糖 7 8mmol L 临床意义 糖耐量减低的诊断 空腹静脉血浆血糖 7 0mmol L2小时静脉血浆血糖 7 8mmol L 11 1mmol L 糖尿病的诊断 空腹静脉血浆血糖 7 0mmol L2小时静脉血浆血糖 11 1mmol L 妊娠糖尿病的诊断可按WHO的标准 口服75g葡萄糖 诊断界值 空腹 1小时 2小时血糖值分别为5 1mmol L 10 0mmol L 8 5mmol L 92mg dl 180mg dl 103mg dl 任何一项血糖值达到异常界值即可确诊 静脉葡萄糖耐量试验IVGTT原理 第一相通常发生在前10min 峰值出现在4min 第二相在静推葡萄糖后2min开始出现 于10min后变得显著 升高缓慢 并依赖于血糖浓度方法 留取基础血样后 在1 3min内静脉推注50 葡萄糖50ml 在另一手臂分别抽取1 2 4 6 10min血样测胰岛素或者C肽 血糖 临床意义 在早期2型糖尿病患者中胰岛素第一相分泌是缺乏的 第二相仍正常 但到了病程后期第二相分泌也较低平 精氨酸C肽释放试验精氨酸是一种非葡萄糖刺激的 细胞功能试验 方法